Diverticulite colique gauche et sigmoïdienne: Etat des lieux en 2015 Dr Jérémie Thereaux Praticien Hospitalier - Chirurgien Digestif Service de chirurgie générale et digestive, Centre Hospitalier Universitaire - Site Cavale-Blanche. Brest. 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 1
Physiopathologie Hernie muqueuse à travers la séreuse Absence de musculeuse Point de pénétration vaisseaux droits Colon sigmoïde +++ Augmentation pression intra luminale 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 2
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Facteurs de Risque Tabac Obésité Alimentation pauvre en fibre? AINS / Corticothérapie au long cours Morris et al. JAMA 2014 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 5
Santé publique: Chiffres 2014 100.000 endoscopies pour motif de diverticulose colique 36.400 hospitalisations pour traitement médical 6.000 sigmoïdectomies prophylactiques 4.800 opérations en urgence Traitement Ambulatoire? Source: www.scansante.fr 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 6
Entités Anatomo-cliniques Poussée diverticulite aigue simple Complications aigues Complications chroniques Sigmoïdite diverticulaire? 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 7
Examen d imagerie? Tomodensitométrie abdomino-pelvienne IV+ ± opacification basse Idéalement à chaque poussée¹ Diagnostic positif Diagnostic différentiel Gravité Question 1. What is the diagnostic value of the different tests for simple and complicated diverticulitis? What diagnostic strategy should be used? Zins M et al.gastroenterol Clin Biol. 2007 Aug-Sep;31(8-9 Pt 2):3S15-9. 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 8
Forme bénigne et TDM Epaississement paroi colique Inflammation graisse péri colique/diverticulaire Diverticulose 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 9
Complications aigues Classification Hinchey Stade I: Abcès péri-diverticulaire Stade II: Abcès pelvien / péritonite localisée Stade III: Péritonite généralisée purulente Stade IV: Péritonite fécale 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 10
Histoire naturelle Risque de récidive après 1 ère poussée traitée médicalement : 10-20% de récidive à 10 ans¹ ² Risque de 2 ème récidive globale 4%¹ Risque de 2 ème récidive si première récidive 29%¹ Plateau à 4 récidives¹ Risque de forme compliquée aigue: Inaugurale > 70-95%² ³ Pas de lien statistique après 2 poussées bénignes³ Mort dans l année: OR 4.5³ ¹Broderick et al. Arch surg 2005 ²Binda et al. Br J Surg 2012 ³Nelson et al. Am J Surg 2008 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 11
Traitement forme bénigne Antibiothérapie 7-10 jours Pas d avantage voie IV¹ Amoxicilline + Ac clav; Metronidazol + FQ ² Ambulatoire: patient sélectionné¹ ² ³ Maintien alimentation orale³ ¹ Ridgway et al. Colorectal disease 2009 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales 2007 ³ Morris et al. JAMA 2014 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 12
ATB systématique: Fin d un dogme? Maladie inflammatoire > Infectieuse? Etudes Randomisées Cas sélectionnés¹: Diverticulite non compliquée, AINS exclu Patients hospitalisés (Ambu exclu) Recommandations AGA²: ¹ Chabok et al. BJS. 2012 ² Stollman et al. Gastroenterology. 2015 Médiane hospitalisation et % complications identiques Au cas par cas 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 13
Coloscopie systématique: Fin d un dogme? Diverticulite non compliquée: 6-8 semaines délai Risque: Cancer surinfecté¹ Adenok: 15 cas/1000 patients Adénome dysplasique: 38 cas/1000 patients Du systématique² au cas par cas¹ Terrain AEG/Diarrhée/constipation Coloscopie récente ¹ Stollman et al. Gastroenterology. 2015 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales 2007 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 14
Traitement forme compliqué Conservateur au maximum Milieu chirurgical Eviter: Résection digestive Anus artificiel±prolongé Laparotomie Antibiothérapie prolongée Drainage percutanée Toilette péritonéale par coelioscopie Intervention de Hartmann dernière intention 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 15
Drainage percutané: exemple 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 16
Intervention de Hartmann 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 17
Prévention secondaire Probiotique Régime et fibres Pas de preuve scientifique¹ ² Décontamination digestive Surveillance patients: AINS / Corticothérapie ++++¹ ² ¹ Morris et al. JAMA 2014 ² Boureille et al. GECB Recommandations nationales 2007 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 18
Chirurgie prophylactique Sigmoïdectomie Pas d anus artificiel Résection uniquement de la partie malade Résection charnière recto-sigmoidienne Laparoscopie Pas de SNG réhabilitation précoce+++ Récidive? Douleurs chroniques? 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 19
Place chirurgie prophylactique Fin du dogme tout chirurgical Toujours débattue - Reco nationale / ASCRS¹ Maladie récidivante: Cas par cas Nombre de poussée Gène Souhait patient Poussée grave traitée de façon conservatrice: indication non obligatoire AINS / Corticothérapie: Abaisser seuil de décision ¹ Morris et al. JAMA 2014 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 20
Indications formelles chirurgie programmée Complications chronique Fistule colo-vésicale Fistules autres Sténose pseudo-tumorale 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 21
Conclusion Pathologie fréquente Forme grave: inaugurale Récidive rare et bénigne En urgence: Traitement conservateur+++ Chirurgie programmé: Au cas par cas 28 Novembre 2015 28èmes Journées Médicales de Brest 22
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