Anesthésie Loco-Régionale

Anesthésie Loco-Régionale Cours Interuniversitaire 2012 Dr. Irina Grosu Université Catholique de Louvain Bruxelles, Belgique

Anesthésie Loco-Régionale Anesthésie neuraxiale: rachianesthésie, péridurale, caudale Anesthésie plexique Anesthésie tronculaire

Anesthésie Loco-Régionale Connaissance de l anatomie (écho anatomie) Connaissance des anesthésiques locaux: pharmacologie, doses, durée d action toxiciténeurologique et systémique Connaissance des indications des blocs Connaissance des contre-indications

Anesthésie Loco-Régionale Connaissance des complications et de leur traitement Connaissance du matériel (aiguille, neurostimulateur, échographie) Connaissance de la technique de réalisation du bloc Connaissance des particularités pédiatriques!!

Anesthésie Loco-Régionale Préopératoire Une mise au point complète du patient Un consentement éclairédu patient (explication sur la technique proposée, les effets secondaires, les alternatives) Connaissance de l aspect médico-légal

Anesthésie Loco-Régionale Peropératoire Une surveillance adéquate du patient (connaissance et recherche des effets secondaires du bloc réalisé) Un protocole précis et complet de lacte effectué Savoir manager un échec du bloc

Anesthésie Loco-Régionale Postopératoire Évaluation du bloc réalisé Recherche des complications (immédiates, à court et long terme)

Les Anesthésiques Locaux

Les Anesthésiques Locaux Amino-esters Amino-amides Procaine Tétracaine Chloroprocaine Lidocaine Mépivacaine Prilocaine Bupivacaine Ropivacaine Articaine

Les Anesthésiques Locaux Mécanisme d action blocage du canal sodique rapide (voltage dépendent) des membranes des cellules excitables de l organisme = neurones, myocytes, cardiomyocytes

Les Anesthésiques Locaux

Les Anesthésiques Locaux Doses maximales recommandées Anesthésique local Solution pure / adrénalinée(mg/kg) Lidocaine Mépivacaine Bupivacaine Lévobupivacaine Ropivacaine 5 (ou 400mg) / 10 (ou 700mg) 5-7 (ou 400mg) / non disponible 2 (ou 150mg) / 3 (ou 200mg) 3 (ou 200mg) / 4 (ou 250mg) 3 (ou 300mg) / non disponible

Adrénaline Anesthésiques Locaux Adjuvants diminution de la résorption systémique ( pic systémique, durée du bloc/analgésie) effet analgésique propre (péri, rachi, caudale) CI dans les régions avec vascularisation de type terminal: pénien, digital, infra-orbitaire, etc attention chez les patients diabétiques!! en pratique 1/200000-1/400000

Clonidine Anesthésiques Locaux Adjuvants effet analgésique propre (récα2a préet post synaptiques tronc cérébral) périphérique: bloc de conduction Aδet C, vasoconstriction locale, augmente la durée du bloc effet systémique effet protecteur contre la toxicité neurologique des AL en pratique 1-2γ/kg

Anesthésiques Locaux Adjuvants Morphiniques Neostigmine Kétamine

Anesthésiques Locaux Toxicitélocale Musculaire myonécrose réversible (3-4 sem) Neurologique lidocaine5% en rachi, irritation radiculaire transitoire, sensibilité accrue aux AL pour les nerfs avec des lésions (diabétiques, maladies neurologiques)

Anesthésiques Locaux Toxicitésystémique Injection accidentelle intravasculaire= signes immédiates Résorption importante après injection extravasculaire = signes retardés

Anesthésiques Locaux Toxicitésystémique Neurologique Signes subjectifs: picotements péribuccaux, céphalées, distorsions visuelles ou auditives Signes objectifs: perte de connaissance, coma, convulsions, arrêt respiratoire

Anesthésiques Locaux Toxicitésystémique Cardiaque troubles de la conduction auriculo-ventriculaire troubles du rythme : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire hypotension artérielle, collapsus arrêt cardiaque

Anesthésiques Locaux Traitement de la toxicitésystémique Réanimation cardiorespiratoire = ABC Traitement des convulsions (midazolam) Atropine, Vasoconstricteurs PAS de doses importantes d adrénaline renforce le bloc induit par l AL PAS d amiodarone effet additif avec l AL Cardioversion si fibrillation ventriculaire

Anesthésiques Locaux Traitement de la toxicitésystémique Administration d une émulsion lipidique 20% = Intralipides 20% Dose initiale 3-4ml/kg suivie par perfusion de 0,5ml/kg/min Surveillance de l hémodynamique et rythme du patient pour minimum 6 heures

Matériel -Neurostimulation

Matériel -Neurostimulation La localisation des troncs nerveux mixtes Cathode relié à l aiguille (noir-négative-nerveneedle) Anode relié à une électrode cutanée

Matériel -Neurostimulation Prérégléàune durée de stimulation de 0,1ms Intensitéde départ de 1,5-2 ma àdiminuer à 0,3-0,5 ma au moment de l injection Attention stimulation persistante en dessous du 0,3 ma = possible effraction intraneurale

Matériel -Echographie

Matériel -échographie sonde assure l émission et la réception des ultrasons la pénétration est inversement proportionnelle à la fréquence 7-13 MHz zones superficielles 3-7 MHz régions profondes choix de la sonde

Sonde Matériel -échographie

Matériel -échographie système informatique -transforme le délai entre réception et émission des ultrasons en images panneau de commande introduction des données effectuer des réglages accéder aux différents modes effectuer des mesures et des calculs

Matériel -échographie un système de visualisation un système denregistrement des données ( DVD, imprimante )

Echographie Avantages échorepéragede la région : vaisseaux, nerfs visualisation de l aiguille et de la diffusion d anesthésique local économie de neurostimulation, confort du patient amélioration du taux de réussite, de la qualitéet sécuritédes blocs blocs et trouble de l hémostase blocs sous AG

Echographie Avantages

Echographie Desvantages Echogénécitédu patient Opérateur dépendant Aspect financier

Matériel -Aiguille

Matériel -Aiguille Biseau court permet de sentir les franchissement des aponévroses, évite la ponction intraneurale Aspiration répétée pour détecter une injection intra-vasculaire Pas d injection en cas de douleur forte ou résistance importante

Blocs du Membre Supérieur

Blocs du Membre Supérieur Indications Interscalénique chirurgie/ analgésie de l épaule

Blocs du Membre Supérieur Indications Supraclaviculaire chirurgie/analgésie du bras, coude

Blocs du Membre Supérieur Indications Infraclaviculaire chirurgie/analgésie du tiers proximal d humérus à la main

Axillaire Blocs du Membre Supérieur Indications chirurgie/analgésie du coude à la main

Blocs du Membre Supérieur Canal huméral Indications chirurgie/analgésie de la main

Blocs du Membre Inférieur

Blocs du Membre Inférieur Indications Plexus lombaire chirurgie/analgésie du genou et de la hanche avec un bloc du nerf sciatique: toute la chirurgie du membre inferieur attention! Risque de diffusion péridurale ou sousarachnoïdienne

Blocs du Membre Inférieur Indications Plexus lombaire

Nerf fémoral Blocs du Membre Inférieur Indications -chirurgie du genou, analgésie dans la traumatologie du fémur

Blocs du Membre Inférieur Indications Nerf cutanélatéral de la cuisse anesthésie de la face ventro-latérale de la cuisse et du genou et de la partie supero-latérale de la cuisse

Blocs du Membre Inférieur Indications Nerf obturateur anesthésie d une partie de la face médiale de la cuisse

Blocs du Membre Inférieur Nerf saphène Indications anesthésie de la partie ventro-médiale de la jambe et cheville

Plexus sacral Blocs du Membre Inférieur Indications Chirurgie du creux poplité, genou, pied

Blocs du Membre Inférieur Indications Nerf ischiatique àla fesse avec le bloc fémoral dans la chirurgie du membre inferieur àpartir du tiers moyen du fémur

Blocs du Membre Inférieur Indications Nerf ischiatique au niveau poplité chirurgie/analgésie du pied et de la cheville

Blocs du Membre Inférieur Indications Nerf tibial àla cheville Bloc de complément ou bloc distal dans la chirurgie du pied

Blocs du Membre Inférieur Nerf fibulaire Bloc de complément Indications

Bibliographie Traité d Anesthésie Loco-Régionale De la naissance àl ageadulte Bernard Dalens Francis Veyckemans Echographie en anesthésie régionale périphérique Eryk Eisenberg Le site http://www.alrf.asso.fr/

Merci irina.grosu@uclouvain.be