BILAN ETIOLOGIQUE D UNE HYPERTHYROIDIE Apports et limites de l écho-doppler thyroïdien face à une TSH basse Comment aller plus loin en imagerie? Marie BIENVENU-PERRARD Centre de Pathologie et d Imagerie 14 avenue René Coty 75014 Paris Service de médecine nucléaire Hôpital Cochin
TSH basse? TSH basse (<0,1mU/l) T4 et/ou T3 élevée + Signes cliniques d hyperthyroïdie (amaigrissement, tachycardie, nervosité, thermophobie ) TSH basse (0,1-0,8 mu/l) T4 et/ou T3 normale + Peu de signe clinique d hyperthyroïdie Hyperthyroïdie CLINIQUE Hyperthyroïdie INFRACLINIQUE (frustre, asymptomatique)
L hyperthyroïdie est une indication particulière de l échographie thyroïdienne (ne fait pas partie des indications recommandées par la SFE). Qu attend le clinicien de l écho-doppler thyroïdien? Signes de thyroïdite auto-immune Nodule(s)? Thyroïde «normale» Signes de thyroïdite subaigüe
Quels renseignements cliniques et biologiques sont utiles à l échographiste? Douleur cervicale Goitre Exophtalmie Palpation d un ou plusieurs nodules Contexte de surcharge iodée, traitement (Cordarone ) Post-partum Grossesse Taux de TSH Syndrome inflammatoire biologique Contexte d auto-immunité (quel anticorps?)
TSH basse+ goitre-exophtalmie Place de l écho-doppler pour le diagnostic Hyperthyroïdie CLINIQUE Goitre associé à des signes échographiques de thyroïdite autoimmune (Maladie de Basedow): - plages hypoéchogènes mal systématisées - hypoéchogénicité globale (perte du gradient musculo-parenchymateux) hypo normal - ganglions secteur VI
TSH basse+ goitre-exophtalmie Place de l écho-doppler pour le diagnostic Hypervascularisation+++ hypervascularisation normal Diagnostic: évaluer la vasularisation du parenchyme thyroïdien: forme inflammatoire mesure de la vitesse systolique (élevée si >60 cm/s) Recherche de nodule associé Bilan préopératoire: risque saignement
TSH basse+ goitre-exophtalmie Comment aller plus loin? Dosage des TRAK (Ac anti-récepteur de la TSH) TRAK positifs + signes écho de thyroïdite AI maladie de Basedow Place de la scintigraphie thyroïdienne Iode 123 Pas nécessaire mais confirme le diagnostic: goitre, fixation très élevée (15 à 50%), inadaptée au taux de TSH Possibilité d un traitement radical par Iode 131 (rechutes, mauvaise tolérance ATS) Fixation à 1h45=47%
TSH basse+ goitre-exophtalmie Comment aller plus loin? Place de la scintigraphie thyroïdienne Iode 123 Hyperfixation >30% diffuse et homogène en présence d une TSH freinée traduisant la présence d Ac stimulant le récepteur de la TSH Syndrome de Marine-Lenhardt: association maladie de Basedow et nodule chaud
Maladie de Basedow Place de l écho-doppler pour la surveillance TSH=0,009 Echo initiale: multiples nodules thyroïdiens Ac anti-récepteurs TSH=2,5UI/l (faiblement positifs N<1,5UI/l), Ac antitpo et anti Tg négatifs Dg: maladie de Basedow, mise en route d un traitement par ATS Contrôle à 2 mois (caractérisation des nodules décrits initialement, inflammation?)
Maladie de Basedow Place de l écho-doppler pour la surveillance Volumétrie++ pour calcul de dose avant irathérapie Surveillance après irathérapie: volume, vascularisation
Hashitoxicose et formes mixtes Basedow-Hashimoto Hyperthyroïdie TRANSITOIRE Echo-doppler : signes de thyroïdite hypoéchogénicité, parenchyme hétérogène +/- contours bosselés hypervasularisation mais vitesses systoliques <60 cm/s ganglions réactionnels du secteur VI Biologie: TRAK négatifs Ac anti TPO-anti Tg positifs
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Place de l écho-doppler Hyperthyroïdie CLINIQUE ou INFRACLINIQUE Confirmer le(s) nodule(s) Le(s) caractériser: classification TIRADS Aspect échographique évocateur d un nodule «chaud»? - nodule solide ou mixte - hypoéchogène - vascularisation mixte+++ - (vitesses circulatoires intranodulaires élevées)
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Comment aller plus loin? Scintigraphie thyroïdienne quantifiée Iode 123 confirme l autonomie focale Nodule hypercontrasté = autonome (= «chaud») avec extinction du reste du parenchyme thyroïdien= adénome toxique TSH<0,1 mu/l, fixation >6%
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Comment aller plus loin? Scintigraphie thyroïdienne Iode 123 confirme l autonomie multifocale Autonomie multifocale TSH<0,1 mu/l, stade toxique fixation >6% Autonomie diffuse et focale 0,1 <TSH<0,8 mu/l fixation>20xtsh (mu/l) + 2
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Nodule autonome Nodule mixte Discrètement hypoéchogène Vascularisation mixte intense TIRADS 4A
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Nodule autonome Nodule solide Très discrètement hypoéchogène Vascularisation périphérique TIRADS 3 ou 4A
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Nodule autonome
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Nodule autonome
TSH basse+ nodule(s) thyroïdien(s) Autonomie Diagnostic scintigraphique (Iode 123) Intérêts du diagnostic de nodule autonome: NE PAS REALISER de CYTOPONCTION (inutile et résultat cytologique souvent difficile à interpréter) Traitement par Iode 131 (diminution volumétrique du nodule et normalisation de la TSH) +/- sous Cynomel si TSH>0,1mU/l Ce traitement a pour but d éviter la survenue des complications de l hypersécrétion chronique d hormones thyroïdiennes en particulier l arythmie cardiaque.
TSH basse+ douleur cervicale Place de l écho-doppler Hyperthyroïdie TRANSITOIRE Rechercher des signes échographique de thyroïdite subaigüe (de Quervain) Douleur ++ au passage de la sonde Goître parfois assymétrique Plage hypoéchogène, à contours flous, hypovascularisée Associée à des plages de parenchyme sain Dure en élastographie
TSH basse+ douleur cervicale Place de l écho-doppler thyroïdite subaigüe (de Quervain)
TSH basse+ douleur cervicale Place de l écho-doppler thyroïdite subaigüe (de Quervain)
TSH basse+ douleur cervicale Place de l écho-doppler Abcès thyroïdien (rare)
TSH basse+ douleur cervicale Comment aller plus loin? Syndrome inflammatoire biologique Scintigraphie «blanche»: l inflammation thyroïdienne provoque un relarguage de stocks hormonaux intrathyroïdiens (cytolyse), TSH freinée par rétrocontrôle négatif. Il n existe plus de stimulation thyroïdienne par la TSH et donc plus d expression du NIS. Cytoponction (pas en première intention mais confirme le diagnostic)
TSH basse+ surcharge iodée Place de l écho-doppler Hyperthyroïdie induite par l Amiodarone (Cordarone) (HIA) HIA de type 1: Thyropathie sous-jacente Echodoppler: nodule, GMN, thyroïdite Traitement: antithyroïdiens de synthèse HIA de type 2: Peut survenir plusieurs mois après début ou arrêt du tt Echodoppler: RAS, pas d argument pour une thyropathie sous jacente Traitement: corticothérapie
TSH basse+ surcharge iodée Comment aller plus loin? Hyperthyroïdie induite par l Amiodarone (HIA) HIA de type 1 HIA de type 2: Scintigraphie blanche
TSH basse+ écho-doppler normal Hyperthyroïdie CLINIQUE ou INFRACLINIQUE Echogénicité normale, vascularisation normale, pas de nodule Possible autonomie diffuse Diagnostic scintigraphique: fixation inadaptée au taux de TSH avec Ac négatifs
TSH basse+ post-partum Place de l écho-doppler Thyroïdite subaigüe lymphocytaire du post-partum L atteinte auto-immune est préexistante, exacerbée par la grossesse Hyperthyroïdie survenant dans le trimestre suivant l accouchement Aspect écho de thyroïdite auto-immune Evolue vers l hypothyroïdie
Cas clinique 1 Patiente de 40 ans adressée par son ORL pour échographie + cytoponction d un nodule thyroïdien
Cas clinique 1 Devant cet aspect échographique, quelle est votre attitude: 1- vous réalisez la cytoponction demandée 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois 3- vous recherchez les résultats du bilan thyroïdien (TSH, T3, T4) 4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une lobectomie 5- vous suspectez une thyroïdite subaigüe et recherchez un syndrome inflammatoire biologique
Cas clinique 1 Devant cet aspect échographique, quelle est votre attitude: 1- vous réalisez la cytoponction demandée 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois 3- vous recherchez les résultats du bilan thyroïdien (TSH, T3, T4) 4- vous lui conseillez de revoir rapidement son ORL pour une lobectomie 5- vous suspectez une thyroïdite subaigüe et recherchez un syndrome inflammatoire biologique Bilan biologique: TSH à 0,4 T3 et T4 normales
Cas clinique 1 Devant ces résultats, quelle est votre attitude: 1- vous réalisez la cytoponction demandée 2- vous proposez une scintigraphie au Technétium 3- vous proposez une scintigraphie à l Iode 123 avec fixation 4- vous demandez de compléter le bilan biologique avec un dosage des TRAK 5- vous proposez de réaliser un contrôle échographique dans 12 à 18 mois pour vérifier la stabilité
Cas clinique 1 Devant ces résultats, quelle est votre attitude: 1- vous réalisez la cytoponction demandée 2- vous proposez une scintigraphie au Technétium 3- vous proposez une scintigraphie à l Iode 123 avec fixation 4- vous demandez de compléter le bilan biologique avec un dosage des TRAK 5- vous proposez de réaliser un contrôle échographique dans 12 à 18 mois pour vérifier la stabilité
Cas clinique 1
Cas clinique 2 Jeune patiente de 18 ans adressée pour une scintigraphie dans le cadre du bilan d une hyperthyroïdie
Cas clinique 2 Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude: 1- vous concluez à une autonomie focale droite et proposez une irathérapie 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois 3- vous réalisez un échodoppler thyroïdien 4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe 5- vous conseillez de revoir l endocrinologue pour débuter rapidement un traitement par ATS
Cas clinique 2 Devant cette image scintigraphique, quelle est votre attitude: 1- vous concluez à une autonomie focale droite et proposez une irathérapie 2- vous rassurez la patient et proposez une surveillance à 18 mois 3- vous réalisez un échodoppler thyroïdien 4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe 5- vous conseillez de revoir l endocrinologue pour débuter rapidement un traitement par ATS
Cas clinique 2
Cas clinique 2 Devant ce nodule: 1- vous rassurez la patiente, ce nodule est d aspect bénin 2- vous réalisez une cytoponction échoguidée car il s agit d un nodule classé TIRADS 4B voire TIRADS 5 3- vous évoquez un pseudo-nodule dans un contexte de thyroïdite 4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe 5- vous classez ce nodule 4B mais ne réalisez pas de cytoponction car ce nodule est hypercontrasté
Cas clinique 2 Devant ce nodule: 1- vous rassurez la patiente, ce nodule est d aspect bénin 2- vous réalisez une cytoponction échoguidée car il s agit d un nodule classé TIRADS 4B voire TIRADS 5 3- vous évoquez un pseudo-nodule dans un contexte de thyroïdite 4- vous évoquez une thyroïdite subaigüe 5- vous classez ce nodule 4B mais ne réalisez pas de cytoponction car ce nodule est hypercontrasté Cytoponction: catégorie maligne (papillaire)
En résumé Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH? HYPERTHYROIDIE CLINIQUE (TSH <0,1) TRAK positifs Echodoppler: goitre hypoéchogénicité-hypervascularisation (signes écho de thyroïdite auto-immune) Vit>60cm/s Maladie de Basedow Traitement médical (ATS) Scintigraphie si tt radical par Iode131 envisagé
En résumé Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH? HYPERTHYROIDIE FRUSTRE (0,1<TSH <0,8) diagnostic SCINTIGRAPHIQUE (123 I) Nodule autonome Autonomie multifocale Autonomie diffuse Syndromes d autonomisation Variété de syndrome métabolique Traitement préventif par Iode131
En résumé Que rechercher en fonction des signes cliniques et du taux de TSH? TSH transitoirement basse Douleur cervicale: thyroïdite subaigüe Signes de thyroïdite auto-immune: Hashitoxicose Surcharge iodée Hyperthyroïdie induite par Amiodarone (HIA) ou autre traitement Formes à bascule Persistance des anomalies écho plusieurs mois +/- évolution vers l hypothyroïdie
En résumé Tout nodule thyroïdien même autonome doit être caractérisé Nodule autonome + score TIRADS >4B: CYTOPONCTION Dosage de TSH indispensable pour faire une bonne échographie thyroïdienne
SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE Image fonctionnelle de la thyroïde Très utile dans le diagnostic étiologique d une hyperthyroïdie (pas nécessaire si maladie de Basedow) Iode 123: peu irradiant et permet une quantification de l image (fixation) Plus informative si couplée à l écho-doppler thyroïdien A réaliser à distance d un scanner avec injection CI pendant la grossesse et l allaitement Possibilité de réaliser dans un deuxième temps un traitement par iode radioactif (Iode 131)