LA SURVEILLANCE DU DIABÉTIQUE DE TYPE 2 EN VILLE illustrée par le cas de Mme. E le 30/05/11, Ferdi Kundul DCEM3
DÉFINITION Affection métabolique, caractérisée par une hyperglycémie chronique liée à une déficience Le diabète est défini par: vérifiée à deux reprises Ou syndrome cardinal (polyurie, polydipsie, Ou g de Glc.
pour une surveillance annuelle de son diabète de type 2, de retour de 4 ATCD : - D2 insulinorequérant - mmhg) - dyslipidémie - hémorragie intravitréenne OG en 2008 - hallux G en 2009 Ttt : - cardensiel 1.25 mg/j - loxen LP 50 mg/j - aprovel 300 mg/j - tahor 80 mg/j - ezetrol 10 mg/j - kardegic 75 mg/j - umuline NPH (semi-lente) 14 unités 1-0-1 - glucophage (insulino-sensibilisateur: biguanide) 1000 mg 1-0-1
QUEL EXAMEN CLINIQUE? QUE RECHERCHER? Objectifs de la surveillance: 2) Dépister la survenue de complications dégénératives
1) LE DIABÈTE EST-IL ÉQUILIBRÉ? Observance du Ttt? Mode de vie? autosurveillance glycémique ( cf. indications HAS) Poids: Présence de lipodystrophies HbA1c (objectifs?)
QUEL TAUX D BA1C VISER? Recommandations HAS mars 2008
INDICATIONS DE L Insulinothérapie en cours Insulinothérapie prévue à court ou moyen terme Ttt par insulinosécréteurs
CAS CLINIQUE Une bonne observance du Ttt médicamenteux, malaise Un non respect du régime diabétique (3 collations/j dont 1 la nuit), Aucune activité physique car claudication intermittente périmètre de marche 150 m, Pas de perte de poids, obésité morbide androïde: IMC = 44.8 kg/m² Que les chiffres des contrôles glycémiques faits par Mme E 2x/j ne sont pas bien interprétés,
CAS CLINIQUE Glycémie à jeun: [1g ;; 2.3 g] +1 g à chaque repas. HbA1c : 11.4% (=> matin 16 le soir.)
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER? 1. Rénales dépistage de la néphropathie diabétique (1/an): 1 ère Examen clinique Créat., clearance créat (Cockroft ) Protéinurie à la BU : ± microalb si protéinurie negative ;; ± confirmation par protéinurie des 24h si positive
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER? (2) 2. Ophtalmologiques - dépistage de la RD (1/an): 1 ère Examen ophtalmologique bilatéral et comparatif complet ± angiographie à la fluorescéine en cas
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER (3)? 2. Ophtalmologiques un dépistage tous les 2 ans est suffisant si ces conditions sont réunies (HAS 2010): absence de RD, diabétiques non insulino-traités,
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER? (4) 3. Neurologiques (/3 mois): Examen neurologique complet (y compris pieds et appareils concernés par la neuropathie végétative) (± EMG si doute dg)
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER? (5) 4. Cardiovasculaires: /3mois: Examen CV complet prise de TA debout et couché ( ) /an: ECG de repos (cs cardio nécessaire) Doppler des TSA au moindre doute Doppler des MI selon indication ou scintigraphie myocardique selon indication /an: Bilan lipidique complet (CT, TG, HDLc, LDLc ) Évaluation du tabagisme
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER? (6) 5. Examen des pieds (/3 mois): Examen cutané (kératose, plaies, intertrigo) Examen neurologique (test au monofilament et au diapason, réflexes) Examen vasculaire (température cutanée) Examen morphologique (déformations appuis anormaux) Examen du chaussage
2) QUELLES COMPLICATIONS RECHERCHER? (7) 6. Sites infectieux: Examen cutané complet Examen stomatologique (± panoramique dentaire) Examen uro-génital (dont gynécologique) sur signes Examen respiratoire avec Rx thorax
BILAN DES COMPLICATIONS CHEZ MME. E. : 1. DFG 45 ml/mn : Insuffisance rénale chronique modérée;; protéinurie: 2.03 g/24h 2. FO : rétinopathie diabétique proliférante 3. Test au monofilament: neuropathie sensitive plantaire bilatérale
BILAN DES COMPLICATIONS CHEZ MME. E. (2) : 4. Cs cardio: PA=140/77, ECG et ETT normaux (IM minime post-mediator), absence de neg donc activité physique non CI. AOMI connue: doppler des MI révélant une médiacalcose des axes proximaux. 5. Pied diabétique avec kératose et hypoesthésie. 6.
3) MISE À JOUR DE L ÉDUCATION DU PATIENT Désir de procréation ou de contraception Problèmes psychosociaux Vécu de la maladie
CONCLUSION dépistées en médecine générale (1/an ou 1/3mois) diabète. Sources: www.has-santé.fr www.chups.jussieu.fr dmg.medecine.univ-paris7.fr KB Endocrinologie-nutrition, de P. Fischer-