UNIVERSITE SEGALEN BORDEAUX FACULTE DE MEDECINE RANDRIAMIHANGY N. Avisoa (Madagascar) Directeur : Pr Patrick MERCIE
PLAN Introduction Observation Discussion Conclusion 3
INTRODUCTION DEFINITION (Liliane Schnitzler 1972) Gammapathie monoclonale à IgM Urticaire Fièvre récurrente Syndrome inflammatoire Douleurs osseuses Arthralgies Adénopathies Hépatosplénomégalie 4
INTERET INTRODUCTION Rare (une centaine de cas depuis 1972) Méconnu (retard au diagnostic) Pronostic fonctionnel et vital (évolution maligne) Traitement efficace actuel OBJECTIF Rapporter un cas et décrire ses particularités 5
OBSERVATION Homme 84 ans, Avril 2010 Urticaire chronique : suite de prise en charge Antécédents Rhumatisme articulaire aigu Ulcère gastrique Broncho-pneumopathie obstructive Fibrillation auriculaire Hyperéosinophilie chronique découverte à 43 ans 7
Histoire de la maladie Début à 50 ans Urticaire chronique Lésions de 3-4 cm de diamètre, fixes, disséminées Respectant face, paumes des mains et plantes des pieds Prédominant sur tronc et racines des membres Non prurigineuse Evoluant par poussées 8
Histoire de la maladie Fébricule à 38 C Douleur de la face antérieure des jambes Radiographies : épaississement corticales des diaphyses fémorales et tibiales Scintigraphie os : hyperactivité diffuse 2 tibias Amélioration par INDOMÉTACINE Disparition des douleurs en quelques jours Utilisation prolongée de ce médicament Dermocorticoïdes sans efficacité 9
Histoire de la maladie A l âge de 57 ans Pic monoclonal IgM kappa à 1g/L Myélogramme normal A l âge de 59 ans Adénopathies inguinales et axillaires bilatérales (2 cm) A l âge de 60 ans : diagnostic de syndrome de Schnitzler 10
Examen clinique Asthénie Douleur osseuse Urticaire Hépatomégalie 11
Examens complémentaires Leucocytes 14 900/mm3 Hyperéosinophilie = 800/mm3 Myélogramme normal Pic monoclonal IgM = 12g/L Interleukine-1 sérique < 5ng/L Insuffisance rénale sévère, Cl créatinine = 20 ml/min BGSA, biopsie rectale = négatives 12
Scanner TAP Nombreuses adénomégalies médiastinales et intraabdominales (2 cm) Hépatomégalie, dysmorphie hépatique Splénomégalie 13
Coupes TDM montrant la dysmorphie hépatique et l hépatomégalie Radiographie montrant une réaction périostée de la partie distale du fémur et de la partie proximale du tibia 14
Traitement et évolution Indométacine interrompue Prednisone 60 mg/j Réponse clinique partielle Amélioration fonction rénale (Cl 32 ml/mn) ANAKINRA 100 mg/j Disparition de l urticaire en quelques heures Disparition des douleurs osseuses < 48 h Diminution progressive des corticoïdes 14e mois de traitement : asymptomatique sous anakinra seul 15
VS CRP Leucocytes Pic IgM Traitement avril 2010 72 90 14,9 12,9 Prednisone Anakinra-prednisone juin 2010 42 20 11,8 10,9 Anakinra-prednisone juillet 2010 ADD 29.6 ADD 10,9 Anakinra-prednisone août 2010 46 38 11,9 12,5 Anakinra-prednisone septembre 2010 ADD 29 13,8 12,4 Anakinra-prednisone octobre 2010 ADD ADD 12,4 ADD Anakinra-prednisone novembre 2010 ADD 37 10 14,5 Anakinra avril 2011 ADD 43 10,4 ADD Anakinra juin 2011 59 33 11.2 15.7 Anakinra août 2011 68 37 12,7 14.8 Anakinra 16
Epidémiologie Notre patient Littérature Age de début des symptômes 50 51 en moyenne Age de diagnostic 60 60 Retard au diagnostic 10 >5 ans 18
DISCUSSIONS Signes cliniques Notre patient Littérature Urticaire + 100% Fièvre + 92% Arthralgie + 75% Douleur osseuse + 70% Adénopathies + 50% Hépatomégalie + 30-80% Splénomégalie + 30-80% Prurit - 30-45%, tardif Facteurs d exacerbation Non -Froid -Chaleur -Consommation d alcool -Effort physique -Stress 19
Signes paracliniques Notre patient Littérature Gammapathie monoclonale à IgM + 90% IgM kappa. IgG/IgA exceptionnellement Hyperleucocytose + 90% Anémie inflammatoire + 10-50% Thrombocytose + 10-50% Hépatomégalie + 30% Splénomégalie + 30% Histologie Dépôts d IgM monoclonale (peau) 1) Infiltrat inflammatoire non spécifique péri-vasculaire 2) Vasculite leucocytoclasique Urticaire neutrophilique / vasculite leucocytoclasique - 30% Os - Épaississement des corticales des diaphyses fémorales et tibiales - Scintigraphie osseuse : hyperactivité diffuse, globale et homogène des deux tibias Idem 20
Critères diagnostiques du syndrome de Schnitzler Critères de diagnostic Notre patient Littérature Urticaire + + Gammapathie monoclonale à + + IgM - Fièvre - Arthralgie ou arthrite - Douleur osseuse - Adénopathies palpables - Hépatomégalie ou splénomégalie - Accélération VS - Hyperleucocytose - Anomalies osseuses à l imagerie + + + + + + + + + Au moins 2 des critères 21
Evolution selon la littérature Evolution Notre patient Littérature Waldenström - à 10-20 ans, 15% des cas Lymphome B - + Amylose - + Récurrence des symptômes Pas de rémission spontanée Etat pré-cancéreux 22
Manifestations rares Notre patient Hyperéosinophilie (?) Littérature -Angioedème face -Oedème des muqueuses -Dyspnée et/ou dysphonie -Pseudoxanthum elasticum, -Neuropathie périphérique à anticorps anti-mag -Déficit en C4 -Hyperplasie nodulaire régénérative du foie -Thrombophilie avec anticorps anti-phospholipides et hyperhomocysteinemie -Surdité 23
Interleukine-1 Physiopathologie Rôle important de l IL-1 : bonne réponse à l anakinra Dosage de l IL-1 normal : IL-1 élevée au niveau des foyers actifs de la maladie sans élévation dans le sang circulant? Techniques de dosage de l IL-1 non adaptées? 24
Physiopathologie Ig monoclonale à IgM Conséquence d une activation cytokinique? Directement impliquée dans la pathogénie par une activité biologique particulière Activité agoniste sur un récepteur de l IL-1? Par fixation à l IL-1 diminuant ainsi la clairance de cette dernière sans modifier son activité biologique? En inhibant l apparition naturelle d antagoniste de l IL-1? 25
CONCLUSION Syndrome de Schnitzler : par excellence une pathologie de médecine interne A évoquer devant urticaire chronique rebelle aux traitements habituels + IgM Evolution possible vers une hémopathie maligne Traitement efficace : anakinra (anti-il-1) Notre patient : tableau typique, efficacité et de l anakinra 26