Fiche Pratique («Synthèse»)

Association Régionale de Médecine Vasculaire Provence-Alpes-Côte d Azur-Corse Titre Fiche Pratique («Synthèse») Bilan et optimisation du traitement du diabète de type chez un patient porteur d une AOMI au stade de claudication Lieu Domaines de St Endréol 9 Fevrier 2013 Expert Dr Michel Issa-Sayegh Endocrinologue, Mougins M.SAYEGH@wanadoo.fr Rédacteur Dr Christophe BONNIN chr.bonnin@wanadoo.fr DEFINITION Critères diagnostiques HAS 2009 Présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) et glycémie > 2,00 g/l (11,1 mmol/l) Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeune de 8h, vérifiée à 2 reprises Glycémie à 2h de l HGPO > 2,00 g/l (11,1 mmol/l) o HbAC > 6.5% HAS 2006 2 types d anomalies de la glycorégulation sont des situations à risque de développer un diabète : Intolérance au Glucose (IG) : GAJ < 1.26 g/l et glycémie à 2h test d HGPO entre 1.40 et 1.99 g/l Hyperglycémie Modérée à Jeun (HMJ) : GAJ entre 1.10 et 1.25 g/l et glycémie à 2h de l HGPO < 1.40 g/l. o GAJ 100 mg/dl (5.6 mmol/l) à 125 mg/dl (6.9 mmol/l) = IFG (Impaired Fasting Glucose = HMJ) ou o 2-h plasma glucose in the 75-gOGTT 140 mg/dl (7.8 mmol/l) to 199 mg/dl (11.0 mmol/l) = ITG (Impaired Tolerance Glucose = Intolérance au Glucose) ou o A1C 5.7 6.4% LES ANTI-DIABETIQUES ORAUX

BIGUANIDES (metformine Glucophage, Stagid ) Mécanismes d action (incertains) - de 9 à 30 % la production hépatique de glucose - de l utilisation périphérique du glucose - amélioration du métabolisme lipidique Elimination rénale Contre-indications : grossesse, allaitement, insuffisance rénale (CC CG < 60 ml/mn), insuffisance hépatocellulaire, insuffisance cardiaque, administration de produits de contraste iodés, éthylisme aigu ou chronique, situations entrainant une production exagérée de lactates, insuffisance respiratoire SULFAMIDES (glibenclamide Daonil, gliclazide Diamicron, glimepiride Amarel, glipizide Glibénèse ) Mécanisme d action : stimulation de la sécrétion d insuline Métabolisme hépatique, élimination rénale Interactions médicamenteuses +++ Contre-indications : grossesse, allaitement, insuffisance rénale sévère (si IR modérée CC CG 30 à 59ml/mn : utiliser gliclazide Diamicron ou glipizide Glibénèse avec posologie minimale efficace), insuffisance respiratoire majoration progressive des doses EI : hypoglycémie GLINIDES (répaglinide Novonorm ) Mécanisme d action : stimulation de la sécrétion d insuline Contre-indications : association avec gemfibrozil EI : hypoglycémie INHIBITEURS DES α GLUCOSIDASES INTESTINALES (acarbose, miglitol Diastabol ) Mécanisme d action : inhibition compétitive et réversible des αglucosidases de l'intestin grêle EI : gastro-intestinaux progressive des doses INCRETINO-MIMETIQUES (exénatide, Byetta : amp de 5 et 10µg x2/j) Mécanisme d action : peptide analogue du GLP-1 (glucagon-like peptide) Contre-indications : acido-cétose diabétique, diabète insulino-requérant, insuffisance rénale terminale, troubles gastro-intestinaux sévères, grossesse, allaitement INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYLPEPTIDASE (DPP-4) (GLIPTINES) (sitagliptine Januvia, Xelevia ) (vildagliptine Galvus Jalra ) ( saxagliptine Onglyza ) (linagliptine Trajenta ) Mécanisme d action : inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4/ hydrolase) Contre-indications : acidocétose diabétique, grossesse, allaitement

INSULINES Insulines humaines - rapides - intermédiaire (NPH) : durée d'action 12 heures - mélanges de rapide et d intermédiaire Analogues de l'insuline - rapides (lispro, asparte et glulisine) : délai d action = 15 à 30 mn, durée d'action = 3 à 4 h - analogues lents : durée d'action = 24 h (glargine), -> 24 h (détémir) - mélanges d'analogue rapide et lent EI : hypoglycémie, prise de poids, allergie TRAITEMENT Objectifs glycémiques () (HAS 2013) AE : Accord d Expert o HbA1C < 7% : pour la majorité des patients (hors grossesse) (grade B) (grade B), si complication cardiovasculaire considérée comme non évoluée (AE), personnes âgées > 75ans «vigoureuses» (bonne état de santé, autonomes) avec une espérance de vie satisfaisante (AE) ; patients avec Insuffisance Rénale Chronique modérée (AE) o HbA1C < 6.5% : pour les patients ayant un diabète < 10 ans (nouvellement diagnostiqué), une espérance de vie longue (>15 ans) et en l absence de maladie cardiovasculaire (grade C) (AE) (sous réserve d être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d échec, par une monothérapie orale) ; femmes enceintes (AE) o HbA1C < 8% : pour les patients avec ATCD d hypoglycémie sévère, durée de vie courte (<5 ans), complications micro ou macrovasculaires évoluées ou comorbidités importantes, durée d évolution > 10 ans (grade B) (AE) ; personnes âgées «fragiles» (état de santé intermédiaire) (AE) ; patients avec Insuffisance Rénale Chronique sévère ou Terminale (AE) o HbA1C < 9% : personnes âgées > 75 ans «malades» : glycémies préprandiales entre 1 et 2 g/l et/ou cible HbA1C < 9% (AE) Stratégie thérapeutique () (HAS 2013) o La metformine, si non contre-indiquée et bien tolérée, est le traitement de 1 ère intention chez les patients diabétiques de type 2 (grade A) (grade B) o En cas de contre-indication ou d intolérance à la metformine, il est conseillé de prescrire un sulfamide hypoglycémiant en surveillant la prise de poids et la survenue d hypoglycémies (AE) o En cas d intolérance ou de contre-indication à la metformine et aux sulfamides hypoglycémiants, d autres alternatives sont possibles (AE) répaglinide si la prise alimentaire est irrégulière (en raison de son administration avant chaque repas) inhibiteurs des alphaglucosidases si risque d hypoglycémies o Chez les patients diabétiques symptomatiques et/ou avec glycémie ou HbA1C élevés, envisager l insulinothérapie seule ou en association avec ADO (grade E)

o Si la monothérapie non insulinique initiale ne permet pas d atteindre ou de maintenir les objectifs glycémiques après 3 à 6 mois de traitement, ajouter un peptide analogue du GLP-1 ou de l insuline (grade B) o Si l objectif glycémique n est pas atteint malgré une monothérapie par metformine, l association metformine + sulfamide hypoglycémiant est recommandée en surveillant la prise de poids et la survenue d hypoglycémies (AE) o En cas d intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés (AE) : si l écart à l objectif est < 1 % d HbA1C metformine + répaglinide si prise alimentaire irrégulière metformine + inhibiteurs des alphaglucosidases si risque d hypoglycémies metformine + inhibiteurs de la DPP-4 si risque d hypoglycémies ou de prise de poids si l écart à l objectif est > 1 % d HbA1c metformine + insuline metformine + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si risque prise de poids sous insuline ou risque d hypoglycémies en cas d échec de la bithérapie orale o metformine + insuline ; o metformine + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si risque de prise de poids sous insuline ou risque d hypoglycémies o Si l objectif glycémique n est pas atteint malgré une monothérapie par répaglinide, inhibiteurs des alphaglucosidases ou inhibiteurs de la DPP-4 (metformine et sulfamide hypoglycémiant non tolérés ou contre-indiqués), il est recommandé d introduire l insulinothérapie (AE) o Si l objectif glycémique n est pas atteint malgré une bithérapie par metformine + sulfamide hypoglycémiant, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés (AE) si l écart à l objectif est < 1 % d HbA1c : association metformine + sulfamide hypoglycémiant + inhibiteurs des alphaglucosidases association metformine + sulfamide hypoglycémiant + inhibiteurs de la DPP-4. si l écart à l objectif est > 1 % d HbA1c : association metformine + sulfamide hypoglycémiant + insuline ; association metformine + sulfamide hypoglycémiant + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si risque de prise de poids sous insuline o Si l objectif glycémique n est pas atteint malgré une trithérapie orale incluant metformine + sulfamide hypoglycémiant, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être proposés : association metformine + sulfamide hypoglycémiant + insuline association metformine + sulfamide hypoglycémiant + analogues du GLP-1 si IMC 30 ou si risque de poids sous insuline

o L insulinothérapie est éventuellement indiquée pour la plupart des patients diabétiques de type 2 compte tenu de la nature évolutive du diabète de type 2 (grade B). MODIFICATION DU MODE DE VIE lutte active contre la sédentarité, planification alimentaire, éducation en groupe préférable à éducation individuelle, prise en charge diététique (réduction des lipides surtout saturés, des sucres raffinés, de la consommation d alcool) Activité physique () o 2h30 par semaine d activité physique aérobie d intensité modérée (50-70% de la FMC maximale), répartis sur au moins 3 jours par semaine, en évitant l absence d activité physique pendant plus de deux jours consécutifs (grade A). o En l absence de CI, les patients sont encouragés à réaliser un entrainement musculaire au moins 2 fois par semaine (grade A). HTA o Si 130 PAS<139mmHg et 80 PAD<89mmHg : modification du mode de vie (réduction pondérale, apports en Na réduits et en K augmentés, diminution consommation d alcool, activité physique (grade B) pendant 3 mois (grade E accord professionnel) o Si PAS 140mmHg et/ou PAD 90mmHg : modification mode de vie + antihypertenseur (grade A) o Choix de la molécule en 1 ère intention : IEC ou ARA2 (grade C) o Une plurithérapie est généralement nécessaire pour atteindre les objectifs tensionnels (grade B) o Le traitement antihypertenseur sera administré au coucher (grade A) o Un monitorage de la créatinine et du K sera réalisé en cas de traitement par IEC, ARA2 ou diurétiques (grade E accord professionnel) o Chez la femme enceinte diabétique hypertendue, les objectifs tensionnels suggérés sont 110-129/65-79 mmhg ; les IEC et ARA sont contre-indiqués pendant la grossesse (grade E). DYSLIPIDEMIE Une statine sera introduite chez les patients o avec MCV avérée (grade A) o >40 ans avec au moins 1 autre FRV (grade A) Une statine peut être introduite chez les patients sans MCV avérée o < 40 ans avec LDLc > 1g/l (2.6mmol/l) malgré modification mode de vie (grade C) o < 40 ans avec plusieurs FRV (grade C) Objectifs lipidiques LDLc < 1g/l en l absence de maladie cardiovasculaire (MCV) avérée (grade B) LDLc < 0.7 g/l (1.8mmol/l) si MCV avérée (grade B) Alternative : LDLc -30 à 40% si les objectifs ne peuvent être atteints (grade B)

L association à d autres hypocholestérolémiants est possible mais le bénéfice n a pas été étudié (grade E accord professionnel) NEPHROPATHIE o Une optimisation du contrôle glycémique et du niveau tensionnel réduit le risque ou ralentit la progression de la néphropathie (grade A) o recherche de protéinurie annuelle chez les diabétiques de type 1 5 ans d évolution et tous les diabétiques de type 2 (grade B) o dosage annuel de créatininémie chez tous les diabétiques (grade E : accord professionnel) o IEC/ARA2 en cas de micro ou macro-albuminurie (grade A) o Réduction des apports protéinés à 0.8-1 g/kg/j si IRC au stade de début et à 0.8 g/kg/j au stade plus tardif (grade B) CORONAROPATHIE o Chez le patients diabétiques asymptomatiques, le dépistage de la coronaropathie n est pas recommandé et n améliore pas le pronostic tant que les facteurs de risque sont traités (grade A) o Chez les patients avec coronaropathie connue, l utilisation des IEC (grade C), statines et AAP (grade A) (si non contre-indiqués) permet de réduire le risque d évènements cardiovasculaires ; en cas d IDM, les β-bloqueurs doivent être poursuivis au moins 2 ans après (grade B) o L utilisation au long cours des β-bloqueurs en l absence d HTA est raisonnable, mais les données sont manquantes (grade E) o La metformine peut être utilisée chez les patients avec insuffisance cardiaque stable et fonction rénale normale ; elle est contre-indiquée en cas de d ICC décompensée (grade C). ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES Risque cardio-vasculaire (ESC 2012)

Antiagrégants plaquettaires () o Envisager l aspirine (75-162mg) chez les patients diabétiques de type 1 ou 2 avec un risque cardiovasculaire à 10 ans > 10% ; cela inclut la plupart des H > 50 ans et des F > 60 ans avec au moins 1 autre FRCV majeur (ATCD familiaux, tabac, HTA, dyslipidémie, albuminurie) (grade C) o L aspirine ne doit pas être recommandée chez les patients diabétiques avec un RCV faible (< 5% à 10 ans), tels que les H < 50 ans et les F < 60 ans sans autre FRCV majeur, le risque hémorragique étant supérieur au bénéfice (grade C) o Chez les H < 50 ans et les F < 60 ans plusieurs 1 autre FRCV majeur, l indication se discute au cas par cas (grade E) o Utiliser l aspirine (75-162mg) en prévention secondaire chez les patients diabétiques aux antécédents de maladie cardiovasculaire (grade A) o En cas d allergie à l aspirine, le clopidogrel devrait être utilisé chez les patients chez les patients diabétiques aux antécédents de maladie cardiovasculaire (grade B) o L association aspirine-clopidogrel est raisonnable dans la 1 ère année suivant un syndrome coronaire aigu (grade B) Corrélation HbA1c - glycémies moyennes