Caractéristiques IRM de la Leuco-Encéphalopathie Multifocale Progressive : Revue de 11 cas Havez M, Bocquet J, Mouries A, Tourdias T, Molinier S, Eimer S, Dousset V Service de neuro imagerie diagnostique et thérapeutique CHU Pellegrin, Bordeaux
Introduction La Leuco-Encéphalopathie Multifocale Progressive ou LEMP La LEMP est une infection subaigüe démyélinisante du système nerveux central Elle survient habituellement dans un contexte d immunodépression profonde: - VIH +++ (aujourd hui moins fréquent grâce à l utilisation des traitements antirétroviraux) - Hémopathies - Traitements immunosuppresseurs (en augmentation) Cas particulier du Natalizumab (TYSABRI ) : Entre juillet 2006 et novembre 2009, 28 cas de LEMP ont été décrits chez des patients traités pour une sclérose en plaques (SEP) par Natalizumab, agent immunosuppresseur inhibiteur de la prolifération des médiateurs de l inflammation dans le SNC. Afssaps, Juillet 2008 Lancet Neurol 2010; 9:438-46
Introduction La Leuco-Encéphalopathie Multifocale Progressive ou LEMP Cette pathologie est liée à la réactivation d un papovavirus : virus JC (du nom du premier malade) C est un virus ubiquitaire - touchant 2/3 de la population générale de façon asymptomatique - Sa cellule cible est l oligodendrocyte, produisant la myéline, ce qui entraîne des lésions de démyélinisation Cette infection est de mauvais pronostic car il n existe pas traitement spécifique objectif = restauration de l immunité
Clinique La clinique est aspécifique Un trouble neurologique focal isolé et progressif est habituellement retrouvé avec une bonne corrélation radio-clinique : - Hémi-déficit : sensitif > moteur mb supérieur > mb inférieur - Troubles visuels : amaurose, hémianopsie, - Syndrome cérébelleux - Troubles cognitifs
Imagerie : aspect typique L IRM est très supérieure au TDM pour le diagnostic On retrouve des lésions : de la substance blanche sous corticale (fibres en U) Bilatérales et asymétriques Qui respectent la substance grise et la moelle De topographie : - pariéto-occipitale - frontale - infra-tentorielle En hyposignal T1++ (car démyélinisation) En hypersignal T2 Sans effet de masse +++ Classiquement sans rehaussement après injection de gadolinium T1 T2 FLAIR
Diagnostic EN BIOLOGIE Recherche du virus JC dans le LCR par PCR mais positivité inconstante (Se:80% Sp:95%) EN ANATOMO-PATHOLOGIE Seul diagnostic de certitude +++ - Biopsie cérébrale - Examen post mortem Coloration HES: parenchyme cérébral siège d un infiltrat lymphocytaire contenant aussi des cellules assez volumineuses à noyaux dystrophiques (cellules gliales infectées par le virus)
Formes Atypiques Des cas de LEMP peuvent survenir chez des patients immunocompétents ou faiblement immunodéprimés J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81:247-254 Des formes particulières de LEMP peuvent présenter un rehaussement des lésions après injection de produit de contraste. Celles-ci surviendraient dans un contexte de restauration de l immunité (instauration d un traitement anti rétroviral ou arrêt d un traitement immunosuppresseur) Lancet Neurol 2010: 9:425-37
Objectifs de l étude Etudier : - la fréquence des cas de LEMP dans notre activité - les caractéristiques des lésions de LEMP à l IRM en fonction du statut immunitaire des patients
Méthode Etude rétrospective réalisée au CHU de Bordeaux Les IRM encéphaliques des patients pris en charge pour LEMP entre décembre 2007 et décembre 2009 ont été recensées Les données cliniques, biologiques et thérapeutiques ont ensuite été analysées
Résultats Entre décembre 2007 et décembre 2009 : - 11 cas de LEMP ont été recensés - Patients âgés de 19 à 83 ans (moyenne 45 ans, médiane 42 ans) - Contexte: 8 cas VIH+ 1 cas de SEP traitée par Natalizumab 2 hémopathies chroniques (1 LLC, 1 lymphome B) - Au bilan biologique 5 patients avaient 1 PCR positive pour le virus JC dans le LCR - Dans 4 cas le diagnostic a été confirmé par examen anatomopathologique après biopsie cérébrale Immunohistochimie avec l anticorps anti-sv40 qui réagit avec le papovavirus au niveau des noyaux des cellules infectées
Résultats 12000 IRM encéphaliques 11 cas de LEMP 3 cas FORMES TYPIQUES en T1 et T2, sans rehaussement après injection de gadolinium 8 cas FORMES ATYPIQUES avec rehaussement après injection de gadolinium, dont une atteinte corticale - 4 cas de restauration immunitaire (modification thérapeutique) -2 hémopathies traitées par chimiothérapie - 2 cas de VIH sans modification thérapeutique
5 cadres nosologiques ont été mis en évidence : Cas typiquement décrit dans la littérature (cas n 1) Rehaussement des lésions dans le cadre de restauration immunitaire - déjà décrit - (cas n 2 et 3) Contexte d immunodépression peu profonde, rare, (cas n 4) Rehaussement atypique des lésions sans contexte de restauration de l immunité (cas n 5 et 6) Atteinte corticale (substance grise), rare (cas n 7)
Cas n 1: Patient de 18ans, VIH non suivi, non traité, immunodépression sévère Ataxie cérébelleuse T2 FLAIR T1 Gado CAS TYPIQUE: PAS DE RESTAURATION IMMUNITAIRE PAS DE REHAUSSEMENT DES LESIONS
Cas n 2: Patient de 45ans, VIH non traité, immunodépression sévère Baisse d acuité visuelle, vertiges Juillet 2009 Octobre 2009 T2 FLAIR Traitement antirétroviral T1 Gado RESTAURATION DE L IMMUNITE = REHAUSSEMENT DES LESIONS
Cas n 3: Patiente de 37ans, SEP traitée par Natalizumab Aphasie T2 FLAIR Arrêt du traitement T1 Gado RESTAURATION DE L IMMUNITE = REHAUSSEMENT DES LESIONS
Cas n 4: patient de 51ans, VIH traité avec bonne réponse immuno-virologique depuis 3 ans. CD4>300/mm3 et charge virale indétectable. Troubles mnésiques, aphasie et désorientation temporo spatiale T2 FLAIR T1 Gado CAS ATYPIQUE: IMMUNODEPRESSION PEU PROFONDE
Cas n 5: Patiente de 82 ans, leucémie lymphoïde chronique, syndrome cérébelleux LEMP confirmée par histologie après biopsie stéréotaxique T2 FLAIR T1 Gado CAS ATYPIQUE: IMMUNODEPRESSION ET REHAUSSEMENT DES LESIONS
Cas n 6: Patiente de 62 ans suivie pour hémopathie lymphoïde B, syndrome frontal LEMP confirmée par histologie après biopsie stéréotaxique T2 FLAIR T1 Gado CAS ATYPIQUE: ATTEINTE CORTICALE IMMUNODEPRESSION ET REHAUSSEMENT DES LESIONS
Discussion Le rehaussement des lésions à l IRM serait en rapport avec la reprise d une réaction inflammatoire locale à l origine d une rupture de la barrière hémato encéphalique expliquée par une restauration de l immunité On observe cependant dans de rares cas un rehaussement des lésions en l absence de restauration de l immunité Ces formes sont de meilleur pronostic
Discussion (2) Les formes de LEMP décrites chez des patients hors contexte d immunodépression profonde pourraient être liées à un déficit transitoire ou incomplet du système immunitaire cellulaire passé inaperçu Le rôle des lymphocytes T CD4 et CD8 dans la réaction immunitaire contre le virus JC apparaît crucial
Discussion (3) Des cas atypiques, avec des lésions exerçant un effet de masse ont été décrits dans la littérature et sont associés à un pronostic plus péjoratif Dans de rares cas on observe également une atteinte de la substance grise. Celle-ci est liée à une extension des lésions de la substance blanche mais peut être en rapport avec une atteinte directe des cellules pyramidales du cortex par le virus JC
Conclusion Les formes atypiques de LEMP sont plus fréquentes que ce qui était attendu Un aspect inhabituel à l imagerie ne permet donc pas d exclure le diagnostic de LEMP dont il est important de bien connaître les différentes formes cliniques et en imagerie
Références «Leucoencéphalopathie multifocale progressive» Stankoff.B, Tourbah.A, Taoufik.Y, Gasnault.J, EMC Neurologie 2010; 17-066-A- 68 «Progressive multifocal leucoencephalopathy and other disorders caused by JC virus: clinical features and pathogenesis» Tan.C, Koralnik.I, Lancet Neurol 2010; 9:425-37 «Leucoencéphalopathie multifocale progressive: aspects radiologiques» Zaidan M, De Broucker, Rev Neurol FMC 2009 «Natalizumab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy in patients with multiple sclerosis: lessons from 28 cases» Clifford D, DeLuca A, Simpson D, Arendt G, Giovannoni G, Nath A, Lancet Neurol 2010; 9:438-46 «Progressive multifocal leukoencephalopathy in individuals with minimal or occult immunosuppression» Gheuens S, Pierone G, Peeters P, Koralnik I, j Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81:247-254