L insulinothérapie instituée par le médecin généraliste Dr Jean-Philippe Le Berre Hôpital Desgenettes, Lyon Rencontre des Jeudis de l Europe, le 24 mai 2012
Conflits d intérêts J ai été sollicité en temps qu orateur et invité à des congrès par : Sanofi-Aventis, Novo Nordisk, Lilly, Servier, Merck Shape et Dohme, Lifescan. Je n appartiens à aucun «board» et je n ai aucune action dans l industrie pharmaceutique.
Etat des lieux
Augmentation de la prévalence Livre blanc du diabète 2012 4,4 2010 En 2010: 2,9 millions de diabétiques
Disparités régionales
Meilleure prise en charge et intensification des traitements
Initiation tardive de l insuline
Des progrès à accomplir
Coût du diabète en France 14 milliards d euros soit 10% des dépenses de santé dont 40% pour la seule hospitalisation (5,6 Mds) 3,4 milliards pour les médicaments 1 milliard: soins infirmiers 45,40 euros par semaine et par DT2 coût de l IDE pour l injection Le Livre Blanc du diabète 2012 B.Charbonnel et al.diabetes and Métabolism 38 (2012) 156-163
Un aperçu des pratiques et 58 combinaisons de traitement dans le type 2! B.Charbonnel et al. Diabetes and Métabolism 2012 ;38 (156-163).
Le diabète = médecin généraliste
Une maladie évolutive
Une intensification nécessaire
Etape par étape 4 3 2 1 6 % 6,5 % 7 %
Corrélation HbA1c et complications
Principales complications
Un bénéfice à long terme «mémoire glycémique»
Cas clinique
Evolution du poids et de l HbA1c
Que disent les recommandations?
Que disent les recommandations? Quelles recommandations? 2006
Problème des recommandations Recommandations HAS 2006 retirées: le 2 mai 2011 suite à une décision du Conseil d Etat car absence de 4 déclarations publiques d intérêts depuis apparition du GLP-1, des idpp-4 retrait en France des glitazones
Problème des recommandations Nouveau groupe d étude HAS : 16 personnes dont : 3 médecins généralistes 3 endocrinologues 2 représentants d associations de patients conclusions en février 2012
Alors que faire? Anciennes recommandations HAS 2006
Trithérapie par ADO Metformine + sulfamide + iddp-4 seule la sitagliptine (Januvia Xelevia ) à l AMM et RSS en triple association bonne tolérance pas de prise de poids 1 prise par jour 44 (1 boite) (metformine 10 /mois et sulfamide 20 /mois)
Où bien GLP-1? Metformine + sulfamide + exenatide (Byetta ) efficacité durabilité perte de poids +++ 110,04 / mois mais mauvaise tolérance digestive et 2 injections / j Metformine + liraglutide (Victoza ) +/- sulfamide 109,76 / mois efficacité variable durabilité? bonne tolérance 1 injection / j
Nouvelles pratiques professionnelles? En cas d échec de multithérapie orale: si IMC 35 et HbA1c 8,5 % plutôt GLP-1 si IMC < 35 et HbA1c > 8,5 % insuline réévaluer le traitement pour limiter l inertie thérapeutique B.Guerci et al. Diabete de type 2 après échec de multithérapie orale: critères personnalisés pour l intensification du traitement. Médecine des maladies métabolique 2011; 625-632.
Recommandations du NICE utilisation du GLP-1 si: IMC 35 IMC 35 mais risque professionnel d utilisation de l insuline réevaluation du traitement à 6 mois: si HbA1c < 1 % et perte de poids > 3 % du poids corporel initial poursuite du GLP-1 National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE, guidline 2010.
Rapport bénéfice-risque?
Quels objectifs cibler?
Le concept de la titration de la basale des excursions glycémiques post prandiales non modifié Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851 1 4 3 2 Glycémies (g/l) 0 0800 1200 1600 Echec ADO Insuline basale ± ADO 2000 2400 0400 0800 Insuline basale Nadir glycémique 02-04 heures Heures
Quelle insuline choisir? Insuline NPH Umuline NPH Kwikpen Lilly 38,19 (5 stylos) Insulatard flexpen Novo Nordisk 39,25 (5 stylos) Insuman Basal optiset Sanofi-Aventis 40.69 (5 stylos) mais courte durée d action variabilité intra individuelle risque plus élevé d hypoglycémie
Quelle insuline choisir? Analogue lent : Detemir (Levemir ) 66,85 (5 stylos) durée d action dose dépendante 1 et souvent 2 injections /j GIR (mg/kg/min) 2,0 1,5 1,0 0,5 0 durée d action 0,2 U/kg : 12 heures 0,4 U/kg : 20 heures insuline detemir 0,2 U/kg insuline detemir 0,4 U/kg insuline NPH 0,3 UI/kg 0 4 8 12 16 20 24
Quelle insuline choisir? Analogue lent : Glargine (Lantus ) 1 injection /j plus longue durée d action moins de variabilité et moindre risque d hypoglycémie 67,41 (5 stylos)
Dose initiale faible: 10 à 12 UI Objectif: glycémie à jeun entre 0,8 et 1,20 g/l Augmenter la dose de + 2 UI tous les 2 ou 3 jours ( tous les 2 jours avec NPH et détémir, tous les 3 jours avec glargine) Dose habituelle > 40 UI (en pratique > 0,3 UI/kg) Conservation de la metformine: toujours, si possible
En association avec l insuline: seules metformine + sulfamide ont l AMM et le remboursement iddp- 4 et GLP-1 ont l AMM mais PAS le remboursement En pratique, l arrêt du sulfamide limite le risque d hypoglycémie sévère Autosurveillance glycémique: 2 ASG / j ; dans tous les cas le matin au réveil et le soir si sulfamides associés
Infirmière? rôle dans l éducation aux injections variation des sites vérifier auto surveillance glycémique adaptation des doses utile, mais pour une courte durée
Auto surveillance glycémique 1 lecteur tous les 4 ans 1 auto piqueur par an 200 électrodes par an si DT2 sous ADO (JO du 27 février 2011) Électrodes illimitées si DT2 insulinotraités Si insuline lente: 1 à 2 contrôles par jour
Carnet de glycémie Simple et pratique et si souvent oublié! À défaut le Lecteur de glycémie et si souvent oublié! Téléchargement des données utilité? surtout chronophage
Risque d hypoglycémie sous insuline?
Prise de poids?
Diététique et mode de vie Correction des principales erreurs alimentaires réduction des lipides réduction sucres simples et alcool Alimentation modérément hypocalorique amaigrissement de 10% du poids corporel: effet glycémique significatif Activité physique réaliste selon le mode de vie ½ h d activité plus intensive par jour
application des règles hygiéno-diététiques
Suivi habituel FO ou rétinographie tous les 2 ans si bien contrôlés (HbA1c et TA) et sous ADO tous les ans (recommandations HAS 2010) ECG annuel HbA1c : tous les 3 mois Bilan lipidique: 1 fois par an Créatinine et microalbuminurie : 1 fois par an Examen dentaire annuel Suivi podologie: RSS si grade 2 ou 3 (monofilament) Guide ALD 8- Diabète de type 2, HAS 2007
Cas du sujet âgé (>75 ans) Patients âgés diabétiques «en bonne santé» GAJ: 0,9 1,26 g/l HbA1c : 6,5 % 7,5 % Patients âgés diabétiques «fragiles» GAJ : 1,26-1,60 g/l HbA1c : 7,5 % - 8,5% Recommandations groupe de travail Alfédiam-SFGG 2008
Femme enceinte Objectifs: GAJ < 0,95 g/l GPP < 1,20 g/l Insulines possibles: Glargine, Détémir Lispro (Humalog ), asparte (Novorapid ) Premix Mais surtout Diététique +++
Glucagon injectable Glucagen kit Indication: traitement des hypoglycémies sévères qui peuvent survenir chez les diabétiques insulinotraités.
Glucagon injectable Durée de conservation avant reconstitution : 3 ans si conservé au réfrigérateur (entre 2 C et 8 C). à température ambiante (25 C) pendant 18 mois si la date limite de conservation n'est pas dépassée. 30 000 boites en 2005 En pratique si traitement avec insuline rapide
Conclusion
Le passage à l insuline? 82 % des patients suivis par le Généraliste! donc c est à VOUS d instaurer l insuline! Et le spécialiste? : JAMAIS sauf si difficultés rencontrées > 1 injection d insuline
Contact? 04 72 36 66 80 04 72 36 20 90