Ville de PONTAULT-COMBAULT DEMANDE DE SUBVENTION - EXERCICE 2012-1 - Identification de l'association : Dénomination : Forme juridique : N d'enregistrement en Préfecture : N d'agrémént D.D.J.S. : Adresse du siège et n de téléphone Objet / Activités / Missions 2 - Responsables Qualité Nom et prénom Adresse Téléphone Président Sécrétaire Trésorier
3 - Cotisations Membres Nombre d'adhérents Montant de la cotisation 2010 2011 2010 2011 Actifs Honoraires Bienfaiteurs Totaux de Pontault hors commune de Pontault hors commune de Pontault hors commune de Pontault hors commune 4 - Assurances Compagnie Type de contrat Risques couverts Échéance...... 5 - Comptes bancaires Etablissement code établissement code guichet Numéro de compte Clé 6 - Projets d'activités et objectifs pour l'année à venir
7 - Engagements financiers EMPRUNTS ET ASSIMILES Encours d'emprunts Encours d'emprunts garanti par la ville de PONTAULT-COMBAULT Encours d'emprunts garanti par d'autres organismes... Encours de crédits-bail TOTAL ENCOURS. LIGNES DE TRESORERIE - DECOUVERTS ET ASSIMILES Etablissement Type Montant Taux Échéance 8 - Aides diverses Aides diverses sous forme de prestations en nature ( secrétariat, comptabilité,.. ) ou paiement de charges de fonctionnement ( indiquer l'origine )
9 - Moyens utilisés Rémunérés Statut PERSONNEL Effectifs Avantages en nature Mis à disposition par : Bénévoles En propriété Nature LOCAUX Désignation Nombre annuel d'heures d'utilisation Mis à disposition par : Location à : En propriété Nature EQUIPEMENT EN MATERIEL Désignation Estimation ou valeur chiffrée Mis à disposition par : Location à : En propriété Nature MATERIEL DE TRANSPORT Désignation Estimation ou valeur chiffrée Mis à disposition par : Location à :
DEMANDE DE SUBVENTION - EXERCICE 2012 CHARGES DE FONCTIONNEMENT Prévu 2011 Réalisé 2011 au. Budget prévisionnel 2012 60 Achats pour activités 61 Services extérieurs (prestations, locations, assurances, ) 62 Autres services extérieurs (transports, publications, frais de PTT, ) 63 Impôts et taxes 64 Charges de personnel 65 Autres charges de gestion 66 Charges financières 67 Charges exceptionnelles 68 Dotations aux amortissements SOLDE Excédentaire TOTAL
DEMANDE DE SUBVENTION - EXERCICE 2012 PRODUITS DE FONCTIONNEMENT Prévu 2011 Réalisé 2011 au. Budget prévisionnel 2012 70 Recettes des activités - cotisations des membres - produits des manifestations 74 Subventions - Municipalité de PONTAULT-COMBAULT - autres communes - Conseil Général - Conseil Régional - Etat - autres subventions ( à préciser ) 75 Autres produits 76 Produits financiers 77 Produits exceptionnels SOLDE Déficitaire TOTAL
Désignation de l'association : Bilan financier du dernier exercice clos Année
COMPTE DE RESULTAT du dernier exercice clos CHARGES DE FONCTIONNEMENT année..... 60 Achats pour activités. 61 Services extérieurs. ( prestations, locations, assurances, ) 62 Autres services extérieurs. ( transports, publications, frais de PTT, ) 63 Impôts et taxes. 64 Charges de personnel. 65 Autres charges de gestion. 66 Charges financières. 67 Charges exceptionnelles. 68 Dotations aux amortissements. RESULTAT ( Bénéfice ). TOTAL. Taux de participation de la ville de PONTAULT-COMBAULT =. % ( subvention communale / total des recettes ) Association bénéficiant d'une garantie d'emprunt par la commune ** : OUI NON ( rayer la mention inutile ) Joindre le BILAN de l'exercice faisant apparaître le résultat.
COMPTE DE RESULTAT du dernier exercice clos PRODUITS DE FONCTIONNEMENT année..... 70 Recettes des activités. - cotisations des membres - produits des manifestations 74 Subventions. - Municipalité de PONTAULT-COMBAULT. - autres communes. - Conseil Général. - Conseil Régional. - Etat. - autres subventions ( à préciser ). 75 Autres produits. 76 Produits financiers. 77 Produits exceptionnels. RESULTAT ( Déficit ). TOTAL. Certifié conforme, Le commissaire aux comptes ou le vérificateur aux comptes, Le Président,
Compte-rendu moral sur exercice clos ( Activités de l'association, origine des subventions publiques et leurs montants, concours humains et matériels fournis par le ville, etc. )