Traitement par anti thyroïdiens de synthèse(ats) en première intention au cours de la maladie de Basedow : quels résultats? A.Khellaf L.Biri N.Adjrid N.Kaci - D.Foudil M.Semrouni Service d endocrinologie, centre Pierre et Marie Curie. Alger
Introduction : La maladie de Basedow (MB) représente la cause la plus fréquente d hyperthyroïdie, de diagnostic le plus souvent facile, mais dont la prise en charge n est pas univoque. L efficacité des trois armes thérapeutiques (traitement médical, Irathérapie et chirurgie) n est pas similaire, le taux de rechute est connu pour être plus élevé après arrêt du traitement médical que pour les autres thérapeutiques.
Objectifs du travail : Connaitre le taux d arrêt des ATS en cours de traitement, les causes de cet arrêt et le traitement alternatif proposé dans ce cas. Connaitre le taux de récidive après une première cure d ATS pour une maladie de Basedow chez nos patients. Essayer d identifier les éléments prédictifs de récidive.
Patients et méthode : Etude rétrospective portant sur des dossiers de consultation entre 2003 et 2008. Critères d inclusion: - première poussée d une maladie de Basedow - l indication d un traitement par antithyroïdiens de synthèse (ATS) en première intention a été posée.
Critères d exclusion : - ATS en préparation a la chirurgie ou en attendant l irathérapie. - Traitement par ATS en cours. - Recul de moins d un an après l arrêt des ATS.
Patients sélectionnés Changement thérapeutique au cours Du trt par ATS: - causes. - Trt alternatif rechute Cure totale d ATS rémission Age Sexe féminin Volume du goitre Tabagisme Taux de TSI (TSAb) Existence d une ophtalmopathie La durée du traitement Le schéma thérapeutique
Résultats : 63 patients sélectionnés. Prédominance féminine: sex-ratio = 2,15. Age moyen de nos patients était de 34,22 ± 14,17 ans extrêmes = 11 à 71ans
67% n=42 33% n=21 arrêt avant la fin de la cure cure totale d'ats
causes d'arrêt du traitement par le médecin traitant Mauvaise observance au traitement(n=10) 4 1 1 1 10; Effets secondaires (n=4) Agranulocytose n=1 Fièvre, arthralgies n=1 Perturbation du bilan hépatique n=1 Thrombopénie n=1 Persistance d une hyperthyroïdie (n=4) 4 Demande du patient pour un traitement radical (n=1) Cout élevé du traitement (n=1) Nodularisation du goitre (n=1)
Le moment de l arrêt par rapport à l introduction du traitement était de 12 ± 9 mois. extrêmes de 1 à 32 mois.
Traitement alternatif Chirurgie (n=4) ; 19% Irathérapie (n=17); 81%
42 patients ont reçu une cure totale d ATS. 12 n ont pas récidivé (29%). recul de 12 à 24 mois (moyenne : 19 mois médiane : 21,5 mois) 30 ont récidivé au cours du suivi (71%). La récidive est survenue entre 3 et 52 mois (soit 4ans et 4 mois) après l arrêt des ATS. une moyenne de 10 mois et une médiane de 6 mois. rémission 29% récidive 71%
Moment de la récidive 10 n=9 n=10 9 8 7 6 5 4 n=3 n=4 n=4 3 2 1 0 [0-3[ mois [3-6[ mois [6-12[ mois [12-24[ mois au dela de 24 mois
Age au moment du diagnostic Récidive N = 30 34,5±13 ans 11 à 63 ans Pas de récidive N = 12 27±7,5 ans 18 à 41 ans Sexe 21 F/ 9H 10 F/2H - Sex-ratio 2,33 5 0.37 (NS) Volume moyen du goitre 52,45 cc 54,6 cc 0.37 (NS) Tabagisme Non précisé Non précisé - TSI (TSAb) Non faits Non faits - Ophtalmopathie cliniquement patente traitement 12/30 40% NMZ=29 patients Basedène=1patient Schéma thérapeutique ATS seuls=25/30 (83%) Bloc and replace=5/30 (17%) Durée du traitement : - Moyenne - Extrêmes - médiane 26,9±11,9 mois 12 à 60 mois 24 mois 7/12 58% NMZ=11 patients Basedène=1 patient ATS seuls=10/12 (83%) Bloc and replace=2/12 (17%) 21±9,8 mois 12 à 48 mois 18 mois P 0,03 0,3 (NS) NS NS 0,49 (NS) Tableau comparatif entre le groupe ayant récidivé et la groupe n ayant pas récidivé après la fin de la cure par ATS. NMZ = Néomercazol.
Discussion: Le taux «d abandon» du traitement médical avant la fin d une cure d ATS est peu documenté. Population de patients atteints de maladie de Basedow, traitée médicalement et suivis par un même endocrinologue*: - mauvaises conditions socioéconomiques, adolescence, récidive (/1ere poussée) = mauvais suivi et mauvaise observance. - existence d une maladie chronique préexistante = facteur important d observance. *MV.UZON.Facteurs prédictifs de mauvaise observance et/ou de mauvais suivi chez des patients traités médicalement pour maladie de Basedow. Annales d Endocrinologie 69 (2008) 276 413
Les causes «d abandon» du traitement médical avant la fin de la cure sont variés, certains sont imprévisibles (effets secondaires ) Cout élevé du traitement doit aussi être pris en considération, Le coût moyen d une cure par les ATS par patient a été évalué à 30.000 DA (7.000-84.000)* 1 capsule d I131 = 7000 à 9000 DA. *M.BOUDISSA traitement médical de la maladie de Basedow 2006
Le taux de rechute après traitement médical est variable selon les études: 40 à 80% 71% dans notre série. 87,7% série de 57 patients CPMC* les rechutes surviennent souvent dans les 6 premiers mois après l arrêt de l ATS** 3/4 des cas dans les 2 ans après l arrêt du traitement *M.BOUDISSA traitement médical de la maladie de Basedow 2006 ** Cooper,1998,Endocrinol Metab Clin N Am
Facteurs augmentant le risque de rechutes: - âge jeune - sexe masculin - Tabagisme - goitre volumineux - ophtalmopathie importante - taux élevé de TSI (TRAb) Facteurs qui n influences pas le réponse au trt: - durée du trt au delà de 18 mois. - schéma thérapeutique (ATS+LT4 vs ATS seuls).
Pas de différence significative dans notre étude = faiblesse de l échantillon. Collectivement, l'existence de certains signes cliniques et biologiques annonce plutôt un risque de rechute, mais aucun de ces éléments n'a de réelle valeur à l'échelon individuel et rien ne permet de prédire avec certitude l'effet à long terme du traitement médical * *Vitti.P Clinical features of patients with Graves' disease undergoing remission after antithyroid drug treatment.
lors du dgc MB : les 3 armes thérapeutiques peuvent être proposées le choix est influencé par le terrain et les préférences du patient «le médecin traitant et le patient devraient discuter de chacune des options de traitement :les avantages, les inconvénients, les effets secondaires potentiels, le coût». Rechute après cure d ATS => chirurgie ou Irathérapie (y compris chez l enfant > 5 ans).
Conclusion: le traitement de la maladie de Basedow par ATS est long, couteux et non dénué d effets secondaires qui peuvent être sévères (agranulocytose aigue). En plus du taux d échec élevé après une première cure (40 et 80%), il faudra aussi prendre en considération avant ce choix thérapeutique le taux d arrêt avant la fin de la cure (1/3 de nos patients) et qu on peut considéré aussi comme un échec. Il n existe pas de critères fiables pouvant prédire la réponse ou non a ce traitement rendant plus difficile la sélection de patients devant bénéficier d un traitement médical conservateur.
Merci pour votre attention