Hypertension artérielle après transplantation Didier Ducloux Service de Néphrologie, CHU Besançon, France 27/05/2011
Hypertension artérielle après TR 321 TR consécutifs Prévalence de l HTA ( 140/90 mm Hg ou traitement) Avant et 1 an post-tr Ducloux Clin Nephrol 2002
Hypertension artérielle après TR 3365 TR 824 en 90 1075 en 94 1466 en 98 Prévalence de l HTA 140/90 mm Hg Traitement Campistol Nephrol Dial Transplant 2004
Hypertension artérielle après TR 94 TR MAPA 130/80 mm Hg Traitement 95% hypertendus Paoletti Transplantation 2009
Hypertension artérielle après TR : Take Home Message L HTA est la complication la plus fréquente de la transplantation rénale
Hypertension artérielle après TR : conséquences 277 TR suivis 5,7 ans Chaque augmentation de 10 mm Hg PAS 15% PAD 27% PAM 30% Mange JAMA 2000
Hypertension artérielle après TR : conséquences 392 TR (DV) suivis 3 ans Association non linéaire entre PA et perte de greffon PAS ( 75 mm ou 159 mm Hg) Mange J Am Soc Nephrol 2004
Hypertension artérielle après TR : conséquences 29751 TR PA 1, 3 et 5 ans post-tr Survie des transplants (Collaborative Transplant Study) Opelz Kidney Int 1998
Hypertension artérielle après TR : conséquences 638 TR consécutifs suivis 7 ans Incidence cumulée de l insuffisance cardiaque congestive Une augmentation de 10 mm Hg de la PAS augmente de 29% le risque d ICG (HR 1,29 IC95% 1,10-1,50) Rigatto J Am Soc Nephrol 2002
Hypertension artérielle après TR : Take Home Message L HTA est la complication la plus fréquente de la transplantation rénale Elle est associée à des complications graves (perte du transplant, pathologies cardio-vasculaires)
Hypertension artérielle après TR : causes Donneur Pathologie acquise SAG CsA FK Stéroïdes Génétique Reins propres HTA
Hypertension artérielle après TR : causes Campistol Nephrol Dial Transplant 2004
Hypertension artérielle après TR : causes Paramètres OR IC EUP ( 1g/j) 1,84 1,06-3,18 IMC ( 1U) 1,08 1,01-1,16 HTA pré-tr 1,74 1,07-2,87 CNI 2,59 1,13-5,92 Age du donneur ( 10 ans) Athérome rénal chez le donneur 1,28 1,05-1,59 2,34 1,24-4,46 Ducloux Clin Nephrol 2002
Hypertension artérielle après TR : Anti-calcineurines Mécanismes multiples Validation dans les modèles animaux Rend compte en partie de l augmentation de prévalence de l HTA CsA vs Tacrolimus? Campistol Nephrol Dial Transplant 2004
Hypertension artérielle après TR Campistol Nephrol Dial Transplant 2004
Hypertension artérielle après TR : Anti-calcineurines Artz J Am Soc Nephrol 2003 Ekberg Lancet 2007
Hypertension artérielle après TR : sténose de l artère du transplant Fréquente (jusqu à 12% à 1 an) Halimi J Urol 1999 Wong Transplantation 1996 Rarement hémodynamiquement significative Halimi J Urol 1999 Effet modeste ou nul sur la PA de la «revascularisation» Henning Clin Nephrol 2009
Hypertension artérielle après TR : Rôle des reins propres HTA plus fréquente en l absence de bi-néphrectomie Huysmans Nephrol Dial Transplant 1987 La transplantation ne réduit pas l hyperactivité sympathique Hausberg Circulation 2002 Qui est éliminée par la bi-néphrectomie Hausberg Circulation 2002 Effet variable sur la PA Shoma Urology 2003, Formara J Urol 1997
Hypertension artérielle après TR : Take Home Message L HTA est la complication la plus fréquente de la transplantation rénale Elle est associée à des complications graves (perte du transplant, pathologies cardio-vasculaires) Certaines caractéristiques augmentent le risque d HTA. Des causes spécifiques et non spécifiques d élévation de la PA sont à rechercher
Hypertension artérielle après TR : Diagnostic 119 TR consécutifs 1 an post-tr PA + MAPA PA en consultation : 41% au dessus des objectifs (140 mm Hg) MAPA : 29% au dessus des objectifs (130 mm Hg) Wadei J Am Soc Nephrol 2007
Hypertension artérielle après TR : Diagnostic 241 TR Concordance PA mesurée en consultation - MAPA PA normale PA anormale MAPA normale 60% 6% MAPA anormale 14% 21% 21% des patients avaient une élévation isolée de la PA nocturne Haydar Transplantation 2004
Hypertension artérielle après TR : Diagnostic Dippers Non Dippers Reverse dippers Dipper 52% Non Dipper 17% Reverse Dipper 31% Paoletti Transplantation 2009
Hypertension artérielle après TR : Diagnostic Paoletti Transplantation 2009
Hypertension artérielle après TR : Take Home Message L HTA est la complication la plus fréquente de la transplantation rénale Elle est associée à des complications graves (perte du transplant, pathologies cardio-vasculaires) Certaines caractéristiques augmentent le risque d HTA. Des causes spécifiques et non spécifiques d élévation de la PA sont à rechercher La MAPA doit être utilisée dans le diagnostic et le suivi
Hypertension artérielle après TR : Cibles Les recommandations au cours du temps Une relative stabilité
Hypertension artérielle après TR : Cibles We suggest maintaining blood pressure at <130 mm Hg systolic and <80 mm Hg diastolic if 18 years of age, and <90th percentile for sex, age, and height if <18 years old. (2C) KDIGO Am J Transplant 2009 L objectif tensionnel recommandé pour un patient transplanté rénal doit être inférieur à 130/80 mmhg. HAS 2007
Hypertension artérielle après TR : Cibles Faible succès d obtention des cibles - 25 à 50% Peu différents de la population générale - Ensemble des hypertendus 45% - 3 facteurs de risque 27% Opelz Kidney Int 1998 Cardioval Arch Mal Cœur Vaiss 2001
Hypertension artérielle après TR : Take Home Message L HTA est la complication la plus fréquente de la transplantation rénale Elle est associée à des complications graves (perte du transplant, pathologies cardio-vasculaires) Certaines caractéristiques augmentent le risque d HTA. Des causes spécifiques et non spécifiques d élévation de la PA sont à rechercher La MAPA doit être largement utilisée dans le diagnostic et le suivi La cible thérapeutique est 130 / 80 mm Hg
Hypertension artérielle après TR : Approches non pharmacologiques HAS 2005
Hypertension artérielle après TR : Effet des immunosuppresseurs 500 TR Randomisation Faibles doses et arrêt CST J84 (252) Fortes doses et poursuite CST (248) PAS et PAD plus élevées dans le groupe CST fortes doses Vanrenterghem Transplantation 2000
Hypertension artérielle après TR : Effet des immunosuppresseurs 386 TR Randomisation Arrêt CST J7 (191) Poursuite CST (195) Aucune différence concernant la PA Woodle Ann Surg 2008
Hypertension artérielle après TR : Effet des immunosuppresseurs 525 TR SRL-CsA-CST Randomisation à M3 Johnson Transplantation 2001
Hypertension artérielle après TR : Effet des immunosuppresseurs
Hypertension artérielle après TR
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques Données concordantes Rationnel Preuves de l intérêt Difficultés potentielles d utilisation Premasathian J Hum Hypertens 2004
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques Ruggenenti Kidney Int 1993
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques Ruggenenti Kidney Int 1993
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques Les IC préviennent les modifications hémodynamiques induites par la CsA et permettent d obtenir un meilleur DFG Ruggenenti Kidney Int 1993
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques Inigo J Am Soc Nephrol 2001
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques DFG PG FF Inigo J Am Soc Nephrol 2001
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques Etude randomisée : Lacidipine vs Placebo 118 TR de novo (CsA + MMF) Suivi 2 ans Kuypers Transplantation 2004
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques 3802 TR 60 études randomisées Cross Transplantation 2009
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques 2262 TR 29 études randomisées vs placebo Perte du transplant Cross Transplantation 2009
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques Cross Transplantation 2009
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs calciques 445 TR 10 études randomisées Inhibiteurs calciques vs IEC Cross Transplantation 2009
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA 7 centres Nord-Am 935 patients Utilisation des traitements Données concordantes Sous-utilisation / Difficultés / Manque d intérêt? Gaston Am J Transplant 2009
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA 138 TR Randomisation à M3 Lisinopril vs Nifédipine Suivi 2 ans Midtvedt Transplantation 2001
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA 96 TR Randomisation 1/1 Quinapril vs Atenolol Contrôle PA Fonction rénale - Protéinurie Suivi 5 ans Suwelack Transplant Int 2003
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA Même évolution de la fonction rénale dans les deux groupes Suwelack Transplant Int 2003
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA Plus faible EUP dans le groupe Quinapril Données concordantes avec d autres études Suwelack Transplant Int 2003
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA Méta-analyse ACE ou ARA2 vs contrôle Etudes randomisées 21 sélectionnées 1549 patients Suivi médian 27 mois 4 études avec un suivi > 12 mois Hiremath Am J Transplant 2007
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA Même contrôle de la PA Hiremath Am J Transplant 2007
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA DFG diminué sous bloqueurs du SRAA Hiremath Am J Transplant 2007
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA Y compris dans les études avec suivi > 12 mois Hiremath Am J Transplant 2007
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA Excrétion urinaire de protéines diminuée sous bloqueurs du SRAA Hiremath Am J Transplant 2007
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA Hématocrite plus bas sous bloqueurs du SRAA En particulier lors de la 1 ère année suivant la transplantation Hiremath Am J Transplant 2007
Hypertension artérielle après TR : inhibiteurs du SRAA Risque accru d hyperkaliémie En particulier lors de la 1 ère année suivant la transplantation Hiremath Am J Transplant 2007
Hypertension artérielle après TR Peu de données comparant les différentes classes To treat hypertension (Not Graded): use any class of antihypertensive agent KDIGO Am J Transplant 2009
Hypertension artérielle après TR : Take Home Message L HTA est la complication la plus fréquente de la transplantation rénale Elle est associée à des complications graves (perte du transplant, pathologies cardio-vasculaires) Certaines caractéristiques augmentent le risque d HTA. Des causes spécifiques et non spécifiques d élévation de la PA sont à rechercher La MAPA doit être largement utilisée dans le diagnostic et le suivi La cible thérapeutique est 130 / 80 mm Hg Il n y a pas de bénéfice évident d une classe thérapeutique sur une autre. En l état actuel des connaissances, l obtention des cibles est plus importante que la façon d y parvenir