Artériopathie : méthodes et indications de revascularisation Julien GAUDRIC Pitié-Salpêtrière, Paris.
L ARTERIOPATHIE DIABETIQUE Généralités Artérite jambière Atteinte associée de l AFP N empêche pas les lésions d artérite «banale» Etendue des plaies aggravées par la neuropathie «PIED DIABETIQUE» Contrôle du sepsis Chirurgical (drainage, débridement, amputation) Médical (antibiothérapie) Evaluation de la part ischémique? P<50mmHg + douleur repos/ P<70mmHg + ulcère? TcPO2? Peu corrélés à l histoire naturelle ou risque d amputation Abolition des pouls + évolution de la plaie INDICATION REVASCULARISATION: TROUBLE TROPHIQUE/SAUVETAGE DE MEMBRE
ETENDUE DES LESIONS? TRAITEMENT LOCAL PUR? REVASCULARISATION? QUI REVASCULARISER? ISCHÉMIE INFECTION
SAUVEGARDER L APPUI REVASCULARISER
CLAUDICATION/ISCHEMIE CRITIQUE: 2 PRESENTATIONS/2 TRAITEMENTS CLAUDICATION Traitement médical d abord Bilan pré opératoire Objectifs: Qualité de vie Revascularisation pérenne ISCHEMIE CRITIQUE «Pseudo» urgence Pas d évaluation coronaire pré-opératoire Lésions jambières prédominantes Sepsis Objectifs: Revascularisation rapide La moins invasive possible Permettant une remobilisation rapide «Passer un cap» CHIRURGIE? ENDO?
MORBIDITE CHIRURGICALE TASC II L analyse des résultats en chirurgie vasculaire doit tenir compte de la prise en charge péri opératoire de ces malades polyvasculaires. Pas de score prédictif de morbi-mortalité fiable en chirurgie vasculaire. Définition des patients à haut risque chirurgical très imparfaite.
RÉSULTATS DES REVASCULARISATIONS ARTERIELLES DES MEMBRES INFERIEURS CHIRURGICALES ET ENDOVASCULAIRES
TASC II ENDOVASCULAIRE ENDO VS CHIR? ENDO VS CHIR? CHIRURGIE
LESIONS JAMBIERES: ISCHEMIE CRITIQUE OBJECTIF: SAUVETAGE DE MEMBRE Revascularisation obligatoire Risque d amputation majeur Pronostic conditionné par la veine Comorbidités fréquentes (diabete évolué, IR, alitement prolongé ) Du strict point de vue des comorbidités et du caractère semi-urgent: intérêt du traitement endovasculaire; Du point de vue anatomique: Difficultés particulières, artères de petit calibre, lésions extensives
AXE DONNEUR AXE RECEVEUR PONTAGE DISTAL= PRELEVEMENT DE VEINE SAPHENE
Outflow:Artère pédieuse
Artère tibiale Postérieure rétromalléolaire
Lésions jambières: pontage poplité-pédieux Lésions-fémoro-jambieres: pontage Femoro-jambier
Pontage composite
PRELEVEMENT SAPHENE INTERNE
PRÉLÈVEMENT SAPHÈNE : SAPHENOSCOPIE
ROLE DE L ANGIOPLASTIE?
RESULTATS PONTAGES VS ANGIOPLASTIE? PONTAGES
RESULTATS PONTAGES VS ANGIOPLASTIE? ANGIOPLASTIE
RESULTATS PONTAGES VS ANGIOPLASTIE? MAIS EXTENSION DES LESIONS DIFFERENTE POPULATION MIXTE: DOULEUR DECUBITUS VS ULCÈRES TAUX DE DIABETIQUES?
Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial Lancet 2005; 366: 1925 34 Pour les patients avec Ischémie Sévère liée à une artérite distale, angioplastie et chirurgie offrent les mêmes résultats en terme de mortalité et d amputation les 2 premières années.
Survie>2ans 70%
Nouvelles recommandations TASC II (2011) 1.For patients with limb-threatening lower extremity ischemia and an estimated life expectancy of 2 years or less or in patients in whom an autogenous vein conduit is not available, balloon angioplasty is reasonable to perform when possible as the initial procedure to improve distal blood flow (54). (Level of Evidence: B) 2. For patients with limb-threatening ischemia and an estimated life expectancy of more than 2 years, bypass surgery, when possible and when an autogenous vein conduit is available, is reasonable to perform as the initial treatment to improve distal blood flow (54). (Level of Evidence: B) Matériel dédié: guide.o14,.o18, bas profil, ballons longs de 1,5-4mm Kits de ponction rétrograde
LESIONS JAMBIERES +++
ARTERE POPLITEE?
Développement de nouveaux matériels dédiés
ENDOVASCULAIRE: RECANALISATION
CONCEPT D ANGIOSOME Privilégier la revascularisation directe
RECANALISATIONS MULTIPLES BOUCLE PLANTAIRE
COMPARAISON STENT SIROLIMUS VS STENT NU POUR LES LÉSIONS JAMBIERES Perméabilité à 1 an (%) 90 Attention aux études! Indications des stents jambiers?? 68 45 STENT NU SIROLIMUS 23 P<0,05 0 MAIS : Pas de bénéfice sur mortalité amputation YUKON DESTINY ACHILLES Augmentation du coût
EN PRATIQUE Lésions jambières exclusives: Angioplastie en première intention Occlusion fémoro-jambière Ou echec d angioplastie: Pontage
OBJECTIF: CICATRISATION/GARDER L APPUI
CONCLUSION L indication de revascularisation est liée à l importance de la plaie et à son évolution Patients aux comorbidité sévères (avec espérance de vie réduite) Nombreuses combinaisons anatomo-cliniques (sévérité des lésions +/- corrélées au retentissement) qui doivent bien faire mesurer l indication opératoire Perméabilité et taux d amputation sont différents Attention aux technologies nouvelles dont le renouvellement permanent empêche de conclure quant a l efficacité Le traitement endovasculaire a pris une place importante dans la prise en charge de ces patients Les deux techniques doivent être maîtrisées pour choisir la plus adaptée.
AAA CHEZ LE SUJET AGE J GAUDRIC, Y Le MANACH, L CHICHE, F KOSKAS Chirurgie Vasculaire Département d Anesthésie Réanimation Pitié-Salpêtrière
CHIRURGIE AORTIQUE AAA sous rénal Mortalité péri opératoire AAA asymptomatique < 2,7% AAA symptomatique =20% AAA rompu =50% Chirurgie ouverte vs endovasculaire Diminution de la mortalité précoce /3 Pas de bénéfice à moyen/long terme (EVAR, DREAM)
CHIRURGIE AORTIQUE CHIRURGIE OUVERTE Pas de contrainte anatomique Limitée par: Insuffisance respiratoire Insuffisance cardiaque Coronaropathie CHIRURGIE ENDOVASCULAIRE Peut être réalisée sous anesthésie locale Limitée par: conditions anatomiques
Rupture : taux % 60 Taux de rupture Courbes 2 45 30 15 0 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 Directly proportional to the size Size (mm)
Autres Localisations Anevrysme Thoracique Anevrisme Thoraco-abdominal
Traitement Chirurgical Traitement Polyester Gore-tex Traitement Endovasculaire Stent Auto expansible Prothese
Chirurgie ouverte Consiste à ouvrir la portion aortique dilatée et la remplacer par une prothèse synthétique. Lorsque la prothèse est cousue aux collets proximal et distal le sac anévrismal est refermée autour de la prothèse
Chirurgie ouverte LAPAROTOMIE Laparotomie médiane
Voie rétro-péritonéale VOIE RETROPERITONEALE
Sous renal Sus renal Coeliaque Clampage proximal Clampage distal
Prothèse aorto-aortique tubulaire Anastomose proximale
AAA:Traitement Endovasculaire
PROJECTIONS DEMOGRAPHIQUES DEUX FOIS PLUS DE PATIENTS AGES >80 ANS EN 2050 (11 MILLIONS)
EPIDEMIOLOGIE DES PATHOLOGIES VASCULAIRES DOUBLEMENT DE LA PREVALENCE ENTRE 65 ET 80 ANS
ELEMENTS DECISIONNELS CHEZ UN SUJET AGE Patient 80 ans = Esperance de vie faible? Comorbidités Fragilité Sous-groupes? Surmortalité? Chirurgie aortique = Chirurgie a risque élevé? Evaluation du risque Risque de rupture? Diamètre? Traitement AAA = Traitement préventif EXISTE-T-IL UN BENEFICE A OPERER CES MALADES? OUI, SI RISQUE OPERATOIRE TRES FAIBLE
RISQUE DE RUPTURE
EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE? RECOMMANDATIONS AFSSAPS AGE COMME CRITERE INDIVIDUEL DE RISQUE? Les patients à risque chirurgical élevé doivent présenter un des facteurs suivants : -Âge supérieur ou égal à 80 ans. -Coronaropathie (antécédent[s] d infarctus de myocarde ou angor) avec test fonctionnel positif et lésions coronariennes pour lesquelles un geste de revascularisation est impossible ou non indiqué. -Insuffisance cardiaque avec manifestations cliniques patentes. -Rétrécissement aortique serré non opérable. -FEVG<40%. -Insuffisance respiratoire chronique objectivée par un des critères suivants : - VEMS < 1,2 l/sec;
EVALUATION DU RISQUE OPERATOIRE? Critères AFFSSAPS très insuffisants Mais pas de score prédictif fiable en chirurgie vasculaire Moindre tolérance aux complications (hémorragiques ) Moindre réserve physiologique Evaluation du risque opératoire chez le sujet agé: Evaluation des facteurs de risque habituels Et du retentissement de l'âge civil
CONCEPT DE FRAGILITE Variables: FRAGILITE -Fonction cognitive Mini-Cog Test: 3 Items Recall, Clock Drawing Test -Dénutrition Perte de poids>10lbs, BMI<25, Albumine -Chutes Chutes inexpliquées < 6mois (proprioception, fonction musculaire) -Dépression -Anémie DÉPENDANCE Katz index (Autonomie pour s habiller, toilette, alimentation, transfert, continence) CO-MORBIDITÉS -Charlson Index (IDM, IC, AOMI, démence, AVC, IRC, diabete, IHC, VIH ) -ASA
CONCEPT DE FRAGILITE Chez le sujet âgé, la part de fragilité et de dépendance habituellement évaluées par l appréciation clinique, indépendamment des comorbidités observées, font l objet de scores prédictifs.
RESULTATS PITIE-SALPÊTRIERE Augmentation du nombre de patients > 80 ans. Chirurgie aortique
RESULTATS PITIE-SALPÊTRIERE Diminution de la part des >80 ans dans les décès post-op Prise en charge réanimatoire? Sélection des indications? Taux décès post-op: 2,7% Age = Faux problème?
RESULTATS PITIE-SALPÊTRIERE Taux de comorbidités comparables Evaluation du risque identique quel que soit l âge
AGE COMME CRITERE INDIVIDUEL DE RISQUE? Impact de l âge sur la mortalité après chirurgie d un AAA en France (source PMSI 2009) sans et après ajustement par les facteurs de risque associés. En l absence de prise en compte des facteurs de fragilité, on ne constate pas de surmortalité après 80 ans. L'âge ne semble donc pas être un facteur individuel de risque.
RESULTATS DE LA CHIRURGIE OUVERTE >80 ANS CHIRURGIE REGLEE AAA Eff. > 80 ans < 80 ans Treiman, Am J Surg 1982 35 8,6 % 4,3 % Glock, J Cardiovasc Surg 1990 29 6,9 % 4,3 % Dean, Ann Surg 1993 18 5,6 % Paty, Am J Surg 1993 77 3 % 2 % O Hara, JVS 1995 94 9,6 % Pizzetti, Recenti Prog Med 1995 4,68 % Soisalon-Soinimen, Vasa 1998 12 8 % 8 % Van Damme, Acta Chir Belg 1998 52 5,7 % 3,6 % Kazmers, Ann Vasc Surg 1998 206 8,25 % 4,1 % Mailapur, J Cardiovasc Surg 2001 62 1,4 % Dainese, Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 30 3,1 % Haug, Eur J Endovasc Surg 2005 105 10,5 % Rigberg, J Vasc Surg 2006 1200 7,2 % 3,6 % Woo, J Vasc Surg 2011 65 6 % Total 1985 7,2 % 4,3 %
RESULTATS DU TT ENDOVASCULAIRE >80 ANS Surmortalité, mais Résultats acceptables Pas de différence liée à l'âge chez les patients à haut risque
RESULTATS DU TT ENDOVASCULAIRE >80 ANS Indication de choix si conditions anatomiques favorables? Bénéfice / chirurgie ouverte?
ETUDES COMPARATIVES ENDO VS CHIRURGIE
ETUDES COMPARATIVES ENDO VS CHIRURGIE vantage systématique au tt endovasculaire sur mortalité et morbidité+
ETUDES COMPARATIVES ENDO VS CHIRURGIE
TRAITEMENT ENDOVASULAIRE vs CHIRURGIE OUVERTE
Le bénéfice périopératoire au traitement endovasculaire existe dans tous les groupes et s accroit avec l'âge.
CONCLUSION L'âge en soit n est pas un facteur décisionnel de non indication chirurgicale. La surmortalité observée est cependant en nette diminution depuis plusieurs années L élément pronostic principal reste le degré de comorbidités associées, logiquement plus important que pour les populations plus jeunes. L évaluation clinique pré opératoire doit donc tenir compte des comorbidités habituelles et évaluer la fragilité du sujet âgé par des échelles spécifiques.
CONCLUSION Le risque encouru doit être corrélé au risque de rupture Il est donc licite de ne proposer un traitement qu à partir de 6 cm de diamètre. Le traitement endovasculaire doit être privilégié si les conditions anatomiques le permettent, mais le vieillissement est aussi responsable de rigidité du système artériel exposant à plus de complications de navigation et de largage Le traitement chirurgical doit être simplifié en ne traitant que les lésions menaçantes (tube aorto-aortique plutot que aorto-biiliaque si atteinte modérée des iliaques)
ELEMENTS DECISIONNELS CHEZ UN SUJET AGE AAA > 80 ANS Symptomatique CHIRURGIE CURATIVE Asymptomatique CHIRURGIE PREVENTIVE Espérance de vie/risque chirurgical Espérance de vie/risque chirurgical NULLE / ELEVE < 100% FAIBLE / ELEVE? CHIR / ENDO DECISION: -Ethique -Economique? -Familiale? risque connu? Bénéfice?
EFFET DU TRAITEMENT SUR LA SURVIE Registre suedois 1987-2005 8663 AAA Mortalité J30 <80=3,8% (chir + endo) >80=6,8% (chir + endo) Survie relative >80 comparable à Population générale <80 Biais de sélection?