L URÉTÉRORÉNOSCOPIE SOUPLE DANS LE TRAITEMENT DES CALCULS DU HAUT APPAREIL URINAIRE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D UNE MALADIE DU SYSTÈME NERVEUX

UNIVERSITÉ DE NANTES FACULTÉ DE MEDECINE Année 2014 N : 181 THESE Pour le DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE DES de Chirurgie Générale PAR François-Xavier MADEC Né le 26 décembre 1984 à PARIS XIVème Présentée et soutenue publiquement le 14 Octobre 2014 L URÉTÉRORÉNOSCOPIE SOUPLE DANS LE TRAITEMENT DES CALCULS DU HAUT APPAREIL URINAIRE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D UNE MALADIE DU SYSTÈME NERVEUX Président : Monsieur le Professeur Olivier BOUCHOT Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur Pascal GLEMAIN 1

Remerciements Aux membres du jury A Monsieur le Professeur Olivier Bouchot Qui me fait l honneur de présider ce jury de thèse. Soyez assuré de ma gratitude et de mon profond respect. A Monsieur le Docteur Pascal Glemain Qui a accepté de diriger ce travail. Vos enseignements tant théoriques que pratiques sont très précieux pour mon exercice quotidien. Merci de vos conseils et de vos remarques pour l élaboration de cette thèse. A Madame le Professeur Maryvonne Hourmant Qui me fait l honneur de faire partie de ce jury. Trouvez ici l expression de toute ma reconnaissance. A Madame le Professeur Brigitte Perrouin-Verbe Qui me fait l honneur de faire partie de ce jury, votre expertise sur le sujet est indéniable, soyez assurée de toute ma gratitude et de mon admiration. A Monsieur le Docteur Loïc Le Normand Votre expérience en neuro urologie est indispensable pour juger ce travail. Soyez assuré de mon respect et de toute ma reconnaissance. A Monsieur le Docteur François Luyckx Qui me fait l honneur de faire partie de ce jury, merci de l encadrement et de la patience dont vous avez fait preuve pour ma formation.votre raisonnement pratique et vos qualités humaines font que travailler avec vous a été très plaisant. 2

A mes autres enseignants de chirurgie urologique A Monsieur le Professeur Georges Karam A Monsieur le Docteur Jérôme Rigaud A Monsieur le Docteur Julien Branchereau A monsieur le Docteur Nicolas Gaschignard A madame le Docteur Marie-Laure Lucas Je vous remercie pour la richesse de vos enseignements. A ma famille Qui m a toujours soutenu et accordé toute sa confiance et ses encouragements. 3

TABLE DES MATIÈRES 1 INTRODUCTION...8 2PRE REQUIS...9 2.1 L Urétérorénoscopie souple...9 2.1.1 Le matériel et la technique...9 2.1.1.1 Le matériel...9 2.1.1.2 La technique...15 2.1.2Les indications du traitement...20 2.1.3 Efficacité de l URSS...22 2.1.4 Complications et contre indications...23 2.2 Spécificité des calculs du haut appareil urinaire chez les patients atteints d une maladie neurologique...24 2.2.1 Epidémiologie...24 2.2.2Caractéristiques des calculs...24 2.2.3 Facteurs de risque...25 2.2.4 Présentation clinique...26 2.2.5 Bilan d imagerie...26 2.2.6Morbidité...27 2.2.7 Traitement...27 2.2.8Récidive et surveillance...30 3. MATERIEL ET METHODES...31 3.1 Schéma de l étude...31 3.1.1 Critères d inclusion...31 3.1.2 Critères d exclusion...31 3.1.3 Objectif...32 3.1.3.1 Objectif principal...32 4

3.1.3.2 Objectifs secondaires...32 3.1.4 Critères de jugement...33 3.1.4.1 Critères de jugement principal...33 3.1.4.2 Critères de jugement secondaire...33 3.2 Description de la série...34 3.2.1 Données relatives aux patients...34 3.2.2 Données relatives au calcul...34 3.2.3 Données relatives à la période pré-opératoire...35 3.2.4 Données relatives à la période per-opératoire...35 3.2.5 Données relatives à la période post-opératoire...35 3.2.6 Données relatives à la période d évaluation de l efficacité du traitement...36 3.3 Analyse statistique...36 3.3.1 Pour rechercher des facteurs prédictifs d échec de l urétérorénoscopie souple lors de la première procédure...36 3.3.2Pour rechercher des facteurs prédictifs de complication à type d urosepsis lors de la première procédure d URSS...38 4 RESULTATS...39 4.1 Efficacité du traitement...40 4.1.1 Résultat à l issue des procédures successives d urétérorénoscopie souple...40 4.1.2 Efficacité de l URSS lors de la première, de la deuxième et de la troisième procédure...41 4.1.3 Efficacité cumulée de l URSS respectivement après une, deux ou trois procédures...41 4.2 Caractéristique de la série...42 4.2.1 Pathologie neurologique et niveau de handicap...43 4.2.2 Comorbidités des patients...44 5

4.2.3 Caractéristique urologique...46 4.3 Présentation clinique...46 4.4 Caractéristique des calculs...47 4.4.1 Imagerie utilisée lors du diagnostic...47 4.4.2 Localisation des calculs...49 4.4.3 Taille et nombre des calculs traités...50 4.4.4 Imagerie utilisée lors de l évaluation de l efficacité de l URSS...50 4.4.5 Type de calcul...52 4.5 Situation pré-opératoire...53 4.5.1 Examen cytobactériologique pré-opératoire...53 4.5.2 Préparation de l uretère...54 4.6 Analyse technique des procédures...55 4.6.1 Installation et mobilité articulaire...55 4.6.2 Caractéristique de l intervention...56 4.7 Période post-opératoire...58 4.8 Evolution après l échec de l URSS...59 4.9 Identification des facteurs prédictifs...60 4.9.1 Facteur prédictif d échec de l urétérorénoscopie souple lors de la première procédure...60 4.9.1.1 Analyse des valeurs qualitatives...60 4.9.1.2 Analyse des valeurs quantitatives...60 4.9.2 Recherche de facteur prédictif de complications post opératoires lors de la première intervention par urétérorénoscopique souple...61 4.9.2.1 Analyse des valeurs qualitatives...62 6

4.9.2.2 Analyse des valeurs quantitatives...62 5 DISCUSSION...63 5.1 De l efficacité du traitement...63 5.2 Comparaison de l efficacité de l URSS par rapport à la LEC et à la NLPC...68 5.3 Des complications du traitement...70 5.4 Comparaison des complications de l URSS par rapport à celles de la LEC et de la NLPC...72 5.5 Limites de l étude...73 6. CONCLUSION...75 7 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...76 7

LISTE DES ABREVIATIONS ASP : Abdomen sans préparation C2G : Céphalosporine de deuxième génération C3G : Céphalosporine de troisième génération CLAFU : Comité lithiase de l association française d urologie EAU : Européan association of urology EIQ : Espace inter quartile ET : Ecart type FR : Fragment résiduel Ho-YAG : LASER Holmium YAG (Yttrium Aluminium Grenat) SF : Sans fragment LEC : Lithotripsie extra corporelle ND : donnée non disponible ou non déterminée NLPC : Néphrolithotomie percutanée NS : Non significatif SPIR : Spectrophotométrie infrarouge URSS : Urétérorénoscopie souple 8

1 INTRODUCTION Les patients atteints d une maladie du système nerveux ont un risque important de développer des calculs du haut appareil urinaire (1) en raison de l association de plusieurs éléments dont l immobilisation, la stase, le reflux, l infection des urines, des dérivations urinaires avec des «montages» urologiques variés, dont le plus fréquent est le Bricker. Ils récidivent souvent pour les mêmes raisons. Et les complications représentent une des principales causes de leurs hospitalisations (2). La prise en charge de ces calculs est complexe. En effet ils sont souvent volumineux et siègent parfois dans des voies urinaires modifiées. De plus les patients ont souvent de multiples comorbidités et des déformations orthopédiques rendant les installations opératoires inhabituelles. Les stratégies thérapeutiques doivent tenir compte de tous ces paramètres et relèvent souvent du cas par cas. L efficacité des procédures classiques (LEC et NLPC) est moindre que dans la population générale avec des taux de complications plus importants (3). Bien que le traitement des calculs du haut appareil urinaire reste un point essentiel de la prise en charge des patients atteints d une maladie du système nerveux, il existe peu de données sur le sujet dans la littérature scientifique. L urétérorénoscopie souple est la technique mini invasive la plus récente pour la fragmentation et l extraction des calculs. Elle s est considérablement développée ces dernières années. Elle s impose même dans les dernières recommandations françaises et européennes, comme un traitement de première intention dans la prise en charge des calculs du rein dans certains cas, et pour certains patients (4)(5). Dans la population générale l efficacité de cette technique est élevée avec des taux de succès (sans fragments résiduels) de 90 à 98% (6)(7) et un taux de complication entre 9 et 25% (5). Cependant on ne sait pas si le résultat de ces études est directement applicable aux patients atteints d une maladie du système nerveux. L objectif de ce travail est donc d évaluer l efficacité de l URSS et ses risques dans ce groupe de patients afin d en préciser ses indications dans la pratique ultérieure. 9

2PRE REQUIS 2.1 L Urétérorénoscopie souple L urétérorénoscopie souple est une technique endo-urologique permettant de traiter les calculs du rein. Il s agit de la technique la plus récemment développée. Fuchs and Fuchs ont rapporté en 1990 la première grande série de patients traités par URSS pour les calculs du rein (8). Depuis la technique s est considérablement améliorée notamment grâce { la miniaturisation des instruments et { l utilisation du laser Ho-Yag pour la fragmentation des calculs. 2.1.1 Le matériel et la technique 2.1.1.1 Le matériel L urétérorénoscope souple : Le modèle d urétéroscope souple utilisé au CHU de Nantes est le Viper commercialisé par le laboratoire Richard Wolf. Il s agit d un urétéroscope à fibre optique ayant l une des meilleures résolutions(9). Son faisceau dense de fibres optiques permet de diminuer l image de type «nid d abeille» visualisé sur l écran de la colonne vidéo, car cet effet, est lié { la concentration du nombre de fibres optiques dans le faisceau de visualisation. Sa longueur utile est de 680mm ce qui permet l accès a l ensemble des cavités pyélocalicielles. L extrémité distale de l urétéroscope est atraumatique, et mesure de 6 Ch. Le diamètre de l extrémité proximale est de 8,8 Ch. Cette augmentation progressive de son diamètre facilite son introduction dans l uretère.le champ de vision est de 85 et l axe de vision est de 0.Le canal opérateur unique a un diamètre de 3,6 Ch (1,2 mm ou 1200 microns), ce qui permet d utiliser différents instruments (Fibre laser, extracteur de calcul fil guide) et de conserver un espace pour l irrigation. La déflexion distale de l urétéroscope est de 270 dans les deux sens (ventral et dorsal) 10

(10), et se fait grâce à un levier ergonomique. Visualisation de l ensemble. L extrémité de l urétéroscope est composée de 2 faisceaux lumineux, du canal opérateur et du faisceau de fibre optique. La déflexion de l urétéroscope est de 270 dans les 2 sens Figure 1. Urétéroscope souple modèle VIPER du laboratoire Richard Wolf. L unité d endoscopie : Comme pour tout geste endo-urologique, l urétérorénoscopie nécessite une colonne d endoscopie avec une caméra. Cette caméra est en général équipée d un zoom et d une bague de réglage de la mise au point. La source de lumière froide au xénon (maximum 150 W) permet d obtenir une brillance et un contraste optimal des cavités rénales(11). La fluoroscopie : Un contrôle radiologique par fluoroscopie est indispensable lors d une URSS. La fluoroscopie permet de localiser le calcul et de contrôler le positionnement des guides, sondes et de l urétéroscope dans les cavités rénales. En fin d intervention, l intégrité de l uretère doit être vérifiée par urétéroscopie(11). Le Laser : La seul source laser recommandée pour l endoscopie du haut appareil est le «Holmium :YAG» (critsal d Ytrine-Alumine-Grenat dopé par des ions Holmium) d une longueur d onde de 2100nm(5). Cette longueur d onde est absorbée par l eau. Elle est très précise et a une «pénétration tissulaire réduite» (0,4mm). Le principal mode d action de l Holmium :YAG est la transmission de l énergie lumineuse en énergie thermique, «effet photo thermique» avec effet de vaporisation. Ce laser est particulièrement performant pour la lithotritie intracorporelle de tous les calculs quelle que soit leur espèce 11

cristalline. Par ailleurs l énergie laser permet de couper, si besoin, différents matériaux, comme les sondes doubles J, les fils guides et les paniers en Nitinol. Le laser Holmium fonctionne sur un mode pulsé. Chaque pulse est défini par son énergie (exprimée en Joules), sa fréquence (exprimée en Hertz) et sa durée de pulse (exprimée en microseconde) (10). -Les fibres lasers : Figure 2. Fibre LASER : trois diamètres de fibres utilisées (170, 400 et 600 microns). Extrémité des fibres constituée de silice non enrobée de la gaine bleue de protection. Les fibres laser sont des fibres constituées de silice (verre) souples et fines (150 à 600 microns) { tir direct(dans l axe de la fibre). Les fibres que nous utilisons sont restérilisables (environ dix utilisations par fibres). L extrémité distale, celle qui est au contact du calcul, doit être recoupée à la fin de chaque utilisation. Il existe pour ce type de fibre trois diamètres : 270, 400, 600microns. Le canal opérateur de 3,6 Ch des urétéroscopes permet d introduire ce type de fibre. Plus les fibres sont de diamètre élevé plus la déflexion de l urétéroscope est limité, seul les fibres les plus petites autorisent une déflexion quasi complète permettant le traitement des calculs caliciels inférieurs. Les fibres de 600 microns introduites dans le canal opérateur ont l inconvénient de limiter l espace pour l irrigation mais elles sont plus performantes car elles permettent de délivrer une énergie plus puissante à son extrémité. Le laser Holmium : YAG est également un «laser-contact», la fibre doit être appliquée sur la cible ou être à moins de 0,5mm pour la fragmenter. Un pointeur laser de couleur verte permet d identifier facilement l extrémité de la fibre sur la cible { traiter. 12

-Le générateur : Figure 3. Générateur LASER HOLMIUM YAG du laboratoire DORNIER. Les paramètres { régler avant chaque tir sont l énergie (J ou mj) et la fréquence (Hz). En réglant ces deux paramètres on obtient une certaine puissance. Selon la formule physique : Puissance (W) = Énergie (J) Fréquence (Hz). Notre générateur laser peutémettre une puissance maximale de 20W mais une puissance de 10 W est suffisante pour traiter tous les types de calculs. On débute en général l intervention avec des paramètres bas : énergie entre 0,6 et 1J et fréquence entre 5 et 8 Hz (soit une puissance entre 3 et 8 W). La durée du pulse peut également être réglée en fonction de l effet recherché. Le matériel d accès aux cavités pyélocalicielles : Figure 4. Matériel d accès aux cavités pyélocalicielles. 1 : fil guide ; 2 : gaine d accès urétérale ; 3 : sonde urétérale ; 4 : tubulure avec raccord pour le lavage accessoire. 13

- Les guides : L insertion d un guide de sécurité est recommandée avant l intervention d URSS(5). Plusieurs guides sont disponibles avec des caractéristiques particulières : guide simple métallique avec une âme en monofil et une deuxième couche en fil spiralé; guide monofil recouvert de Téflon-PTFE (polytétrafluoroéthylène); guide monofil en polyuréthane lubrifié; monofil rigide avec une extrémité flexible. L'extrémité d'application des guides est soit droite, soit en J, soit recourbée. Le guide que nous utilisons est le SENSOR commercialisé par les laboratoires Boston Scientifique. Il possède une extrémité distale de 5 cm avec revêtement HydroPass facilitant le passage dans l uretère au traversdes obstructions, sténoses et autres circonvolutions tandis que l âme en nitinol augmentela résistance du corps aux coudures, offrant ainsi une meilleure manoeuvrabilité. L extrémité radio-opaque recouverte de tungstène améliore la visualisation radioscopique.le revêtement en PTFE lisse la surface du guide et facilite ainsi la progression et le repérage du cathéter sans pour autant compromettre son contrôle. Son diamètre est de 0,89mm (0,035 inch), sa longueur de 150 cm et son extrémité droite. - La gaine d accès : Les gaines d accès urétéral sont formées d un dilatateur interne laissant passer le fils guide permettant d effectuer une dilatation progressive lors de la montée dans l uretère. La partie externe de la gaine est hydrophile. Une fois placé au niveau de la jonction pyélo urétérale le dilatateur est retiré pour laisser passer l urétéroscope. Ces gaines permettent d avoir un accès direct { l uretère en faisant l impasse sur la vessie et l urètre ce qui facilite les allers et retours répétés jusqu aux cavités pour l ablation des fragments de calcul. La gaine d accès permet aussi une récupération du liquide d irrigation améliorant ainsi la vision et maintenant une pression intra cavitaire basse(5). Cependant l utilisation de ces gaines d accès peut provoquer des lésions sévères de l uretère (12). La gaine que nous utilisons est la Flexor du laboratoire COOK. - La sonde urétérale : 14

Cette sonde radio-opaque (4-5 Ch), relativement rigide, béquillée ou non, sert à la réalisation de l urétéro-pyélographie rétrograde, au lavage accessoire des cavités pyélocalicielles puis { leur drainage lors d une URSS. Elle permet également de franchir certains siphons ou courbures dus à la dilatation chronique. Ces guides et sondes doivent être manipulés avec précaution. S ils sont trop avancés dans les cavités rénales, ils peuvent engendrer des perforations pyéliques ou calicielles, une lésion des voies excrétrices supérieures ou une perforation du parenchyme rénal responsable d une hématurie macroscopique avec caillotage pyélique responsable d un manque de visibilité lors de l endoscopie. La sonde trop avancée peut également se plicaturer ce qui obstrue sa lumière et la rend inutile (13). L extracteur de calcul : Ces instruments ont à leur extrémité un panier qui est composé de Nitinol, un câble également en Nitinol relié { une poignée permet d actionner l ouverture et la fermeture de ce panier. Ces extracteurs permettent de mobiliser les calculs et d extraire les fragments. Ces paniers en nitinol préservent la déflexion distale de l urétéroscope et l absence de tige filiforme à leur extrémité permet de réduire le risque de lésion de la muqueuse. Seul les paniers en nitinol peuvent être utilisés pour les URSS, toute extraction de calcul doit être faite par contrôle optique de l urétéroscope. Figure 5. Extracteur de calcul. A gauche : Instrument dans son ensemble il mesure 120cm de long, son diamètre est de 2,2Ch; à droite extrémité avec la cage en nitinol mesurant 11mm. 15

2.1.1.2 La technique Le bilan préopératoire : Avant urétéroscopie, la stérilité des urines doit être vérifiée par un examen cyto bactériologique des urines systématique réalisé 7 à 10 jours avant le geste. Les troubles de l hémostase doivent être corrigés et les traitements antiagrégants ou anticoagulants doivent être arrêtés avant toute procédure d extraction des calculs. Cependant s ils ne peuvent être interrompus l urétéroscopie reste réalisable. Une imagerie récente de bonne qualité mettant en évidence les calculs est indispensable. Le patient aura eu une consultation d anesthésie, et aura reçu une information éclairée sur les bénéfices risques de l intervention et aura donné son consentement. Le patient est hospitalisé dans le service le plus souvent la veille ou le jour même de l intervention, une période de jeun de 4h pour les solides et de 2 h pour les liquides sera respectée avant la descente au bloc opératoire. Une douche préopératoire au plus près de l intervention avec une solution moussante antiseptique (povidone iodée, Chlorhexidine) sera prise. Tous les bijoux, piercing, vernis seront retirés avant le bloc opératoire. L anesthésie : La plupart des interventions URSS sont réalisées sous anesthésie générale, une rachianesthésie ou une sédation peuvent être effectuées, cependant les mouvements du rein sont plus prononcés et rendent plus difficile l URSS. Une antibioprophylaxie par céphalosporine de 2éme ou 3éme génération sera administrée avant le geste. L installation : Le patient est installé en position de cystoscopie modifiée pour une urétéroscopieen vérifiant les points d appui avec une légère flexion du membre inférieur homolatéral au 16

calcul pour aligner l uretère et effacer le relief du muscle psoas. La table d instrumentation est placée dans le prolongement du membre inférieur gauche du patient. L écran de la colonne d endoscopie est placé { droite du patient et l unité de contrôle fluoroscopique est placée au même niveau à gauche. L unité laser est placée en arrière de la table d instrumentation afin de pouvoir contrôler les paramètres propres du laser. Une petite table est placée sous le membre inférieur gauche dans l alignement du générateur et pour éviter tout dommage de la fibre laser. Les pédales de contrôle de la fluoroscopie et du laser sont positionnées au pied droit de l opérateur qui peut travailler debout. A droite du patient on place 2 manchettes à pression avec du sérum physiologique pour l irrigation de l urétéroscope et le lavage accessoire. La figure 6 schématise l installation du patient lors d une urétérorénoscopie souple. 1. Patient en position d urétéroscopie sur la table opératoire 2. Equipe d anesthésie 3.Chirurgien et Aide opératoire 4. Fluoroscope 5.Ecran du fluoroscope 6. Colonne d endoscopie avec son écran 7. Irrigation et poche à pression 8. Table d instrumentation 9. Petite table pour fibre laser 10. Générateur laser Figure 6. Installation du patient pour l URSS. La peau et les muqueuses sont détergées avec une solution antiseptique. Les champs papiers stériles sont positionnés sur le patient et l appareil de fluoroscopie est recouvert d une housse stérile. Il peut ainsi être manipulé par l opérateur. Le câble de lumière, les tubulures d irrigation, et la caméra sont fixés par une bande collante sur la jambe droite du patient pour qu il n exerce pas de traction sur l urétéroscope. La procédure : L intervention commence par une cystoscopie, on repère les méats urétéraux. Le fil 17

guide est introduit dans l uretère et est monté jusque dans le pyélon sous contrôle scopique. On retire le cystoscope, on met en place la gaine urétérale. Si celle-ci ne monte pas on peut utiliser le dilatateur de la gaine seul dans un premier temps. On monte la gaine jusqu au niveau de la jonction pyélo-urétérale, on retire le dilatateur en laissant le guide et on introduit une sonde urétérale de 4Ch et on retire la gaine externe. On effectue une urétéropyélographie rétrograde que l on sauvegarde pour avoir l anatomie des cavités rénales et localiser les calculs. Puis on réintroduit la gaine d accès sur le fil guide à côté de la sonde urétérale. Le lavage accessoire continu est mis en place en connectant la poche de sérum pressurisé à la sonde urétérale pour améliorer la visibilité et travailler dans les cavités rénales à basse pression. La figure 7 détaille l installation du lavage accessoire et le contrôle scopique pour le bon positionnement de la gaine d accès et de la sonde urétérale. Figure 7. Installation du lavage accessoire et mise en place de la gaine urétérale d accès. A gauche de haut en bas: une fois la gaine d accès introduite sur le fil guide on retire le dilatateur puis on met en place la sonde urétérale ; on retire la gaine externe et on remonte la gaine d accès sur le fil guide pour exclure la sonde urétérale. A droite : Contrôle scopique avec urétéropyélographie rétrograde, la gaine d accès est montée jusqu { la jonction pyélo-urétérale, et le lavage accessoire est monté jusque dans le pyélon. 18

En cas d inaccessibilité des cavités pyélo-calicielles par voie rétrograde notamment si les patients ont une dérivation urinaire ou une vessie neurologique, il est possible d effectuer une ponction échoguidée de la cavité pyélo-calicielle. Cette ponction est le plus souvent effectuée en décubitus dorsal en s aidant d un petit billot latéral pour permettre un abord en double équipe. Une fois la ponction effectuée on descend un fil guide dans l uretère par voie antégrade. Ensuite celui-ci est récupéré { l aide du cystoscope et d une pince { corps étranger, puis la gaine d accès urétéral et la sonde urétérale sont placées par voie rétrograde comme décrit précédemment. On branche sur l urétéroscope souple le câble de lumière et le robinet 3 voies où l on connecte le raccord d étanchéité et l irrigation. On introduit l urétéroscope dans la gaine d accès jusqu au niveau du pyélon. On débute par une exploration des cavités rénales à la recherche des calculs cibles. Pour être retirés sans fragmentation laser les calculs doivent mesurer moins de 4,6mm. Si une fragmentation du calcul est décidée, le choix de la taille de la fibre laser dépend de leur localisation comme nous l avons vu précédemment, il convient cependant d éviter la fragmentation des calculs dans le calice inférieur car la flexion de la fibre laser provoquerait des lésions de l urétéroscope par perte d énergie dans les courbures. Dans ce cas, il faut essayer de relocaliser lecalcul à l aide de l extracteur. La fragmentation est effectuée de la périphérie vers le centre du calcul pour réduire au maximum la taille des fragments résiduels. Les fragments significatifs sont retirés avec le panier d extraction. Une fois dans la pince le calcul doit toujours rester sous contrôle optique de l urétéroscope. On effectue ainsi plusieurs allers et retours à travers la gaine urétérale. Les fragments retirés sont envoyés en analyse spectrophotométrique. En fin d intervention on effectue une dernière exploration des cavités et une UPR pour ne pas méconnaitre d autres fragments. La figure 8 détaille les différentes étapes d extraction et de fragmentation des calculs lors d une URSS. 19

Figure 8. Extraction et fragmentation de calcul lors d une URSS. A droite de haut en bas : extraction d un calcul avec l extracteur ; fragmentation d un calcul avec la fibre laser. Au milieu : les calculs retirés sont envoyés en analyse SPIR. A gauche : Contrôle scopique avec l urétéroscope souple explorant le calice inférieur en fin d intervention. On retire la gaine urétérale sous contrôle optique par l urétéroscope pour vérifier l intégrité de l uretère et l absence de calcul ayant migré entre la paroi et la gaine. On laisse en place la sonde urétérale fixée à une sonde vésicale. Si un deuxième temps de procédure est prévu ou que le traitement est effectué en ambulatoire une sonde JJ est mise en place. Période post opératoire : La reprise de l alimentation est immédiate. Les soins en service doivent comprendre la surveillancede douleurs (lombaires ou sus-pubiennes), de la température, de la présence d une hématurie, de la perméabilité des sondes vésicales et urétérales, et de la reprise mictionnelle { l ablation de celles-ci. Le patient doit être systématiquement revu en consultation dans un délai de trois mois après l urétéroscopie avec une imagerie de contrôle (ASP, échographie ou Scanner) pour vérifier l absence de fragments résiduels ou des signes de sténose del uretère. 20

Trois mois après l intervention le patient est également revu avec le résultat du bilan métabolique et l analyse du calcul pour rechercher des facteurs de risque de lithogénèse. 2.1.2Les indications du traitement Les dernières recommandations de l Association Européenne d Urologique parues en 2014 détaillent les indications de traitement des calculs du rein (5). Les calculs du rein nécessitant un traitement sont : - Les calculs asymptomatiques de taille supérieure à 15mm. - Les calculs symptomatiques, responsables de douleurs lombaires chroniques ou aiguës récidivantes ou d hématuries. - Les calculs compliqués d une infection urinaire. - Les calculs responsables d une hydronéphrose. - Les patients ayant une maladie lithiasique active. - Les patients présentant plusieurs comorbidités. - Les patients ayant un mode de vie particulier (profession à risque, voyageur) - Les calculs augmentant de volume lors de leur surveillance ou persistant depuis plus de 3 ans. - Les patients souhaitant être traités. - Les calculs de moins de 15 mm mais dont la surveillance n est pas une option. Dans les autres cas les calculs rénaux peuvent être surveillés. Cette surveillance est annuelle, clinique et radiologique pour une durée maximale de 3 ans. Durant ces 10 dernières années la place de l urétérorénoscopie souple s est peu { peu imposée. Les dernières recommandations de l Association Française d Urologie concernant ce type de traitement pour les calculs du rein sont précisées dans le tableau 1. 21

Tableau 1 Synthèse des recommandations sur la prise en charge des calculs du rein en 2013. Comité lithiase de l association française d urologie(14). L urétérorénoscopie souple est en concurrence avec la lithotripsie extra corporelle pour les calculs de moins de 2 cm du rein. En ce qui concerne les calculs du calice inférieur de moins de 2 cm, l urétérorénoscopie souple est à privilégier surtout s il existe des facteurs de risque d échec de lithotripsie extra corporelle par résistance du calcul aux ondes de choc (oxalate de calcium monohydraté, brushite, cystine) ou par risque de rétention des fragments (angle pyéloinfundibulaire inférieur aigüe, tige calicielle inférieure étroite ou longue de plus de 10 mm)(15). Ces recommandations proposent de multiples options thérapeutiques et une grande liberté d indication, dans la prise en charge des calculs du haut appareil urinaire. 22

2.1.3 Efficacité de l URSS Le succès du traitement est défini par l absence de fragment résiduel (SF) sur l imagerie de contrôle. Un fragment résiduel est défini par une taille inférieure ou égale à 4mm, et un calcul résiduel est défini par une taille supérieure ou égale à 5 mm (4). Pour les calculs de moins de 1cm le taux de «sans fragment» est de 8O% et de 72% pour ceux de 1 à 2 cm en une seule séance. Pour les calculs de plus de 2cm le taux atteint 75% au prix de plusieurs séances. La présence de fragments résiduels peut entrainer un risque de formation de calcul à partir de ceux ci, ou un risque d infection urinaire persistante, ou la possibilité de migration du calcul avec des épisodes douloureux. Pour les fragments résiduels inférieurs à 4-5 mm : -Si le patient estasymptomatique, indication d un suivi. -Si le patient est symptomatique il existe une indication d un traitement ablatif. Pour les fragments résiduels > 6-7mm : -Que le patient soit symptomatique ou non il existe une indication d extraction des ces fragments (16). 23

2.1.4 Complications et contre indications Les complications de l urétérorénoscopie sont rares. Le taux de complications après urétéroscopie varie entre 9 et 25%.Tableau 2 Les principales complications avec leurs fréquences sont résumées dans le tableau suivant (17). Périodes opératoires Complications % Pré opératoire Global 3,6 Lésion de la muqueuse 1,5 Perforation urétérale 1,7 Avulsion de l uretère 0,1 Saignement 0,1 Post opératoire précoce Global 6,0 Fièvre ou urosepsis 1,1 Colique néphrétique 2,2 Hématurie 2,0 Post opératoire tardive Globale 0,2 Sténose urétérale 0,1 Reflux vésico urétérale 0,1 Les deux contre-indications à l urétérorénoscopie, sont la présence d une infection urinaire non traitée, et les contre indications anesthésiques liées { l état de santé du patient (5). 24

2.2 Spécificité des calculs du haut appareil urinaire chez les patients atteints d une maladie neurologique Les caractéristiques des calculs du haut appareil urinaire chez les patients atteints d une maladie du système nerveux ont rarement été analysées dans leur ensemble. Les principales informations retenues proviennent du sous groupe de patients blessés médullaires, atteints de spina bifida, de sclérose en plaque, ou ayant une vessie neurologique. 2.2.1 Epidémiologie L incidence de la lithiase rénale dans la population neuro-urologique est élevée. Pendant les 3 premières années de la maladie l incidence est de l ordre de 31 épisodes pour l000 patients par an, puis ce risque diminue à 4 pour 1000 patients par an enfin l incidence réaugmenterait 10 { 20 ans plus tard (18). En comparaison l incidence de la lithiase rénale dans la population générale est de 0,36 { 1,8 pour 1000 personnes par an (19). Le risque de développer des calculs du rein dans cette population est de 38% au cours de leur vie (20). Ce chiffre est bien plus élevé que celui retrouvé dans la population générale (12% pour les hommes et 6% pour les femmes) (21). La fréquence des récurrences d épisode lithiasique dans cette population est également élevée. Elle varie entre 35% à 64% dans les 5 ans (22). Ces chiffres sont également plus élevés que dans la population générale (21). 2.2.2Caractéristiques des calculs Le patient atteint d une maladie du système nerveux présente des calculs qui sont différents de ceux de la population générale. En effet 30% de ces patients ont des calculs coralliformes (23) et 23% à 74% ont des calculs bilatéraux (22). 25

Par ailleurs, ces patients présentent principalement des calculs infectieux de type struvite ou carbapatite. Cependant une augmentation des calculs de type métabolique (oxalate de calcium, acide urique, phosphate de calcium) a été mise en évidence dans cette population (24). 2.2.3 Facteurs de risque Les facteurs de risque lithiasique chez les patients neuro-urologiques sont multiples. Les interactions entre les différents facteurs et leur évolution dans le temps rendent leur rôle spécifique difficile à préciser. Néanmoins les trois facteurs de risques principaux sont (18): - Les antécédents de chirurgie urologique ou de calculs. - La présence de dérivation urinaire trans-intestinale non-continente. - L utilisation d un cathéter vésicale permanent. Les autres facteurs sont : - Les infections urinaires, notamment la présence d infection { répétition avec des germes producteurs d uréase tel que Protéus Spp, Providencia rettgeri, Morganella Morgani, Corynebactérium uréalyticum, Uréaplasma uréalyticum. - Les troubles métaboliques, notamment l hypercalciurie, dus { l immobilisation prolongée des patients. L hypocitraturie due { une diminution de sa réabsorption, la présence d un Ph urinaire alcalin. La déshydratation due { la réduction de l absorption de liquide et { l hyperhidrose (25). - Les anomalies de la miction et leur traitement notamment la présence d un résidu post mictionnel, les mictions par poussée abdominale, le cathétérisme intermittent de la vessie, les interventions de type entérocystoplastie d agrandissement ou de substitution Les vessies à haute pression, le reflux vésico urétéral. - Certains auteurs ont suggéré que les patients blessés médullaires complets avec un niveau supérieur à T4 ou que les patients spina bifida étaient des facteurs de risque de calcul du haut appareil mais ces données sont discordantes dans la littérature. Les lithiases vésicales sont très fréquemment présentes dans la population des vessies neurologiques, leur association avec l existence de lithiase rénale a pu les faire 26

considérer comme un facteur de risque, mais ce résultat reste discuté dans la littérature(26). 2.2.4 Présentation clinique Chez les patients atteints d une maladie du système nerveux le diagnostic clinique de calcul de l appareil urinaire est difficile, retardé et celui ci est souvent posé au stade de complications. Le symptome le plus fréquent est la présence d infection urinaire récidivante ou de pyélonéphrite. La présence d une pyélonéphrite obstructive ou d une pyonéphrose est retrouvée dans 13 à 19% des cas. En fonction du niveau d atteinte neurologique, les patients ne présentent pas de douleurs lombaires ou de crises de coliques néphrétiques. Une majoration des signes d hyper-reflexie autonome ou la présence de signes aspécifiques { type de spasme et d inconfort abdominal doit faire évoquer des calculs du haut appareil urinaire. Les difficultés d auto-sondage font penser à la présence de calculs dans la vessie. Ces calculs sont souvent asymptomatiques et découverts lors d une imagerie de contrôle. 2.2.5 Bilan d imagerie Chez ces patients l examen de référence pour le diagnostic de calculs de l appareil urinaire est le scanner abdomino-pelvien sans injection. Cet examen permet de visualiser la quasi totalité des calculs supérieurs { 2 mm de l arbre urinaire (27). Cet examen est particulièrement adapté à cette population car les rétractions des membres, la déformation rachidienne, la bascule du pelvis et la présence d un 27

météorisme abdominal rendent difficile la réalisation et l interprétation de l ASP ou de l échographie. 2.2.6Morbidité Hormis le risque de pyélonéphrite et notamment de pyélonéphrite obstructive évoluant en choc septique pouvant survenir dans cette population, le risque principal des calculs de l appareil urinaire chez ces patients est la survenue d une insuffisance rénale. Une dégradation de la fonction rénale est retrouvée chez 28% à 32% des cas (23)(28). Ceci est expliqué par la présence de pyélonéphrite { répétions et d hydronéphrose chronique non diagnostiquée car ils ne présentent pas les signes habituels de colique néphrétique ou de migration lithiasique. La mortalité est de 7% à 10% des patients au moment de la présentation clinique initiale ou juste après le traitement de ces calculs. La morbidité de la maladie lithiasique est exacerbée du fait de la présence d une insuffisance respiratoire chronique, d une mauvaise cicatrisation et d une colonisation bactérienne chronique chez ces patients. 2.2.7 Traitement Un traitement agressif des lithiases urinaires est nécessaire chez ces patients pour prévenir les complications. En effet les calculs d infection se forment de novo ou grossissent à partir des fragments pré existants infectés par des bactéries productrices d uréase. L Association Européenne d Urologie recommande en 2014 que la procédure d extraction du calcul soit la plus complète possible afin d éviter les récidives (5). Les deux techniques les plus fréquemment utilisées sont la lithotripsie extra corporelle et la néphrolithotomie percutanée. 28

Un certain nombre de précautions pré-opératoires sont nécessaires avant d envisager le traitement. Comme le tractus urinaire de ces patients est souvent colonisé par des germes multi résistants, un ECBU doit être pratiqué 7 { 10 jours avant l intervention afin de pouvoir débuter une antibioprophylaxie efficace dans les 48 à 72h avant le geste. Il est indispensable d évaluer la mobilité et la déformation des membres inférieurs, ainsi que la bascule du pelvis et la déformation rachidienne afin d évaluer les possibilités d installation sur la table opératoire. La lithotripsie extra corporelle est le traitement de première ligne pour les lithiases de moins de 1,5cm (29). Le geste peut être effectué en chirurgie ambulatoire mais du fait de la taille des calculs traités et des antécédents de pyélonéphrite la mise en place d une sonde JJ est nécessaire avant la réalisation de la LEC. Le geste peut être réalisé sous antalgie simple, mais nécessite un monitoring anesthésique standard car il y a un risque d augmentation de la tension artérielle. L efficacité du traitement est inférieure à celle de la population générale, ceci est expliqué par le fait que ces patients ont un péristaltisme des voies urinaires diminué par l infection chronique, qu ils présentent souvent des calculs volumineux et que leur mobilité est réduite. Les complications après LEC sont rares. L efficacité de ce traitement et ses complications seront présentées et discutées dans la partie 4. La néphrolithotomie percutanée est le traitement recommandé pour les calculs de plus de 1,5cm (29). Le geste est réalisé sous anesthésie générale. La procédure est identique à celle pratiquée dans la population générale. Cependant les modifications morphologiques de ces patients nécessitent une installation particulière. Il est parfois impossible d installer le patient en décubitus ventral, et le geste est alors réalisé en décubitus dorsal ou latéral. Pour les mêmes raisons il n est parfois pas possible de mettre en place, par voie rétrograde, la sonde urétérale et cela nécessite une ponction directe du rein sous échographie ou même la pose préalable d une néphrostomie dans le calice souhaité, 29

sous scanner. Plusieurs ponctions et la répétition du traitement sont parfois nécessaires pour permettre l extraction de la totalité des calculs. Il s agit du traitement le plus efficace dans cette population mais les complications graves sont importantes. L efficacité de ce traitement et ses complications seront présentées et discutées dans la partie 4. L urétérorénoscopie souple n a été que très peu étudiée pour le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez les patients neurologiques. Cette technique est considérée comme difficile à effectuer dans cette population du fait : - De la contracture des déformations orthopédiques rendant difficile l installation en position de cystoscopie ou d urétéroscopie. - Des antécédents de chirurgie urologique (dérivation urinaire non continente, entérocystoplastie) ou de complications sur le bas appareil urinaire (sténose de l urètre, vessie multi diverticulaire) rendant complexe le repérage et le cathétérisme des méats urétéraux. - De la présence de dispositifs métalliques comme par exemple les dispositifs orthopédiques de fixations vertébrales ou les pompes à baclofène qui rendent difficile l utilisation de la fluoroscopie 30

2.2.8Récidive et surveillance Le risque de récidive de calcul dans ce groupe de patient est élevé, et varie entre 64%(23) à 34% (30) à 5 ans. Du fait de leur risque lithiasique élevé et de la présentation clinique inhabituelle des calculs du haut appareil urinaire, les patients neuro-urologiques doivent avoir une surveillance rapprochée. Il est recommandé que ces patients soient surveillés tout les ans (31)(32). Ce dépistage se fait en alternance soit avec un scanner abdomino-pelvien spiralé non injecté soit avec un ASP et une échographie pour limiter l irradiation. Par ailleurs une surveillance annuelle de la fonction rénale est nécessaire soit en réalisant une clairance de la créatinine des 24H ou une scintigraphie rénale en cas de recueil difficile des urines (33). 31

3 MATERIEL ET METHODES 3.1 Schéma de l étude Il s agit d une étude rétrospective réalisée dans le service d urologie du centre hospitalier universitaire de Nantes. La période d inclusion était de 7 ans du 1 er janvier 2006 au 31 décembre 2013. Cette étude concernait le traitement des calculs du haut appareil urinaire par urétérorénoscopie souple chez les patients atteints d une maladie du système nerveux. L activité d urétérorénoscopie souple a débuté au CHU de Nantes en 2006. 3.1.1 Critères d inclusion Ont été inclus les patients ayant été hospitalisés au CHU de Nantes avec une cotation CIM 10 en diagnostic principal ou associé comprenant une pathologie neurologique impliquant une déficience physique. Ces codes étaient G00 jusqu'{ G99, Q00 jusqu { Q07, S06, S07, S14, S24, S34, T90, T09, M49, M60, M63, R26, D32, D33, D42, D43, N31. Ces patients devaient également avoir été hospitalisés avec une cotation CIM 10 en diagnostic principal de calcul du rein (codes utilisés N20, N23) et avoir eu un acte d uretérorénoscopie souple coté en classification CCAM (codes utilisés JBQUE 001, JANE 002, JANE 005). La sélection a pu être faite grâce à une recherche en trans-épisode réalisée par le département d information médicale du CHU de Nantes. 3.1.2 Critères d exclusion Ont été exclus : - Les patients ayant une pathologique neurologique n impliquant pas de déficience physique. Par exemple des patients avaient eu comme diagnostic neurologique un accident ischémique transitoire sans aucune séquelle. - Les patients dont les données manquantes comprenaient l absence d évaluation du résultat de l urétéroscopie. 32

3.1.3 Objectif 3.1.3.1 Objectif principal L objectif principal de cette étude était d évaluer l efficacité de l urétérorénoscopie souple pour le traitement des calculs du haut appareil urinaire chez les patients ayant une maladie du système nerveux. Le résultat était évalué { l issue de la première, deuxième et troisième procédure. La première procédure était définie comme l URSS la plus ancienne effectuée chez ces patients pendant la période d inclusion. Si { l issue d une procédure d URSS ou d un autre traitement du calcul, le patient était considéré sans aucun fragment résiduel (FR=0mm) la procédure d URSS suivante était considérée comme une nouvelle procédure. Si le délai entre la première procédure d URSS et la suivante était supérieur { 3 ans, celle ci était considérée comme une nouvelle procédure. Par exemple un patient étant sans fragment résiduel après une URSS pour un calcul du rein droit et qui avait 2 ans plus tard une URSS pour un nouveau calcul du rein droit, cette deuxième intervention était considérée comme une nouvelle procédure. 3.1.3.2 Objectifs secondaires Les objectifs secondaires étaient : - Analyser la faisabilité et les difficultés de cette technique chez les patients ayant une maladie du système nerveux. - Evaluer la morbidité de l urétérorénoscopie souple dans ce groupe de patient. -Rechercher des facteurs prédictifs d échec de l URSS lors de la première procédure d urétérorénoscopie souple. - Rechercher des facteurs prédictifs d urosepsis lors de la première procédure d urétérorénoscopie souple dans ce groupe de patients. 33

3.1.4 Critères de jugement 3.1.4.1 Critères de jugement principal Le critère de jugement principal était le résultat des examens d imagerie (ASP, échographie, scanner) post opératoire ou à défaut les constatations endoscopiques en fin d intervention. La présence de fragments résiduels strictement supérieurs à 4mm était considérée comme un échec. L absence de calcul résiduel en fin d intervention (FR= 0mm) était considérée comme un succès. La présence de fragments résiduels inférieurs ou égaux à 4 millimètres était considérée comme une efficacité partielle de la procédure. 3.1.4.2 Critères de jugement secondaire Les critères de jugement secondaire étaient : - Evaluer la faisabilité de la technique par la lecture des comptes rendus opératoires. - Evaluer la morbidité de la technique par la lecture des comptes rendus d hospitalisation et des feuilles de soins. - Rechercher les facteurs prédictifs d échec de l urétérorénoscopie souple lors de la première procédure dans ce groupe de patients par l analyse statistique des données pré ou per opératoires. - Rechercher les facteurs prédictifs d urosepsis post opératoire après une première intervention par urétérorénoscopie souple par l analyse statistique des données pré ou per opératoires. 34

3.2 Description de la série Après l analyse des dossiers cliniques papiers et informatiques grâce au logiciel Clinicom de chaque patient, plusieurs types de données cliniques et para cliniques ont été recueillis. 3.2.1 Données relatives aux patients Les données relatives aux patients étaient : - L âge { l intervention. - Le sexe. - L indice de masse corporelle. - Le score de l American Society of Anesthésiologist (ASA)(34). - La maladie neurologique dont le patient était atteint. - L âge au début de la maladie neurologique. - L autonomie du patient grâce { 2 scores généralistes d évaluation du handicap : l échelle de Rankin (35) et l indice de Katz (36) ou échelle des activités de vie quotidienne. - La mobilité des membres inférieurs. - La présence de comorbidité cardio-vasculaire, néphrologique. - Les éventuelles anomalies du haut appareil urinaire. - Le mode mictionnel du patient. - Les circonstances de découverte du calcul. 3.2.2 Données relatives au calcul Les données relatives au calcul étaient : - Type d imagerie réalisé pour le diagnostic. - Le côté. - Le nombre. - La localisation dans la voie excrétrice, révélée de manière qualitative selon le présence ou l absence de calcul dans l uretère, le pyélon, le calice supérieur, moyen, inférieur. - La taille maximale définie par le plus grand diamètre du plus volumineux calcul. 35

- La charge, définie par la somme des diamètres maximaux de tous les calculs présents. - La composition qui correspondait à la nature du composant majoritaire en spectrophotométrie infra rouge. 3.2.3 Données relatives à la période pré-opératoire Données relatives à la période pré-opératoire étaient : - Préparation urétérale (aucune préparation, mise en place de sonde JJ systématique un mois avant l intervention pour préparer l uretère, antécédents de sonde double J ou d urétéroscopie). - ECBU pré-opératoire. 3.2.4 Données relatives à la période per-opératoire Données relatives à la période per-opératoire : - Installation en position d urétéroscopie. - Durée opératoire. - Les consommables utilisés (gaine d accès, sonde urétérale de lavage accessoire, fibre laser, pince d extraction de calcul, drainage urétrale et vésicale). - La fragmentation (réalisation, difficulté). - L extraction du calcul (réalisation, quantification, difficulté). - Complications d anesthésie per-opératoires (sepsis, hyper-réflexie autonome, autres). - Complications chirurgicales per-opératoires (perforation des voies excrétrices supérieures, saignements). 3.2.5 Données relatives à la période post opératoire Données relatives à la période post opératoire étaient : - Durée d hospitalisation. - Classification des complications chirurgicales selon Clavien (37). - Complications (urosepsis, saignement, douleur, détresse respiratoire, maladie veineuse thrombo-embolique). 36

traitement 3.2.6 Données relatives à la période d évaluation de l efficacité du Données relatives { la période d évaluation de l efficacité du traitement étaient : - Délai entre l urétérorénoscopie souple et l imagerie de contrôle. - Type d imagerie de contrôle. - Caractéristiques des calculs résiduels (le côté, le nombre, la localisation, la taille maximale, la charge). - Traitement des calculs résiduels. 3.3 Analyse statistique Une analyse statistique a été effectuée pour 2 des objectifs secondaires. L analyse statistique a été faite à l'aide du logiciel Graph-Pad Prism 6.0. 3.3.1 Pour rechercher des facteurs prédictifs d échec de l urétérorénoscopie souple lors de la première procédure Pour mettre en évidence les facteurs prédictifs d échec de l urétérorénoscopie souple, nous avons sélectionné des données disponibles en pré opératoire et per opératoire. Les données qualitatives ont été exprimées en pourcentage. Ces valeurs étaient : - l obésité (définie comme un BMI3 30 Kg/m2). - Le handicap sévère (défini comme un score de Rankin 4). - La présence d une symptomatologie pré-opératoire. - La présence de calcul caliciel inférieur. - La présence d une difficulté d installation des patients en position d urétéroscopie. - La présence de difficultés d extraction ou de fragmentation du calcul (définie sur les comptes rendus opératoires comme la présence d agglomérat, de sable, de mucus ou de boue phosphatique). Pour chaque variable nous avons effectué un tableau de contingence détaillé tableau 3. 37

Tableau 3 Tableau de contingence. a,b,c,d : les effectifs observés dans chaque case du tableau/ n1, n2 : les effectifs des 2 échantillons / t1, t2 : les totaux des effectifs observés pour les 2 classes de variable / N : le total général des effectifs observés dans toutes les cases. Echantillons Fragment résiduel Fragment résiduel Totaux Classe de la variable présent absent Caractère présent a b t1 Caractère absent c d t2 Totaux :effectifs des échantillons n1 n2 N Les comparaisons entre les groupes ont été faites par analyse univariée. Nous avons calculé les effectifs théoriques n1t1/n, n1t2/n, n2t1/n, n2t2/n quand ils étaient 5 nous avons utilisé un test de Khi-carré à 4 cases pour comparer deux pourcentages, dans le cas contraire on utilisait un test exact de Fischer. Les valeurs quantitatives ont été présentées sous forme de médiane avec leur écart interquartile (25 ème -75 ème ). Les données quantitatives étaient : - Le nombre de calcul pré opératoire. - La taille du plus gros calcul pré opératoire. - La charge en calcul pré opératoire. Ces données n étaient pas appareillées, nous avons vérifié que ces valeurs ne respectaient pas la loi normale en effectuant un test de normalité de type d Agostini- Pearson omnibus normality test. Nous avons ensuite utilisé un test non paramétrique de type Mann-Whitney. 38

3.3.2Pour rechercher des facteurs prédictifs de complication à type d urosepsis lors de la première procédure d URSS Nous avons analysé les données selon la même méthode présentée paragraphe 2.3.2 Les données qualitatives analysées étaient : - La présence d une infection urinaire ou d une pyélonéphrite préopératoire. - La présence d un ECBU positif (défini comme la présence de germe ou d une flore polymorphe). - La présence d un geste concomitant { l URSS. - La présence d une sonde JJ en pré-opératoire. - La présence de difficulté d extraction ou de fragmentation du calcul (définie sur les comptes rendus opératoires comme la présence d agglomérat, de sable, de mucus ou de boue phosphatique). Les données quantitatives étaient : - La durée opératoire. - Le nombre de calcul. - La taille du calcul. - La charge en calcul. 39

4 RESULTATS Au total 75 patients ont été sélectionnés et 127 épisodes d hospitalisation comprenant une urétérorénoscopie souple pour le traitement de calculs du haut appareil urinaire ont été identifiés. La figure9 reprend le schéma d inclusion de l étude. Critères de cotation CIM 10 et CCAM respectés patients (n = 75) procédures (n' = 127) Exclus patients (n = 16) / procédures (n' = 18) : - Données manquantes : (n = 3 / n' = 5) - Pathologie neurologique sans incapacité physique : (n = 13 / n' = 13) zinclus patients (n = 59) procédures (n' = 109) Figure 9. Schéma d inclusion de l étude (n correspond au nombre de patients et n au nombre de procédures d URSS). Un total de 59 patients et de 109 procédures a été retenu d après les critères d inclusion et d exclusion de notre série. 4.1 Efficacité du traitement 40

4.1.1 Résultat à l issue des procédures successives d urétérorénoscopie souple Les résultats en nombre de patients { l issue de chaque URSS sont présentés figure 10. 1 ère procédure d'urss (n = 82) Pas de fragment résiduel FR = 0mm (n = 36) Fragments résiduels (n = 46) : - FR > 4mm (n = 38) - FR 4mm (n = 8) 2 ème procédure d'urss (n = 21) Fragments résiduels surveillés ou traités autrement que par une URSS (n = 25) Pas de fragment résiduel FR = 0mm (n = 6) Fragments résiduels (n = 15) : - FR > 4mm (n = 12) - FR 4mm (n=3) 3 ème procédure d'urss (n=4) Fragments résiduels surveillés ou traités autrement que par une URSS (n = 11) Pas de fragment résiduel FR = 0mm (n=1) Fragments résiduels (n = 3) : - FR > 4 mm (n = 3) 4 ème et 5 ème procédure URSS (n=1) Fragments résiduels surveillés ou traités autrement que par une URSS (n=2) Fragments résiduels (n = 1) : - FR > 4mm (n=1) Figure 10. Les résultats en nombre de patients à l issue de chaque URSS. 41

troisième procédure 4.1.2 Efficacité de l URSS lors de la première, de la deuxième et de la Lors de la première procédure le succès de l URSS était de 43,9%, lors de la deuxième procédure il était de 28,6% et lors de la troisième procédure il était de 25,0%. Ces résultats sont présentés dans le tableau 3. Tableau 3 Efficacité de l URSS { la première, deuxième et troisième procédure. Résultat n (%) Succès Efficacité Echec FR = 0mm intermédiaire FR > 4mm FR 4mm 1 ère procédure 36 (43,9%) 8 (9,8%) 38 (46,3%) n = 82 2 ème procédure 6 (28,6%) 3 (14,3%) 12 (57,1%) n = 21 3 ème procédure 1 (25,0%) 0 (0,0%) 3 (75,0%) n = 4 puis trois procédures 4.1.3 Efficacité cumulée de l URSS respectivement après une, deux A partir des 82 procédures initiales, le taux de succès (FR = 0mm)cumulé était de 43,9% puis 51,2% et 52,4% respectivement après une, deux ou trois procédures. Cela représente respectivement 36/82 patients, puis 42/82 et 43/82. En prenant en compte les patients ayant eu une efficacité partielle de l URSS, Le taux de succès (FR = 0mm et FR 4mm) cumulé était de 53,7%, 64,6% et 65,9% respectivement après une, deux ou trois procédures. 42

4.2 Caractéristique de la série Les paramètres analysés pour caractériser cette série ont concerné 59 patients. En effet 17 patients ont eu plus d une procédure, le délai médian entre la première et la dernière procédure était de 176 jours avec un intervalle interquartile compris entre 42,75 jours et 588,75 jours. Chez ces patients, nous avons considéré qu il n y avait pas modification de leur pathologie neurologique ou de leur comorbidité dans cet intervalle. L âge moyen { l intervention était de 49,5 ans avec un intervalle de confiance de 20,2 ans. 71,2% des patients étaient des hommes et 28,8% des femmes, le sexe ratio était de 2,5. 43

4.2.1 Pathologie neurologique et niveau de handicap L âge moyen au début de la maladie neurologique était de 30,2 ans avec un intervalle de confiance de 23,6 ans. Les pathologies neurologiques dans cette série étaient variées. Le sous-groupe le plus représenté était les blessés médullaires qui constituaient 35,6% des patients de notre série. Les différentes maladies du système nerveux des patients de notre série ont été reportées dans le tableau 4. Tableau 4 Type de pathologie neurologique présente dans notre série (n=59). Nature des lésions neurologiques n (%) -Système nerveux centrale : -Lésion médullaire -Traumatique -Autres -Insuffisance motrice cérébrale -AVC avec hémiplégie -Traumatisme cranio-encéphalique -Sclérose en plaque -Spina bifida -Démence -Syndrome d Arnold Chiari -Maladie de Parkinson -Sclérose tubéreuse de Bourneville 56 (94,9) 21(35,6) 18 3 7 (11,9) 7 (11,9) 6 (10,2) 6 (10,2) 4 (6,8) 2 (3,4) 1 (1,7) 1 (1,7) 1 (1,7) -système nerveux périphérique : -Polyradiculonévrite -Neuropathie de réanimation -Tumeur 3 (5,1) 1 (1,7) 1 (1,7) 1 (1,7) Le niveau de handicap des patients a été évalué par 2 échelles génériques (score de Rankin et indice de Katz) qui mesurent plus globalement le retentissement fonctionnel dans la vie d un patient sur diverses activités. Ces échelles simples sont utilisées quelle que soit la pathologie responsable du handicap. Dans notre série les patients présentaient un score de Rankin médian à 4 avec un intervalle interquartile compris entre 3 et 5. Ceci correspond à un handicap modérément sévère (marche et geste quotidien impossible sans aide). En ce qui concerne l indice de Katz le score médian était { 2 avec un intervalle interquartile 44

compris entre 0 et 4. Les patients analysés étaient principalement considérés comme dépendants. Le résultat de ces différents scores a été présenté dans le tableau 5. Tableau 5 Niveau de handicap évalué par le score de Rankin et l indice de KATZ dans notre série (n=59). Handicap n (%) Score de Rankin -1-2 -3-4 -5 Indice de Katz -0-1 -2-3 -4-5 -6 4 (6,8) 5 (8,5) 8 (13,6) 20 (33,9) 22 (37,3) 21 (35,6) 7 (11,9) 5 (8,5) 6 (10,2) 7 (11,9) 9 (15,2) 4 (6,8) 4.2.2 Comorbidités des patients Les patients obèses représentaient 20,3% de notre série, 13,6% des patients avaient une insuffisance rénale modérée à sévère selon une clearance de la créatinine calculée ou évaluée, entre 60 et 30 ml/min ou inférieure à 30 ml/min pour 1,73 m². Les patients présentaient un score de l Américan Society of Anesthésiologist (ASA) médian à 3 avec un espace interquartile compris entre 2 et 3, ce qui correspond à des patients ayant une sévère atteinte d'une fonction vitale sans entraîner d'incapacité. Le risque anesthésique est dès lors majoré. 23 patients (39,8%) présentaient une pathologie respiratoire, cependant nous n avons pas analysé les explorations fonctionnelles respiratoires afin de confirmer le diagnostic de syndrome obstructif ou restrictif. Les comorbidités des patients ont été présentées tableau 6. 45

Tableau 6 Comorbidités des patients de cette série. Comorbidités n (%) Etat nutritionnel -Dénutris -Obèse -Assistance nutritionnelle Fonction rénale : Clairance (ml/min) -Cl >90 -Cl entre 90 et 60 -Cl entre 60 et 30 -Cl < 30 Cardiopathie : -Facteur de risque cardio vasculaire -Hypertension -Diabète -Dyslipidémie -Tabac -Antécédent de maladie veineuse thrombo-embolique -Cardiopathie (ischémique ou rythmique) -Coagulopathies -Antiagrégant -Anti-coagulant Score ASA (American Society of Anesthesiology) -2-3 -4 11 (18,6) 12 (20,3)BMI moyen 25,0 IC (7,3) kg/m²) 6 (10,2) 33 (55,9) 18 (30,5) 7 (11,9) 1 (1,7) 16 (27,1) 7 (11,9) 6 (10,2) 14 (23,7) 7 (11,9) 3(5,1) 9 (15,2) 3 (5,1) 17 (28,8) 36 (61,0) 6 (10,2) 46

4.2.3 Caractéristique urologique Un seul patient présentait une malformation urologique congénitale, il s agissait d une bifidité urétérale complète. Le mode mictionnel des patients a été analysé, 33,9% des patients avaient besoin d un cathétérisme vésical. 28,8% des patients effectuaient un cathétérisme intermittent. 13,6% des patients avaient des dérivations urinaires non continentes. Le mode mictionnel des patients a été présenté tableau 7. Tableau 7 Mode mictionnel des patients de cette série. Mode mictionnel n (%) Normal 13 (22,0) Miction réflexe Cathétérisme vésical - Intermittent -A demeure Sphinctérotomie Dérivation urinaire -Urétérostomie cutanée -Intervention de Bricker 14 (23,7) 20 (33,9) 17 (28,8) 3 (5,1) 4 (6,8) 8 (13,6) 1 (1,7) 7 (11,9) 4.3 Présentation clinique Sur les 109 procédures d URSS effectuées, 7 étaient bilatérales. Par conséquent le nombre d épisodes ayant permis de poser l indication d extraction du calcul par URSS était de 102. Dans 42,2% des cas, soit chez 43 malades le diagnostic de calcul du haut appareil urinaire avait été fait lors d une imagerie abdominale fortuite ou effectuée dans le cadre de la surveillance. Pour 22,5% des cas le diagnostic avait été fait lors d une pyélonéphrite obstructive. Tous ces patients ont eu une dérivation des cavités pyélo-calicielles en urgence par endoprothèse urétrale ou néphrostomie. 47

Fréquence % Dans 16,7% des cas les patients avaient présenté des infections urinaires à répétition ou des pyélonéphrites. Ces résultats ont été présentés figure 11. 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Symptomatologie Figure 11. Présentation clinique des patients avant l URSS. 4.4 Caractéristique des calculs 4.4.1 Imagerie utilisée lors du diagnostic Le scanner a été utilisé pour faire le diagnostic de calcul du haut appareil urinaire dans 69,7% des cas. Dans 6,9 % des cas les caractéristiques du calcul avaient été mises en évidence lors de la précédente URSS, les patients n avaient pas eu d imagerie de contrôle entre les 2 interventions. La figure 12 récapitule les différents examens utilisés. Nous présentons figure 13 et 14 des exemples d imagerie ayant permis de mettre en évidence des calculs du haut appareil urinaire. 48

80 70 60 69,6 50 40 Fréquence % 30 20 10 0 16,7 6,9 6,9 Scanner ASP Echographie Endoscopie Figure 12. Type d imagerie utilisé pour le diagnostic de calcul Figure 13. ASP d une Patiente atteinte d une insuffisance motrice cérébrale présentant 2 calculs du rein gauche (un dans le pyélon et un dans le calice moyen) dont le plus grand mesure 16mm dans son grand axe. 49

Figure 14. Scanner abdomino pelvien non injecté d un patient insuffisant moteur cérébral. A gauche : coupe transversale mise en évidence de 2 calculs. A droite : coupe frontale mise en évidence de 3 calculs, 1 du calice moyen et 2 du calice inférieur 4.4.2 Localisation des calculs Pour les calculs traités par URSS 64,2% étaient localisés dans le calice inférieur. 11,9% étaient situés dans l uretère. Calice supérieur 42,2 Calice moyen 35,8 Calice inférieur 64,2 Fréquence % Pyelon 32,1 Uretère 11,9 0 10 20 30 40 50 60 70 Figure 15.Localisations des calculs traités. 50

4.4.3 Taille et nombre des calculs traités Le diamètre médian du plus gros calcul lors de chaque URSS était de 10 mm EIQ (7-15) l espace interquartile était de (7-15). La charge en calcul était de 18 mm avec un espace interquartile de (11-26). Les calculs étaient multiples dans 65,1% des cas. Le tableau 8 récapitule les caractéristiques des calculs. Tableau 8 Caractéristiques des calculs pour chacune des 109 procédures d URSS. Nombre de calcul 1 2 3 4 5 Plus de 5 Taille du plus gros calcul (médiane en mm, EIQ) Charge en calcul (médiane en mm, EIQ) n (%) 38 (34,9) 25 (22,9) 19 (17,4) 16 (14,7) 6 (5,5) 5 (4,6) 1O (7-15) 18 EIQ (11-26) 4.4.4 Imagerie utilisée lors de l évaluation de l efficacité de l URSS Une évaluation par imagerie de l efficacité du traitement a été effectuée. La durée médiane était de 52 jours avec un espace inter quartile de (0-121,5). Le scanner a été l examen le plus utilisé pour l évaluation de l efficacité du traitement il a été réalisé dans 39,2% des cas. Lorsqu il n y avait pas eu de contrôle d imagerie on se reportait aux constatations peropératoires effectuées le jour de l URSS. Cette évaluation endoscopique a été faite dans plus de 28,4% des cas. Ces résultats ont été présentés figure 16. La figure 17 présente des images de scanner d un patient sans fragment résiduel après une URSS. 51

45 40 35 39,2 30 25 28,4 20 15 10 5 18,6 13,7 Fréquence % 0 Scanner Endoscopie ASP Echographie Figure 16. Type d imagerie utilisé pour l évaluation des fragments résiduels Nous avons utilisé un test de Khi-carré d homogénéité (Pearson's Chi-squared test) pour comparer le type d examen utilisé pour caractériser les calculs en pré opératoire et en post opératoire. La valeur du p pour ce test était non significative, ainsi les biais d interprétation dus au type d examen d imagerie utilisé semblent limités. Figure 17. Scanner abdomino pelvien non injecté de contrôle d un patient paraplégique T10 ne présentant pas de fragment résiduel après une première procédure d URSS { droite 52

4.4.5 Type de calcul Sur les 102 procédures effectuées le résultat de spectrophotométrie infrarouge des calculs n a été retrouvé que dans 54 cas. Le pourcentage de données manquantes est de 47%. 33% des calculs analysés étaient purs. Les principaux types de calculs retrouvés étaient des calculs de type infectieux carbapatites et struvites qui représentaient 57% des calculs analysés. Les calculs de type oxalocalciques représentaient 33% des calculs analysés. Les différents composants des calculs sont présentés figure 18. 50 45 40 46,3 35 30 25 20 15 10 5 0 29,6 11,1 7,4 3,7 1,9 Carbapatite Whewellite Struvite Acide urique Weddellite Brushite Fréquence % Figure 18. Composants principaux des calculs analysés par SPIR 53

4.5 Situation pré-opératoire 4.5.1 Examen cytobactériologique pré opératoire Dans 57,8% des cas l ECBU pré opératoire était positif. Dans ce cas, les patients recevaient pendant au moins 48h avant le geste une antibiothérapie adaptée à l antibiogramme, celle-ci était en général poursuivie pendant 48h après le geste. Les patients présentant une flore poly microbienne persistante sur un 2ème ECBU recevaient une antibiothérapie à large spectre. Les patients présentant un ECBU stérile recevaient une antibioprophylaxie de type C2G ou C3G ou basé sur l antibiogramme des anciens ECBU. Ces résultats sont présentés figure 19 et tableau 9. Stérile 30% Infection urinaire 58% Flore polymicrobienne 12% Figure 19. ECBU pré opératoire. Lorsque l ECBU préopératoire était positif, le germe était une bactérie multi-résistante dans 35,6 % des cas, un seul germe était identifié dans 48,0 % des cas. 54