Fractures du Cotyle Pr. GARCH 4 ème année médecine 2015
Introduction - définition Solution de continuité qui interesse la cavité cotyloldienne +/- les structures osseuses adjacentes qui renforcent cette cavité: piliers biomécaniques Fr. Cotyle chirurgical # Cotyle anatomique
Epidémiologie Fracture très grave Lésions associées : traumatisme à haute énergie: pronostic vital Articulaire pronostic fonctionnel+++ Risque d atteinte Neurologique: Sciatique Réduction synthèse difficile car: Profond Eléments Vx N. Traitement difficile: compromettre l avenir fonctionnel de la hanche
Concept anatomiques: Colonnes Cotyle chirurgical Lignes de force= travées osseux
Concepts anatomiques: Parois Paroi Postérieure Paroi Antérieure
Concept anatomiques Communition lame quadrilatère Cotyle anatomique fragile =zone de faibless Cotyle chirurgicale= solide grâce aux piliers ( colonnes + parois et toit)
Étiologies Sujet jeune Traumatisme à haute énergie Lésions associées ++ Accident tableau de bord Sujet âgé Fragilité osseuse Traumatisme à faible énergie Chute de sa hauteur, Vélo, accident sport
Clinique -L examen général puis locorégional choc traumatique +/-marqué: hémodynamique Sur un patient stable : douleur de la région pelvienne..impotence fonctionnelle des M.I absolue. mobilité douloureuse Pfx. Attitude vicieuse : R.I et raccourcissement avec flexion hanche: luxation de la tête. Déformation du bassin: asymétrie(épines iliaques) Hématomes plus ecchymoses intéressant: le pubis, le périnée et le sacrum.
Clinique Examen loco-régional: Abdomen: respiration, ecchymoses en face des crêtes iliaques, palpation des fosses lombaires Recherche d un globe vésical: rétention? Périné: ecchymoses, ouverture cutanée Organes uro génitaux: uréthrorragie Recherche de complications: rares : vx; urogénitales; cutanées; digestives,
Imagerie Radiographie standards: Bassin de face ¾ alaire ¾ obturateur TDM: indispensable +++ Coupes axiales Vue endopelvienne Vue exopelvienne Avec reconstruction 3D
INCIDENCES RADIOLOGIQUES Face 3/4 Alaire 3/4 Obturateur
Ligne innominée Ligne ischiatique
5 FRACTURES ELEMENTAIRES Paroi Postérieure (23%) Colonne Postérieure (3%) Paroi Antérieure (2%) Colonne Antérieure (4.5%) Transverse (7.5%)
5 Fractures Associées Paroi Postérieure + Colonne Postérieure Paroi Postérieure + Transverse (20%) Fractures en T Colonne (Antérieure) + Hémi-transverse (Postérieure) (6.5%) Bi-colonne (23%)
Traitement : prise en charge Souvent Polytraumatisé :multidisciplinaire Prise en charge des lésions à Pc. vitale Traitement des lésions viscérales vasculaires Urologiques. Lésions digestives Réduire luxation en urgence. Mise traction: Attente: Antalgique, Permet une Réduction Parfois: définitif HBPM après avoir éliminer risque hémorragique, Nursing: complications de décubitus
Prise en charge de la fracture But: Indolence, mobilité articulaire, stabilité Sujet Jeune <50 ans : Bonne congruence articulaire = fonction +++ REDUCTION OSTEOSYNTHESE +++ Chirurgie lourde+++ Sujet Agés Ne pas être délétère: os fragile, réduction difficile, terrain avec facteur de risque Ne pas compromettre une future PTH= fonction artificielle Cependant: Attention accidents de décubitus
Chirurgie: Quand? Comment? Retardé: J4-J15 (hémostase physio.) 2 voies d abord majeure Voie Postérieure: Voie Antérieure: Ilo-inguinale Réduction + vissage et / ou plaque vissée de reconstruction du cotyle
Lésions post. Voie Kocher LAngerBach²
Voie Ilio-inguinale Lésions antérieures
Colonne Antérieure + Hémitransverse Postérieure
Suites Rééductation Pas d appui 2 mois Mobilisation sur attelles motorisées (kinetec) douce indolore Position assise interdite: 3 semaines (<30 ) Si paroi postérieure : Position assise interdite 6 semaines Si atteinte nerf sciatique: Attelle anti-equin
Traitement chirurgical radical : but fonction hanche: PTH Secondaire/loin de l accident Après consolidation préparation état général et local Reconstitution cotyle Centre de rotation hanche Pour qui?: sujet âgé Fractures complexes: Communition Cas tardifs Problèmes medicaux contre - indiquant chirurgie précoce
Complications Générales: Pronostic vital +++ Jeunes : lésions associées Sujet agé: décompensation de pathologies sous jacentes Complications de décubitus: escarres, infections plx. Urinaires Hémorragie Thrombophlébite : HBPM
Complications orthopédiques Lésions du sciatique Nécrose de la tête: luxations associées, en post op. Instabilités : parois post infection Cal vicieux Coxarthrose +++
Conclusion Surveillance +++ car souvent polytraumatisé avec lésions viscérales Attention aux complications de décubitus Antalgiques, anticoagulants Pronostic fonctionnel de la hanche
bibliographie EMC: appareil locomoteur 2014 Sariali: cours IFSIS pitié Salpêtrière 2012 Garch: Archives P32 CHU Ibn Rochd Lerat: conférences d enseignement