Tests cutanés en allergie médicamenteuse Dr Anca Mirela CHIRIAC Exploration des Allergies Département de Pneumologie et Addictologie Hôpital Arnaud de Villeneuve CHU de Montpellier
Les tests diagnostiques d allergie peau mastocyte Tests cutanés (TC) sang Y Dosages d'ige sériques spécifiques Histamino-libération basophile Tests d activation des basophiles (CD63) organe cible mastocyte Tests de provocation (TP)
Place des TC dans le bilan d une HS médicamenteuse Demoly P, icon 2013- soumis
Quels TC utiliser pour quelle réaction? Patch tests Prick test/ IDR et/ou Prick test/ IDR* ( lecture immédiate) (lecture retardée) Exanthème maculo-papuleux Urticaire/ Angioedème Dermatite de contact Érythème pigmenté fixe Réactions de photoallergie Purpura Bronchospasme Rhinite Conjonctivite Anaphylaxie/ Choc anaphylactique Vascularite Syndrome SJS/Lyell* (pas d IDR!!!) Brockow K, Allergy 2003 Barbaud A, Ann Dermat 2009
Technique Sur la face antérieure de l avant-bras ou au niveau du dos (peau saine) En absence de traitement pouvant fausser les résultats Après avoir désinfecté/dégraissé la peau à l alcool à 70 Allergènes espacés idéalement de 2-3 cm Prick test Extraits commerciaux et naturels (tests réalistes) Dépôt sur l épiderme Lecture à 15 minutes (voire retardée) Réactions systémiques rares (médicaments, aliments natifs) Exploration de tout type d allergène Lecture retardée possible IDR Extraits commerciaux stériles Dépôt dans le derme (! Pas sc) Lecture à 20 minutes (voire retardée) Non dénués de risque de réactions systémiques Principalement pratiqués dans l exploration des allergies aux venins et aux médicaments
Technique des IDR Portales-Casamar S & Demoly P, e-allergo 2010
Avantages/désavantages 8e Congrès Francophone des d'allergologie tests cutanés: Prick test IDR Demoly P, in Allergy: Principles and Practice 2008
Faux positifs et faux négatifs FP: Dermographisme, concentrations irritantes, saignement local FN: Mauvaise technique, traitements en cours Certaines pathologies de fond: hémodyalisés, patients néoplasiques: réactivité < Demoly P, in Allergy: Principles and Practice 2008
Critères de lecture Prick test IDR Œdème 3 mm ou > moitié du diamètre du témoin positif, avec érythème Diamètre de la papule obtenue à 20 minutes 3 mm du diamètre de la papule d injection A comparer au: - Témoin négatif: diluant - Témoin positif: histamine (10 mg/ml), phosphate de codéïne (9%)
Lecture retardée Même lecture que les patch tests
Problèmes dans la réalisation des TC Plusieurs points d'intérêt: STANDARDISATION - des concentrations (Brockow K, Allergy 2013- sous presse) - des modes de dillution - des techniques d'injection (Barbaud A & ENDA/DAIG group- en cours) - des critères de lecture (Brockow K, Allergy 2003) Quid de la stabilité des solutions préparées?
Variabilité des concentrations -étude sur 2 techniques différentes- Substance à tester= isosulfane bleu 2 techniques différentes de dilution: Technique flacon: 0,5 ml produit dans 4,5 ml NaCl 0,9 % Technique seringue: 0,1 ml produit dans 0,9 ml NaCl 0,9 % Variabilité par rapport aux valeurs attendues Technique flacons: 83 à 360 % Technique seringue: 83 à 711 % Bircher A, 2005 Diagnostic de l allergie aux médicaments
http://eczemablues.com Docteur, est-ce que je risque quelque chose?
Sécurité des tests cutanés Prick avec aéroallergènes Anecdotiques (Liccardi G, JIACI 2006) Prick avec trophallergènes 0.26 % avec aliments natifs (Codreanu F, Eur Ann Allergy Clin Immunol 2006) 0.12 % aéro- et trophallergènes (Norrman G, PAI 2009) Facteurs de risque: jeune âge et eczéma actif (réactions allergiques) vs sexe féminin et multiples pricks chez 1 seul patient (réactions vagales) Tests cutanés avec β-lactamines 1.3 % du total et 8.8 % des patients à TC+ (Co-Minh H, JACI 2005) Facteurs de risque: histoire clinique de réaction immédiate et anaphylaxie intérêt d arrêter les β-bloquants pour les TC
Sécurité des tests cutanés - réactions systémiques TC à lecture immédiate L exploration des réactions graves requiert perfusion, dilutions supplémentaires! Co-Minh H, JACI 2005
Sécurité des tests cutanés - réactions systémiques TC à lecture retardée
État actuel des connaissances Certaines Se, Sp, VPN ont été étudiées (/classe ou/réaction): Pénicillines: Se 70 % (Torres MJ, Allergy 2001) Céphalosporines: Se 86 % (Antunez, JACI 2006) DRESS: 64 %, 58 % PEAG, 24 %SJS/Lyell (Barbaud A, BJD 2013) Curares*: VPN 100 % (Ramirez LF, Allergy 2012) Produits de contraste iodés*: VPN 96.6 % (Caimmi S, CEA 2010) Produits de contraste gadolinés*: VPN 100 % (Chiriac AM, Allergy 2011) Les TC sont potentiellement dangereux (quelques cas de décès enregistrés) et occasionnellement, des réactions systémiques sont décrites en dehors d une positivité locale au point d injection (Weber Mani, Allergy 2008) * Nécessitent validation dans de grandes séries
État actuel des connaissances Consensus d experts sur la foi des données de la littérature Concentrations connues et validées ATB bêta-lactamines anesthésiques généraux Connaissances insuffisantes... Brockow K, Allergy A. Chiriac 2013- (Montpellier) sous presse
Place des TC dans le bilan d une HS médicamenteuse Demoly P, icon 2013- soumis
Mais peut-on se passer des TC? Approche particulière dans la population pédiatrique 88 enfants recrutés entre 2006-2008, avec des EMP retardé, léger (sans aucun signe de gravité) confirmé par un médecin allergologue (en aigu), lors des ttt par bêta-lactamines Le TPO a été pratiqué sans tenir compte des résultats des TC (11 patients IDR+) Résultats: 6 TPO + (6.8 %), dont 4 chez patients IDT + et 2 chez patients IDR Dans le groupe TPO-, presque 2/3 des patients avaient des virologies+ Approche qui nécessite VALIDATION (et des conditions particulières ) Caubet JC, JACI 2010
Saviez-vous que? Ce qui pénètre au niveau de la peau pendant un prick test est équivalent à 0.016 microlitres? (Antico A, 2000 AAAI) Parmi les quelques cas de décès suivant un test cutané aux β-lactamines, le plus ancien date des années 1960 (Etats-Unis: Pénicilline) et le plus récent de 2010 (Italie: Ceftriaxone Riezzo I, 2010 Allergy)? Ce que l on injecte pendant une IDR «pure» à l Amoxicilline est à peu près 1.25 mg et cette quantité peut être responsable d un choc anaphylactique? (Co-Minh H, Allergy 2005)
A vos aiguilles!