La Télécardiologie à la Réunion Dr Olivier Geoffroy Service de Cardiologie Hôpital Alfred Isautier Saint Pierre de la Réunion
Plusieurs domaines Déjà mis en place : Télésurveillance des pacemakers et défibrillateurs implantables. Télécardiologie mise en place avec les médecins des TAAF (Dr Paul LAFORET) A mettre en place dans les années à venir : Télésurveillance des insuffisants cardiaques. Expérience réunionnaise dans le cadre du projet PLEXUS
ON GARDE A L'ESPRIT Que nous pratiquions déjà la télécardiologie il y a des décennies quand nous sollicitions des avis d'experts en leur adressant par la poste des cassettes videos enregistrées sur des échographes ou des électrocardiogrammes Puis vint le fax, puis internet.
Activité existante Télésurveillance des pacemakers et défibrillateurs implantables
Historique
Septembre 2007nous avons participé à COMPAS COMPArative Follow-up Schedule with Home monitoring Pr Philippe MABO Hôpital Pontchaillou 2 r Henri le Guilloux 35033 RENNES CEDEX 9 Démontre en France la sécurité du procédé : le patient porteur de stimulateur cardiaque alterne CS conventionnelle (une fois par an seulement) avec TéléCS
Bilan de cette participation à COMPAS Un peu déçus car non cités comme participants (5 = nb inclusions trop bas) mais... Début d'une nouvelle culture, Perspectives enthousiasmantes. Découverte des travaux scientifiques en cours. Découverte des travaux de terrain de certains centres dont nous nous sommes inspirés pour débuter notre activité : Elaboration de la logistique vers notre développement.
02/2007 HOME ICD
Travaux scientifiques depuis Compas : L étude ŒDIPE démontre qu un nouveau mode de prise en charge post opératoire associant une durée d hospitalisation courte à un mois de suivi par Télécardiologie est sûr et permet d anticiper la détection des événements indésirables.
Travaux scientifiques depuis Compas : 08/2011
L étude ECOST 2011 L objectif principal : démontrer sécurité suivi par télécardiologie (porteurs de défibrillateur) c'est validé. Suivi des patients par télécardiologie est au moins aussi sûr qu un suivi conventionnel. On observe la réduction des chocs inappropriés. On dispose d informations permettant de détecter immédiatement une défaillance non symptomatique du système (alertes immédiates de différents niveaux) ce que ne permettait pas le suivi conventionnel.
EVATEL L étude multicentrique française EVATEL (2011) : But : évaluer la non-infériorité de la télécardiologie chez les porteurs de défibrillateurs VS suivi traditionnel : non infériorité (en intention de traiter seulement)
ECOST VOLET ECONOMIQUE 03/2014 La télésurveillance diminue les coûts ambulatoires de 13 % (257 euros par patient et par an ; On prend en compte des consultations, les transports associés, les procédures, les médicaments cardiovasculaires. Si on ajoute les coûts liés au DAI, ECONOMIE 494 euros / patient/ anan. Données chiffrées indiscutables Attendues depuis longtemps Justifient le financement de la télésurveillance
PROBLEMATIQUE EMERGENTE...QUI PAYE QUOI??? Qui paye quoi? Prochain enjeu : obtention tarification de la prestation qui va conditionner le développement à grande échelle de la télésurveillance. Le Dr Arnaud Lazarus cardiologue rythmologue A été le coordinateur de la contribution commune du CNOM et du CNProf.Cardiol. «Réflexion économique pour une prise en charge de la télésurveillance ambulatoire des porteurs de stimulateurs et défibrillateurs cardiaques» Le calcul de la rémunération de l acte de télémédecine au forfait entre dans une phase concrète
PROBLEMATIQUE EMERGENTE Charte de la Télécardiologie publiée fin 2011 avec la SFC : Nécessité d apporter un éclairage médico-économique, établir les fondements d une juste rémunération fondée sur les charges nouvelles et prenant en compte le bénéfice thérapeutique. Il faut sortir du bénévolat! Calcul : - d'une fourchette comprise entre 200 euros et 400 euros pour les stimulateurs - d'une fourchette entre 212 euros et 424 euros pour les défibrillateurs, (estimation déplacements basée sur COMPAS et ECOST).
PROBLEMATIQUE EMERGENTE
Etat des lieux en Mars 2015 Congrès télémédecine : CATEL 2012 «Vers une convergence de la DGOS, de la HAS et des Caisses d assurance maladie sur la télémédecine en 2013?» la DGOS a indiqué que la gouvernance de la télémédecine est désormais établie. Pour 2013 la CNAMTS a pour objectif de développer la télémédecine (trois projets prioritaires) dont la télésurveillance des défibrillateurs. L'HAS, sur commande de la DGOS doit publier le cadre d évaluation médico-économique de la télémédecine sous le forme d un Guide méthodologique. La DGOS a harmonisé l action des acteurs en région et établi des axes de travail prioritaires, la HAS finalise les outils d évaluation, et les assurances maladies se déclarent prêtes à financer dès lors que les évaluations sont disponibles. Oui, les perspectives sont bonnes.
Etat des lieux en Mars 2015 Dépêche APM début 2014 disant qu'un forfait annuel était à l'étude : Une enveloppe annuelle est actuellement en cours de discussion entre les sociétés de cardiologie et l assurance maladie en vie de l attribution annuelle d une enveloppe pour valoriser cette activité en termes financiers. Certaines ARS sont déjà en train de négocier l'attribution d'un forfait annuel avec l'assurance maladie.
Notre expérience et son évolution
Avril 2008 participation lettre de la télécardiologie : nos conditions géographiques incitent à la télécardiologie
Puis... Difficultés techniques de mise en place des systèmes : Depuis l'étude Compas (courant 2006) : le système BIOTRONIK Cardiomessenger1 dédié à la télésurveillance des pacemakers est fonctionnel à la Réunion Il a fallu attendre début 2009 (pb techniques opérateurs téléphonie) : le système BIOTRONIK Cardiomessenger2 dédié aux défibrillateurs dédié la télésurveillance des défibrillateurs est fonctionnel à la Réunion (après CUBA et le MEXIQUE...)
Mi 2009 Première séance de consultation virtuelle...en hotline avec l'équipe de biotronik Il s'agit presque exclusivement des défibrillateurs. Gestion des dossiers sur tableurs, ce qui reste possible vu le faible nombre de dossiers.
Evolution de nos pratiques Gestion intégrale dans notre logiciel patient partagé : Fiche «pour les nuls» : autonomie mise en route système et réalisation téléconsultation Au début télécs regroupées maintenant intégrées aux CS classiques. Secrétaires formées aux principes des RV à 6 mois en télésuivi/téléconsultation et à un an CS conventionnelle CR téléconsultation au MTTT, au Cardio et au patient qui se sait télésuivi.
Difficultés... Problèmes techniques de transmission : prestations «extracliniques» (Allo, venez que je vous change votre Box...) Mais pas de présence à la Réunion des ingénieurs technico commerciaux qui ne viennent que quelques jours par an dans le département. Activité dans notre centre développée à effectif constant, régulière en ce qui concerne les télécs, irrégulière en ce qui concerne les visites systématiques des sites. Lenteurs des sites (échantillons rythmiques) problèmes de bande passante TéléCs non officielles administrativement
2013 : fiches «pour les nuls» et consentements éclairés
2011 : fiches par marque «pour les nuls»
2011 : CR de consultation spécifique
2011 : CR de consultation spécifique
Etat des lieux En 2011 : 65 patients télésuivis En 2012 : 90 patients télésuivis, 30 télécs DAI vs 90 attendues parallèlement 1350 CS classiques DAI, 650 de CS classiques PMK. En 2013 : 137 patients télésuivis : (20% des patients suivis par notre centre) En 2014 : 4 constructeurs sur 5 opérationnels En 25/12/2014 : 184 patients télésuivis (20% des patients suivis par notre centre) 55 télécs de DAI (vs 184 attendues) parallèlement 1558 CS classiques DAI, 741 CS classiques PMK
Etat des lieux 2014 Télésuivi ne concerne actuellement que les défibrillateurs. Les problèmes d'exhaustivité sont multiples : Pb de transmission (disponible, recurrence bien programmée) Pb des «oublis» (CS sont virtuelles, pas de numéro de séjour) La sécurité reste assurée par alarmes de différents grades Patients qui conservent un suivi classique Lassitude du «combat» contre l'informatique Manque de temps... La population potentiellement concernée à la Réunion : 800 porteurs de DAI + 400 porteurs de pacemakers
Etat des lieux 2014/difficultés La mise en route du système de télécardiologie (info. patient, consentement éclairé, délivrance des boitiers, inscription site internet, gestion problèmes techniques) - Est faite par les médecins eux mêmes. Activité chronophage (environ une heure par patient), - retour sur investissement non effectif actuellement. - téléconsultations effectuées à effectif constant, par les médecins, sans valorisation des actes pour l'établissement. - La mise en route du système et la réalisation de téléconsultations, pourraient s'effectuer en délégation de compétences. - Il est impossible actuellement en l'absence de techniciens formés à la télécardiologie d'équiper au fur à à mesure les patients qui ne le sont pas encore. - Anecdote : certains patients font des trajets depuis les «antipodes» du département (ambulance 370 euros) pour une consultations de quelques minutes.
Quelle évolution est nécessaire? La loi HPST, concernant le télésuivi des prothèses médicales cardiaques prévoit la délégation de compétence à des infirmiers diplômés d'etat. Exemple d'un centre français (CHU Bordeaux) : - 1700 patients suivis, - taux de télésurveillance supérieur à 90%, - Embauche de trois techniciens de télécardiologie, - étude économique révèlant que la valorisation financière de cette activité peut budgétiser un praticien à temps plein et des techniciens de télécardiologie.
Etat des lieux 2014/Evolution à prévoir Nous avons donc effectué à la demande de l administration de notre établissement la description de notre activité, et l évaluation des moyens humains nécessaires à son bon fonctionnement et son développement.
Un cas...
Etat des lieux 2014/perspectives La couverture par télécardiologie (stations Medtronic Carelink Express) des porteurs de prothèses (uiquement medtronic) à Mayotte sera prochainement opérationnelle. Des test ont été pratiqués avec succès à Mayotte en 2014 C'est système non apparié à la prothèse permettant de contrôler toutes les prothèses de cette marque. Mise en service envisagée en Mai 2015. Des stations Medtronic Carelink Express sont envisagées au Centre Hopitalier Gabriel Martin à St Paul et au CHD de Bellepierre.
Etat des lieux 2014/perspectives Un projet de suivi rythmique des AVC cryptogéniques par moniteurs ECG sous cutanés implantables (dépistage de la fibrillation auriculaire) est à l étude Ces prothèses actuellement remboursées dans le cadre du bilan des syncopes ne le sont pas encore dans ce cadre, leur mise en place est à l'étude dans le département (possiblement en articulation avec le projet PLEXUS). La miniaturisation permettra leur usage large et leur implantation en ambulatoire, le service rendu attendu est important, le télésuivi est intégré.
A METTRE EN PLACE dans les années à venir : Télésurveillance des insuffisants cardiaques : Etape expérimentale Réunionnaise prochainement Cadre du projet PLEXUS (Territoire de santé numérique). Les faits : - surmortalité à la Réunion par maladies cardiovasculaires qui sont au premier plan (cancer en france métropolitaine). - La mortalité par maladies cardiovasculaires est comparable à celle de la france entière mais la mortalité par cardiopathie ischémique (surmortalité 32% par rapport à la moyenne nationale), - les accidents cardiovasculaires surviennent en moyenne 7 ans plus tôt. - Le taux de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque est de 38% supérieur à celui de la moyenne nationale, ce poste étant lourd en termes de mortalité et de coût de santé ;
Expériences existant en France Métropolitaine : OSICAT Réseau OSICAT (Optimisation de la surveillance ambulatoire des insuffisants cardiaques par télécardiologie) But évaluer l apport médical et économique d un programme de télésuivi à domicile des patients, Fond d éducation thérapeutique Prise en charge multidisciplinaire. Hypothèse de départ : le suivi à domicile réduit le risque d aggravation et d évènements type hospitalisation en urgence et décès. 850 patients pendant 18 mois, 40 centres (Lyon, Marseille, Montpellier, Pau, Bordeaux, CHU de Toulouse, centre coordonnateur : Professeur Michel Galinier). Innovation : un logiciel sentinelle qui donne l alerte
Expériences existant en France Métropolitaine : OSICAT En pratique, le patient : reçoit une balance, Reçoit un questionnaire sur ses symptômes, Bénéficie d'un entretien avec une infirmière (compliance au TTT, aux mesures hygiéno-diététiques, détecte les signes de décompensation) Un logiciel établit un profil journalier et donne l alarme à l infirmière si nécessaire. Une éducation à la santé est conduite par téléphone. Un CHU leader en cardiologie et en télémédecine est partenaire d'un groupe international spécialisé dans la télésurveillance (ALERE).
Expériences existant en France Métropolitaine : OSICAT ALERE à travers le programme Cordiva gère : le logiciel de suivi, le dispositif de mesure au domicile des paramètres cliniques le centre de suivi infirmier Résultats de cette étude attendus pour 2016. S ils sont concluants, ALERE lancera la commercialisation de Cordiva en France le CHU de Toulouse aura progressé dans la compréhension des modes de vie des patients cardiaques et dans le recours à la télémédecine au quotidien et à domicile. Déjà mise en pratique dans certains pays européens et aux Etats Unis, la télésurveillance à domicile est encore un concept novateur en France.
Expériences existant en France Métropolitaine : PIMP'S 11/2013 le CH Pontoise lance PIMP s (Plateforme Interactive Médecins Patients santé), programme utilisant la télémédecine et les biomarqueurs pour surveiller à distance les IC. Financé par l' ARS Ile-de-France (cadre appel à projets pour le "développement des activités de télémédecine", lancé en 2012) PIMP's a obtenu un financement de 500.000 euros, ce qui en fait un des plus importants projets de télémédecine soutenus par l'ars. PIMP's est mis en oeuvre CH Pontoise, (Pr Patrick Jourdain, cardiologue) Le CH a retenu la société Alere comme opérateur technique du programme. Le programme PIMP's reprend la même base qu'osicat
Expériences existant en France Métropolitaine : PIMP'S Les patients disposent : - de pèse personnes et box communicants permettant de répondre à des questions - d'une plateforme e-santé (Bepatient) - d'un suivi par infirmières spécialisées - originalité de ce programme l'autosurveillance par les patients de leur taux de BNP, hormone sécrétée lors d'une dégradation de la fonction cardiaque, contrôlé une fois par semaine. Evaluation médico-économique pilotée par l'ars, Etude randomisée 330 patients, Un groupe de patients suivis aux standards actuels, Deux groupes télésuivis.
Expériences existant en France Métropolitaine : PIMP'S Premier groupe télésuivi : dispositif de renforcement de l'éducation thérapeutique par des infirmières spécialisées, l'accès à la plateforme e- santé de Bepatient, suivi d'indicateurs via les appareils communicants. Second groupe bénéficiera, en plus, du dispositif d'automesure du taux de BNP au domicile. Le recrutement des patients vient de débuter. "Nous n'avons quasiment pas de critère d'exclusion. Le programme est plus ouvert, plus avancé dans le renforcement thérapeutique et plus impliquant pour le patient et le soignant que ce qui a été fait par le passé", Indique le Pr Patrick Jourdain. Actuellement Mail aux cardiologues de la france leur demandant quel est leur ressenti vis à vis de la télémédecine et leurs pronostics en terme d'impact sur la morbimortalité de l'insuffisance cardiaque, les modalités prartiques de mise en place qu'ils souhaiteraient, et les modes de rémunération leur semblant pertinents.
CONCLUSIONS Nous sommes heureux que cette réunion INNOV'AIR 2015 E- SANTE nous donne l'occasion de faire connaître cette activité de télésuivi des prothèses implantables cardiaques, qui garde pour le moment pour nous un caractère artisanal, et ne doutons pas que la prise de conscience occasionnée aura un impact rapide sur les moyens mis à notre disposition pour évoluer vers une phase de maturité. Cette activité est incontestablement moins couteuse et plus efficace et donc EFFICIENTE selon les normes de l'has. Nous sommes, à l'instar de nos collègues du site Nord du CHU et de la clinique Ste Clotilde Référents «Insuffisance Cardiaque Chroniqu»e dans la cadre du projet territoire de santé numérique PLEXUS, et prêts à étudier la mise en place de solutions de télésuivi de cette pathologie au sein d'un réseau.
MERCI