La TDM cérébrale en couleur Journée scientifique 8 octobre 2010 Dr Mikael Mongeon, MD RIII Radiologie Dr Jean Chénard, MD Dre Sylvie Gosselin, MD Université de Sherbrooke
Introduction AVC ischémique 3e cause de mortalité société industrialisée Cause de morbidité sévère Évolution thérapeutique Thrombolyse IV Rôle de l imagerie Revue de littérature TDM perfusion vs IRM perfusion et DWI Extension des délais de thrombolyse
Qu est-ce que la TDM perfusion?
Principes de base: TDM perfusion TDM cérébral dynamique avec injection de contraste iodé Acquisition coupes cérébrales en temps artériel, veineux et capillaire Analyse du rehaussement de chaque pixel cérébral Zone hypoperfusée Cartographie de 4 paramètres dynamiques MTT CBV CBF TTP Reconstruction 3D réseaux vasculaires
Temps de transit Moyen (MTT) Temps nécessaire pour qu un bolus de contraste traverse le réseau capillaire 4,0 secondes Altération précoce par modifications ischémiques Ischémie (pénombre) 150% 7,0 secondes
Volume sanguin cérébral (CBV) Volume sanguin par 100g de tissu cérébral (aire sous la courbe de rehaussement) Ischémie irréversible < 2,0 à 2,5 ml/100g Zone restriction diffusion (DWI)
Flot sanguin Cérébral (CBF) Rapport du CBV/MTT 45 à 110 ml/100g/min Oligémie bénigne 20 à 40 ml/100g/min 50% Pénombre (réversible) < 20 ml/100g/min Arrêt potentiels d action Ischémie irréversible (core) < 10 ml/100g/min 66% p/r à région contralatérale
Temps de rehaussement maximal (TTP) Temps entre injection du bolus de contraste et rehaussement maximal Influencé par Sténose vasculaire ipsi/contralatérale Occlusion complète Débit cardiaque Importante variabilité Comparaison contralatérale
Concepts de base AVC ischémique MTT Ralentissement flot sanguin secondaire à une sténose/occlusion Vasodilatation post-occlusion/sténotique Compensation initiale avec relative du CBV Détérioration subséquente avec CBV Modifications du CBF CBV / MTT Stabilité du CBF par mécanisme d autorégulation CBV / MTT significative du CBF
Revue de littérature
Revue de littérature Évaluation de la zone de pénombre par la TDM perfusion Définition ischémie CBF < 25 ml/100g min Pénombre: CBV p/r à région contralatérale Ischémie irréversible: CBV p/r à région contralatérale Corrélation des paramètres CBF et CBV Sensibilité 97,0% et spécificité 97,2% (zone infarctus)
Comparaison CTP vs MRP et DWI: Évaluation pénombre et noyau ischémique Comparaison CBV, MTT et volume pénombre TDM vs IRM Noyau infarctus: CBV 56% Pénombre: MTT 150% Corrélation significative si évaluation complète zone ischémique r² 0,94 CBV à la TDM vs DWI r² 0,80 MTT TDM vs IRM r² 0,69 MTT CBV à la TDM vs MTT IRM DWI (mismatch) Zones ischémiques déterminées par altération TTP et CBV (CTP vs MRP) Code couleur (TTP 4,0 secondes, CBV 60 à 70%) Corrélation (r > 0,85) significative CBV et TTP entre TDM vs IRM
Revue de littérature Études critères de thrombolyse avec desmoteplase Critères de sélection: Durée de symptomatologie 3 à 9 heures Zone de mismatch PWI/DWI 20% et déficit perfusion Résultats DIAS phase II, DEDAS taux de reperfusion Amélioration de l évolution clinique à court terme Faible taux d hémorragie intra-crânienne symptomatique
Projet CHUS en bref
Objectifs Évaluer la capacité de la TDM Aquilion One 320 barrettes (CHUS, site de Fleurimont) à déterminer la zone de pénombre et la zone ischémique irréversible Contexte d AVC ischémique 12 heures et AVC du réveil Comparaison avec l IRM diffusion (DWI) Hypothèses CBV 2,0mL/100g et CBF 10,0mL/100g/min équivalent du foyer en restriction de diffusion (DWI) Persistance d un foyer de pénombre au-delà des critères de thrombolyse actuels MTT 7,0 secondes Argument pour extension durée du délai de thrombolyse pour certains patients
Critères d inclusion 18 ans et plus Tableau clinique et radiologique compatible avec un AVC ischémique Symptomatologie 12 heures et AVC du réveil Consentement libre et éclairé
Critères d exclusion Résolution complète de la symptomatologie Épisode d ischémie cérébrale transitoire (ICT) Autre diagnostic? Contre-indication à l IRM Contre-indication à l injection de contraste iodé
En conclusion
67 ans AVC V-B
67 ans AVC V-B
67 ans AVC V-B
67 ans AVC V-B
Bibliographie Hopyan, Julia, Ciarallo, Anthony et al. Certainty of Stroke Diagnosis: Incremental Benefit with CT Perfusion over Noncontrast CT and CT Angiography. Radiology 2010; 255 ; 142-153. Wintermark, M. et al Comparison of Admission Perfusion Computed Tomography and Qualitative Diffusion and Perfusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging in Acute Stroke Patients. Stroke 2002 ; 33 ; 2025-2031 Latchaw, Richard E. Alberts, Mark J. et al. Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2009; 40; 3646-3678. Schramm, Peter, Schellinger, Peter D. et al Comparison of Perfusion Computed Tomography Angiography Source Images With Perfusion-Weighted Imaging and Diffusion-Weighted Imaging in Patients With Acute Stroke of Less Than 6 Hours Duration. Stroke 2004 ; 35 ; 1652-1658 Hacke, Werner, Albers, Greg et al. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): A Phase II MRI- Based 9-Hour Window Acute Stroke Thrombolysis Trial With Intravenous Desmoteplase. Stroke 2005; 36; 66-73. Furlan, Anthony J, Eyding, Dirk et al. Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS): Evidence of Safety and Efficacy 3 to 9 Hours After Stroke Onset. Stroke 2006 ; 37; 1227-1231. Schaefer, Pamel W., Barak, Elizabeth R et al. Quantitative Assessment of Core/Penumbra Mismatch in Acute Stroke: CT and MR Perfusion Imaging Are Strongly Correlated When Sufficient Brain Volume Is Imaged. Stroke 2008; 39; 2986-2992. Schramm, Peter, Schellinger, Peter D. et al. Comparison of CT and CT Angiography Source Images With Diffusion- Weighted Imaging in Patients With Acute Stroke Within 6 Hours After Onset. Stroke 2002; 33; 2426-2432. Fiebach, J.B., Schellinger, P.D. et al. Ct and Diffusion-Weighted MR Imaging in Randomized Order: Difusion- Weighted Imaging Results in Higher Accuracy and Lower Interrater Variability in the Diagnosis of Hyperacute Ischemic Stroke. Stroke 2002; 33; 2206-2210. Lev, Michael H. Zegal, Alan Z. et al. Utility of Perfusion-Weighted CT Imaging in Acute Middle Cerebral Artery Stroke Treated With Intra-Arterial Thrombolysis: Prediction of Final Infarct Volume and Clinical Outcome. Stroke 2001; 32; 2021-2028. Lee, Lance J., Kidwell, Chelsea S. et al. Impact on Stroke Subtype Diagnosis of Early Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Angiography. Stroke 2000; 31 ; 1081-1089. Von Kummer, Rudiger, Bourquain, Holger et al. Early Prediction of Irreversible Brain Damage after Ischemic Stroke at CT. Radiology 2001; 219: 95-100. Yousem, David M. and Robert I. Grossman. Neuroradiology: The Requisites. p.114 117. 3rd Edition, publisher Mosby Elsevier.
FIN