Hémorragies rétropéritonéales spontanées : du diagnostic au traitement

Hémorragies rétropéritonéales spontanées : du diagnostic au traitement

Épidémiologie Fréquence Causes : Tumorales Vasculaires Troubles de la coagulation +++ Syndromes hémorragiques Traitements anti-coagulants

Hémorragies rétropéritonéales Rôle de l imagerie : Localiser l hémorragie Rechercher une fuite active Préciser l origine du saignement Rechercher une cause Traiter éventuellement par embolisation

Localiser l hémorragie : loges du Rétropéritoine

Espaces para-rénaux

Extension d un hématome pelvien

HRP de l espace para-rénal postérieur Origine : Artères lombaires

Pathi, Austral Radiol 2004 HRP de l espace para-rénal postérieur Origine : Artères lombaires

Ph. Otal, Toulouse HRP de l espace para-rénal antérieur Rupture d une artère colique droite

Origine : Artères intra-rénales HRP de la loge rénale

Extension des HRP de la loge rénale Parfois majeure, source de compression: - pulmonaire - du pédicule hépatique

HRP médian étendu aux espaces inter-facias Rupture d un anévrisme aortique

HRP spontanés : recherche d une cause Causes rénales : Tumorales : Angiomyolipomes Carcinomes Kystes Vasculaires : Anévrysmes Shunts AV (exceptionnel)

HRP : recherche d une cause rénale Femme de 54 ans. Lombalgie aiguë droite Hématurie macroscopique Angiomyolipome

HRP : recherche d une cause rénale Homme de 32 ans. Lombalgie gauche Hématurie macroscopique. Carcinome à cellules rénales

HRP : recherche d une cause rénale Kyste rénal

HRP : recherche d une cause rénale

HRP : recherche d une cause rénale Association hémorragie - infarctus = Vascularite (Périartérite noueuse)

HRP spontané sous ATC Traitements responsables: ATC (2 à 5 fois plus fréquents sous héparine que sous préviscan) Anti-aggrégants Mixtes Incidence : < 1% Clinique : Douleurs (dos, pelvis, aine) Instabilité hémodynamique avec déglobulisation Pathogénie inconnue : Microangiopathie induite? Lésions pré-existantes

HRP spontanés : traitement Traitement médical Méthode : Réanimation Correction des troubles de la coagulation Résultats : 119 patients revus rétrospectivement * Décès : 14 (12%) Transfusions chez 88 patients Absence de facteurs prédictifs de décès (âge, sexe, symptômes, nature de l ATC, degré d anémie, transfusions) * Ivascu, Am J Surg 2005;189:345

HRP spontanés : traitement Traitement par embolisation : En cas d instabilité hémodynamique Avec une extravasation de PdC en TDM Troncs responsables : artères lombaires (+++) artères fessières artères ilio-lombaires artères rénales Matériel : Coils, particules, gelfoam

Traitement par embolisation En cas de lésion causale : Si hémodynamique instable ET/OU extravasation

Traitement par embolisation Accidents des ATC : Série de 10 patients * Efficacité dans 90% des cas Pronostic sévère : 4/10 patients opérés secondairement (complications de l HRP) 2/10 séquelles 1/10 décès * Isokangas, Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:607

Traitement par embolisation En cas d accident aux ATC : Si hémodynamique instable uniquement L extravasation seule ne doit pas faire poser l indication de l embolisation +++

J0 J1 Traitement par embolisation? Accident aux ATC

Traitement chirurgical Place du traitement chirurgical : Doit demeurer exceptionnel En cas de complication compressive : Syndrome des loges (compression abdominale, rénale, du pédicule hépatique, respiratoire ) Complications :» neuropathie» abcès» fistules

Conclusion La plupart des HRP spontanés sont liés aux ATC La localisation des HRP au sein des loges du RP oriente vers les artères responsables La mise en évidence d une extravasation ne doit pas toujours conduire à une embolisation, en particulier sous ATC: => tenir compte de l état hémodynamique La recherche d une cause tumorale doit être systématique en cas d HRP de la loge rénale: => nouveau bilan à distance