Caroline Pariset et Samuel Chauveau

Cas 1 Homme 50 ans Fermeture chirurgicale de CIA en 2005 Flutter atrial peri-atriotomie dans les suites ablaté Dysfonction sinusale symptomatique nécessitant la pose d un pacemaker simple chambre AEG depuis plusieurs mois avec œdème froid de loge de pacemaker Scanner corps entier négatif Hémocultures X 2 négatives Ponction de loge = pus mais examen direct négatif Adressé pour extraction de matériel

Sonde OD Sinus coronaire

Q1 - En cas de suspicion d infection de loge de pacemaker (hémocultures négatives) : 60% A. La ponction exploratrice est l examen complémentaire de référence B. La ponction exploratrice est à proscrire C. La réalisation d une échographie transoesophagienne est facultative D. Les signes locaux sont toujours «bruyants» 27% 13% 0% La ponction exploratrice est l e... La ponction exploratrice est à pr... La réalisation d une échographie... Les signes locaux sont toujours...

Quizz - 1 En cas de suspicion d infection de loge de pacemaker (hémocultures négatives): A. La ponction exploratrice est l examen complémentaire de référence B. La ponction exploratrice est à proscrire C. La réalisation d une échographie transoesophagienne est facultative D. Les signes locaux sont toujours «bruyants»

Bokhari et al. BMJ 2009

Baddour et al. Circulation 2010

Cas - suite Extraction aidée par laser PCR pus (ponction à l aiguille): PCR Bartonelle + Culture de loge et de pacemaker: propionibacterium acnes Culture des sondes négative PCR (sang) Bartonelle et Propionibacterium acnes négatives

Cas - suite Infection de loge de pacemaker à Bartonella Henselae et propionibacterium acnes En reprenant l interrogatoire: le patient rapporte qu il sacrifie des chatons et qu il a été griffé à de nombreuses reprises Traitement par VANCOMICINE + GENTAMICINE Il a fait une adénite cervicale suppurée bilatérale (avant résultats PCR) puis DOXYCYCLINE + traitée par mise à plat. Aucun prélévement GENTAMICINE puis AMOXICILLINE 8G/24H + bactériologique réalisé à l époque DALACINE 1.8G/24H

Réimplantation à J17

Q2 - Concernant le timing de réimplantation de matériel de stimulation et/ou défibrillation : A. Il est recommandé d attendre au moins 72 heures après négativation des hémocultures B. Il est recommandé d attendre la fin du traitement antibiotique C. Le timing de réimplantation dépend de la présence d une atteinte valvulaire associée Il est recommandé d attendre a... 30% Il est recommandé d attendre la f.. 9% Le timing de réimplantation dé... 61%

Quizz - 2 Concernant le timing de réimplantation de matériel de stimulation et/ou défibrillation: A. Il est recommandé d attendre au moins 72 heures après négativation des hémocultures B. Il est recommandé d attendre la fin du traitement antibiotique C. Le timing de réimplantation dépend de la présence d une atteinte valvulaire associée

Quid du PET scan? PET scan post ablation: fixation en regard de la veine sous clavière gauche en faveur d une thrombose infectée Doppler: confirmation d une thrombose partiellement obstructive d allure ancienne

Les questionnements de l infectiologue

EI à Bartonella dans la littérature d après Edouard JCM 2015 1 EI décrite en 1993 300 cas 1 EI sur prothèse valvulaire en 2002 ( Klein Em Inf Dis) 20 cas 1 EI sur prothèse aortique abdo 2015 ( Robins MMI) EI sur PM : 0

Bartonella : n 2 dans les EI à hémocultures négatives 2. Bartonella 1: coxiella 3: Strepto déficients Fournier & all

819 cas d EI à hémoculture négative Peu ( pas) d Ei sur PM/DAI dans les séries «EI à hemocs negatives» Fournier, CID 2010

EI sur matériel intra cardiaque. Microbiologie Hémocultures Boitier & sondes 189 cas Sohail et al,. JAm Coll Cardiol. 2007

Hémoc Boitier Sondes 504 cas. Circulation 2010

Merci de votre attention Et prenez soin des chatons..

Léopold Adélaïde et Samuel Chauveau

Homme 80 ans Cas clinique Diabète I post pancréatite aigue Insuffisance rénale chronique (DFG 30 ml/minute) Double pontage aorto-coronarien et ACT circonflexe avec altération de la FeVG 40%en 2008 PM simple chambre en 2004 atrialisé en 2008 pour syndrome du pacemaker Anatomie difficile (veine cave supérieure gauche et agénésie de la veine cave supérieure droite)

PM VVI Septicémie à S Schleiferi BACTRIM + DALACINE Altération de l état général HC + S.S, abcès pulmonaire ETO: végétation sur sondes de 15 mm BRISTOPEN + DAPTOMYCINE 2004 2008 Hiver 2014 Été 2015 Hiver 2015 3 mars 2016 1 Atrialisation pour syndrome du pacemaker 2 Extériorisation de boitier ETO et 4 HC S Schleiferi sur les prélévements locaux Plusieurs épisodes Fébriles mais HC - Boitier réenfoui Sonde VD coupée Nouvelle sonde VD PYOSTACINE pendant 6 ans!... Extraction de matériel Implantation d un PM épicardique Choc septique -> décès

Quel devis? Sonde OD Sonde abandonnée Sonde VD

Boitier abdominal +sonde épicardique Patient dépendant Pacemaker épicardique Sonde vissée temporaire Extraction avec cathéter orientable

PM VVI Septicémie à S Schleiferi BACTRIM + DALACINE Altération de l état général HC + S.S Abcès pulmonaire ETO: végétation appendue aux sondes de 15 mm BRISTOPEN + DAPTOMYCINE 2004 2008 Hiver 2014 Été 2015 Hiver 2015 3 mars 2016 1 Atrialisation pour syndrome du pacemaker 2 Extériorisation de boitier ETO et 4 HC S Schleiferi sur les prélévements locaux Boitier réenfoui Sonde VD coupée Plusieurs épisodes Fébriles mais HC - PYOSTACINE pendant 6 ans!... Extraction de matériel Implantation d un PM épicardique Choc septique -> décès

Q3 - Dans la nomenclature des pacemakers : 1. La 1 ère lettre représente la cavité détectée 2. La 1 ère lettre représente la cavité stimulée 3. La 3 ème lettre fait référence à la fonction du pacemaker La 1ère lettre représente la cavi.. 42% La 1ère lettre représente la cavi.. 33% 25% La 3ème lettre fait référence à la...

Quizz - 3 Dans la nomenclature des pacemakers: A: La 1 ère lettre représente la cavité détectée B: La 1 ère lettre représente la cavité stimulée C: La 3 ème lettre fait référence à la fonction du pacemaker

VVI P P Artéfact stimulation

Q4 - De façon générale, en cas d infection limitée à la loge du pacemaker (ETO négative, Hémocultures stériles, absence d embols septiques : 63% 1. Vous retirez l intégralité 38% du matériel de stimulation cardiaque 2. Vous changez le boitier mais conservez la(es) sonde(s) déjà en place Vous retirez l intégralité du ma... Vous changez le boitier mais co...

Quizz - 4 De façon générale, en cas d infection limitée à la loge du pacemaker (ETO négative, Hémocultures stériles, absence d embols septiques) A: Vous retirez l intégralité du matériel de stimulation cardiaque B: Vous changez le boitier mais conservez la(es) sonde(s) déjà en place

Recommendation IB

Q5 - Les staphylocoques coagulase negative : 1. Représentent la première cause d infection sur matériel de stimulation/défibrillation intracardiaque 2. Sont rarement impliqués dans les infections de pacemaker 3. Leur présence dans une loge de pacemaker est toujours pathogène 67% 33% 0% Représentent la première cause... Sont rarement impliqués dans le... Leur présence dans une loge de...

Quizz - 5 Les staphylocoques coagulase négative: A: Représentent la première cause d infection sur matériel de stimulation/défibrillation intracardiaque B: Sont rarement impliqués dans les infections de pacemaker C: Leur présence dans une loge de pacemaker est toujours pathogène

Chez 25% des patients ayant eu une extraction pour une cause non infectieuse on retrouve des germes!... Sohail et al. JACC, 2006 Dy Chua et al. PACE 2005

Staphylococcus shleiferi 1988 1993-1994 1998 1999

Take home messages L extraction complète de matériel est le traitement de référence de l infection de matériel Le traitement antibiotique est un traitement adjuvant Le traitement suspensif garde une place dans la prise en charge des infections de PM/DAI (6 ans de traitement sans rechute!) Toute la difficulté réside dans l évaluation de la balance bénéfice-risque

André Boibieux et Samuel Chauveau

Cas clinique Homme 57 ans, CMI 30% sur séquelle inférieure étendue AIT en 2011 BPCO TABAC acif à 23 PA DAI en prévention primaire en Septembre 2014

DAI VVI Prévention I aire Réimplantation de DAI 3 sem après la fin du ttt Défaut de détection en post op immédiat Loge douloureuse Végétation 1,5 cm cusp antérieure tricuspide HC négatives VANCO + GENTA 09/2014 Octobre 2014 à Janvier 2015 Mars etavril 2016 Douleur et rougeur de la loge de DAI Temp 36, FC 59 batt/minute CRP 3.4, GB 4.5G/L Hémocultures neg, ETO NR Test de DAI: échec de défibrillation Repositionnement de sonde Extraction de matériel Staph epidermidis Meti R, Genta R Daptomycine + Fosfocmycine Extraction de matériel: S aureus Meti S -> ATBie pour 6 semaines Orbenine 12G, gentamicine, rifadine 600 X2 pdt 1 sem Bristopne 12G (puis cefoxitine), rifadine 600 X 2 pdt 2 sem Rifadine 600 x 2 et oflocet

DAI VVI Prévention I aire 09/2014

Q6 - Fallait-il implanter 1. Oui 2. Non un DAI à ce patient? 100% 0% Oui Non

Quizz - 6 Fallait-il implanter un DAI à ce patient? A: Oui B: Non

Le DAI: une thérapeutique iatrogène Pneumothorax 1% 1 Tamponnade 0.5% (sonde VG) 1 Hématome nécessitant une reprise 2% 1 Déplacement de sonde 2% 1 Fracture de sonde 2.5 à 15% à 5 ans 1 Chocs inapropriés 12% à 20 mois (MADIT II) -> 2%/an dans les études récentes 2 Infection 1.5% à 6 mois 3 Décès (rôle de la programmation) 1. Johannes B. Van Rees, JACC, 2011 2. Angelo Aurrichio, Heart Rhythm, 2015 3. Jordan M. Prutkin, Circulation, 2014

MADIT 1 DANISH NNT 5 patients! MADIT 2 à 8 ans NNT 8 patients! Arthur J. Moss, NEJM, 1996 Ilan Goldenberg, Circulation, 2010 Lars Kober et al., NEJM, 2016

Octobre à Décembre 2014 Douleur et rougeur de la loge de DAI Temp 36, FC 59 batt/minute CRP 3.4, GB 4.5G/L Hémocultures neg, ETO NR S aureus méthi-s sur les prélévements locaux Extraction de matériel: S aureus Meti S -> ATBie pour 6 semaines Orbenine 12G, gentamicine, rifadine 600 X2 pdt 1 sem Bristopne 12G (puis cefoxitine), rifadine 600 X 2 pdt 2 sem Rifadine 600 x 2 et oflocet

Q7 - Selon les guidelines la durée de l antibiothérapie en cas d infection de loge : 1. de 15 jours après extraction 2. de 6 semaines après extraction 3. indépendante de la présence de végétations 4. indépendante du germe en cause de 15 jours après extraction 60% de 6 semaines après extraction 20% indépendante de la présence d... 0% 20% indépendante du germe en cause

Quizz - 7 Selon les guidelines la durée de l antibiothérapie en cas d infection de loge: A. de 15 jours après extraction B. de 6 semaines après extraction C. indépendante de la présence de végétations D. indépendante du germe en cause

Cas clinique Après extraction de matériel, le patient reçut un traitement antibiotique pour 6 semaines Après réévaluation de la FeVG (>35%), le patient regagna son domicile Il fit un petit infarctus inférieur entraînant une fibrillation ventriculaire primaire Resuscitation sans séquelle + ACT CD distale -> Lifevest

Les composants de la lifevest Électrodes de défibrillation à application automatique de gel Boutons de réponse Électrodes ECG sèches et non adhésives 4 électrodes pour 2 canaux de monitorage Moniteur 150 joules biphasique Enregistre l ECG, le temps de port de la veste, etc.

La séquence d alarme: interaction patient-machine

Cas clinique- suite et fin À la fin du traitement antibiotique, implantation d un DAI sous cutané Orage rythmique Complications de réanimation +++

Commentaires Les guidelines sont les guidelines À travers ces cas on voit bien que chaque patient est unique: Mr G: anatomie difficile -> traitement suspensif efficace 6 ans; décès après extraction Mr D: Bartonellose sur PM est une curiosité non recouverte par le champ des guidelines. Mr T: Des végétations sur sonde alors que les HC sont négatives (Quid de l ETO systématique pour les infections de loge avec HC négatives?)

Merci pour votre attention