V.Richard*, B.De Parseval*, AS.Tholozan*,O.Idelcadi* D.Klopfenstein*,A.Fatisse**,N.Lamfichekh* *Service de Chirurgie Digestive **Service de Gastro-Enterologie CH Belfort-Montbeliard SFCD 2012-ACHBT
Observation CLINIQUE Homme 60 ans Antécédent : -Bronchopneumopathie -alcoolisme chronique - obésité Dyspnée Douleurs basithoraciques gauche Epigastralgie Apyrétique Examen cardiologique normal PARACLINIQUE Absence syndrome inflammatoire Troponine négative GDS : hypoxémie hypocapnie ECG : normal Radiographie thoracique
Hospitalisation à l unité médicale des urgences
Evolution(1) Le lendemain Apyrétique Dyspnée Crépitants bilatéraux Saturation air libre 99% Syndrome inflammatoire Hospitalisation en pneumologie pour pneumopathie droite
Evolution(2) Tachycardie sinusale Fièvre Détresse respiratoire Désaturation 85 % Suspicion Embolie pulmonaire Réalisation Angio-TDM
Quelle est votre diagnostic? Conduite à tenir?
Conduite réalisée Diagnostic : suspicion de perforation oesophagienne Demande d un transit aux hydrosolubles Perforation oesophagienne spontanée ( Syndrome de Boerhaave) sans fistule pleurale
Quel(s) geste(s) proposez vous?
Traitement réalisé Traitement chirurgical en urgence : -Drainage pleural bilatéral : épanchements séreux -Laparotomie médiane sus ombilicale -Evacuation des collections médiastinales à travers le hiatus œsophagien -Confirmation de la perforation sus-cardiale de 3 cm de hauteur sur le versant gauche du bas œsophage -Suture par des points séparés - Drainage médiastinal large dont un à la hauteur de la perforation - Mise en place sonde nasogastrique - Jejunostomie d alimentation
Suites opératoires Hospitalisation en réanimation Complication par SDRA Extubation à J 12 TOGD contrôle : -fistule au niveau du bas œsophage, - opacification drain de Blake
CONDUITE A TENIR?
Prise en charge réalisée Pose endoprothèse œsophagienne couverte + antireflux TOGD contrôle : absence de fistule => test au bleu de méthylène et TOGD de contrôle J 30 : Réalimentation orale + ablation drainage Sortie du service le 11/09 soit J 41 Ablation endoprothèse à J 30 de sa pose CS contrôle à 2 mois : OK
Conclusion (1) Décrit par Hermann Boerhaave 1724 Rupture spontanée de l œsophage = déchirure longitudinale Hyperpression endo-oesophagienne d origine non traumatique 90 % située 1/3 inférieur œsophage sus diaphragmatique postérolatérale gauche (*) Facteurs de risque Clinique : triade de MACKLER - PAS DE TABLEAU CLINIQUE TYPIQUE - PLUS LE DIAGNOSTIC EST TARDIF PLUS L EVOLUTION CLINIQUE EST GRAVE (*)Beersick : Schneiders H..Mehdizadeh A..Jacobs G..Eigler F.W. Die spontane ruptur des osophagus
Conclusion (2) Diagnostique Mortalité Pronostic : (*) <12 Heures <25 % > 24 heures 65 % > 48 heures 75-89 % Voie d abord : selon contamination pleurale ou non Traitement : Etude EIGLER ( **) - < 12 H : Suture brèche + drainage médiastin+plèvre ± lambeau renforcement - 12-24 H : suture +/- fistulisation dirigée - > 24 H : fistulisation dirigée (***) - > 4 jours : - fistulisation dirigée - oesophagectomie -exclusion oesophagienne (*)Brauer R.B., Liebermann-Meffert D., Stein H.J., Bartels H., Siewert J.R. Boerhaave s syndrome : analysis of the litterature and report of 18 new cases. Disease of the esophagus (1997) 10,64-68 (**)Beersick : Schneiders H..Mehdizadeh A..Jacobs G..Eigler F.W. Die spontane ruptur des osophagus (***)Abbott OA. Mansour KA. Logan XD. Hatcher CR. Symbas PN. Atraumatic so 'called "spontaneous rupture of the oesophagus. A review of 47 Personal cases with comments on a new method of surgical therapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1970
Conclusion (3) Place des endoprothèses couvertes : Objectifs prévenir la poursuite de la contamination septique guider la cicatrisation épithéliale reprise précoce de l alimentation 1) Perforations - Expérience limitée : majorité après perforation iatrogène (*) - 2 types : métallique (difficulté extraction ) ou plastique (risque de migration) - indication dans Boerhaave (**) : délai <24 H + absence sepsis + absence de contamination pleurale 2) Fistules oesophagiennes postopératoires - Davantage de séries (***) - Succès : 80-90% - Risque : migration *Freeman RK,, Esophageal stent placement for the treatment of spontaneous esophageal perforations, Ann Thorac Surg 2009 **Petruzziello L, Successful early treatment of Boerhaave s syndrome by endoscopic, Gastrointest Endosc 58 2003 ***Hünerbein, Ann Surg, 2004, 240: 801-807.; Doniec, Endoscopy 2003, 35; 652-658. ; Schubert, Gastrointest Endosc 2005; 61:891-6
Merci de votre attention