QUAND RÉFÉRER EN NÉPHROLOGIE? Dr Louise Corneille Néphrologue

QUAND RÉFÉRER EN NÉPHROLOGIE? Dr Louise Corneille Néphrologue

OBJECTIFS: Préciser les critères de référence en néphrologie chez les pts en IRC Identifier les pts qui n ont pas besoin de voir un néphrologue Énumérer les avantages d un suivi en néphrologie chez certains groupes de pts (Prévoir, Prédir) Préciser les ajustements de Rx que le MD référant peut faire avant de référer en néphrologie Informer les MD sur les nouveautés dans le Tx de la PKD

( K-DIGO 2012) IRA ( dim > 25% DFGe de valeur de base ) DFGe < 30cc /min Protéinurie qui augmente Cylindres de GR ou hématurie microscopique sans cause urologique IRC et HTA réfractaire Hyperkaliémie chronique Calculs rénaux récidivants Maladie rénale héréditaire ( PKD ) IRC qui progresse rapidement ( >5cc/min/an)

Pt à risque de développer IR ou MCV dû à plusieurs facteurs de risque non contrôlés Pourra être évalué et référé à infirmière et nutri ( PRÉVOIR ) pour l amélioration de ses habitudes de vie et meilleure compréhension

Stade Description TGFe (ml/min) 1 Lésion rénale, DFG normal 90 2 Lésion rénale, DFG légèrement réduit 60-89 3 Réduction modérée du DFG 30-59 4 Réduction importante du DFG 15-29 5 Insuffisance rénale terminale < 15 (ou dialyse) National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Accessible à l'adresse www.kidney.org.

Créatinine sérique > limite supérieure de la normale Bilan initial suggéré : Hémogramme Électrolytes, urée, créatinine, calcium Phosphore, albumine Électrophorèse des protéines sériques Collecte des urines sur 24 heures pour analyser la clairance de la créatinine et les protéines Échographie (taille, symétrie, échogénicité) Analyse des urines Glycémie et bilan lipidique

Facteurs réversibles Prérénaux Optimiser l'hémodynamique Rénaux Affections glomérulaire, tubulaire et vasculaire Requiert une évaluation et des tests appropriés, y compris, dans la mesure du possible, une biopsie Postrénaux Obstruction

Une préparation adéquate pour la dialyse ou une transplantation : Peut s échelonner sur 12 mois Requiert un contact régulier avec une équipe de soins néphrologiques Exige l éducation du patient sur les plans physique, social et psychologique Nécessite une consultation en vue d une chirurgie (accès, transplantation)

OUI!!!! Globe vésical? Masse abdominale? AAA? Mains : sclérose? Souffle abdo? Ou fémoral? Livedo? Ascite? Râles pulmonaires? Souffle cardiaque? Arythmie?

Néphropatie diabétique: importance du contrôle rigoureux de la TA TA TA Déclin FG FG résiduelle moyenne cc/min/an Après 10 ans (départ à 80 cc/min) 150/90 110 8 cc/min 0 cc/min 140/80 100 2 cc/min 60 cc/min 120/80 93 1 cc/min 70 cc/min (= viellissement)

60 TFG 30 10 Années Gain suppl. (années)

Taux normalisé de décès toutes causes confondues selon l âge (par 100 personnes-année) 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 n =1 120 295 >60 45-59 30-44 15-29 <15 TFG estimé (ml/min/1,73 m 2 ) Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:1296-305.

Pt de 77 ans (en 2005) Db II rein D ischémique TA 160-180/90-95 en 98 TA 132/72 (2005) (26 cc/min) (16 cc/min) (8 cc/min)!!! Dialyse! Prévue en 3 ans (6 cc/min x 3a = 18 cc/min 26-18 = 8 cc/min (13 cc/min)

Assez de temps disponible pour préparer à la dialyse (1 an en moyenne) Augmenter la proportion avec accès permanent (FAV, canule DP ) Augmenter le nombre de pts en DP Diminuer le risque de dialyse urgente avec hospit Améliorer l état nutritionnel Améliorer la survie Augmenter l acceptation et diminuer le stress du pt

0-2 Tension artérielle moyenne (mm Hg) 98 100 102 104 106 108 110 r = 0.66; p < 0.05 Baisse du TFG (ml/min/année) -4-6 -8-10 Résultats d études 3 ans, chez les patients souffrant de néphropathie associée au diabète de type 2 Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.

TA TA moyenne Déclin FG cc/min/an FG résiduelle après 10 ans (départ à 80 cc/min) 150/90 110 8 cc/min 0 cc/min 140/80 100 2 cc/min 60 cc/min 120/80 93 1 cc/min (=vieillissement) 70 cc/min

Anémie et maladie osseuse ( ostéomalacie, HPT 2d ) HTA sévère et surcharge Accès temporaire ( permcath ) avec infections ou thrombose 2d Retard pour bilan pré-greffe Plus d hospitalisation Plus de mortalité à 1 an Plus de difficultés d adaptation Moins de DP

Dommage rénal ( prouvé par Bx ou anomalies du sédiment urinaire ) ou perte de filtration glomérulaire depuis plus de 3 mois < 60cc/min Au moins 3 valeurs de créatinine si IRC Ne pas oublier de multiplier le DFGe par 1.159 si noir!

Trouver cause réversible ou traitable d IRC Faire le Dx de cause d IRC Ralentir ou stopper l évolution de IRC Évaluer et traiter les comorbidités et MCV Ajuster les Rx et diète Donner plus d informations au pt sur sa maladie Statuer sur la possibilité de dialyse Préparer à la dialyse ou au Tx palliatif

Tous les pts peuvent décider de ne pas avoir de dialyse Mais certains changent d idée quand ils ont le choix entre la mort et la dialyse Présence d un ou plusieurs membres de la famille est essentiel pour choix éclairé et discussion L équipe peut orienter vers ce choix dans certaines conditions

Démence avec incapacité du pt à prendre une décision éclairée Pt veut en avoir Pourrez-vous être assis 4 heures dans un fauteuil, 3f/sem pour les TX? Accepterez-vous de vous laisser piquer dans le bras malgré inconfort? Etc etc

Gros manque de compliance aux RV, Rx, diète ( liquides ) Absence de collaboration du pt aux Tx en général ( troubles de personnalité majeurs) Âgé avec comorbidités, pas autonome, aucune activité, etc Insuffisance cardiaque sévère avec hypotension

Les néphrologues ont une grande expérience de la dialyse et sont à même d orienter le patient multicompliqué. Ils peuvent juger si un patient sera en mesure de faire de la dialyse et la littérature va en ce sens Le pt jugé non candidat qui décide d en faire quand même vivra 3-6 mois de plus mais sans réelle qualité de vie, avec de multiples hospitalisations.

1. Est- ce que mon pt a une maladie évolutive? An urine n : NAS? Évolution lente si HTA contrôlée Protéinurie : combien? En augmentation? SN? Hématurie : mic? mac? Cylindres de GR? Symptômes de vasculite? Ins card? Créat antérieures : faire courbe avec DFGe pour évaluer la perte annuelle ( 2cc / min /an : habituel si maladie rénale chronique, prot ; 1cc/ min / an si > 40 a)

2. Les Rx de mon pt sont-ils en cause? AINS, produits naturels?, IECA, ARA, diurétique, parfois 3 ensemble et TA trop basse ou déshydratation Ajustement et contrôle créat 1-2 sem après arrêt ou diminution IECA ou ARA Viser diast > 60 mmhg

3. De quand date la dernière écho abdo? Répéter au besoin si cause obstructive envisagée

Diabète IRA antérieure HTA Obésité > 30kg/ m2 MCV > 60a IRC dans famille Uropathie obstructive Vasculites Rx néphrotoxiques ( lithium, AINS, vanco IV, etc ) Bas poids de naissance

Pt avec protéinurie > 1g/j et TA ad 160-180 syst peut perdre jusqu à 12 cc / min / an!

DB1 : plus facile pour Dx, prot puis SN puis IR progressive DB2 : souvent autres pathologies rénales en + de ND ( NAS, PNC, NIC AINS, obstruction? GNC autre? ) Si pt a une RD, il a sûrement une ND avec protéinurie Mais glomerulosclérose diffuse associée au DB donne aussi protéinurie, sans RD

SEPTRA ( trimethoprim ) TAGAMET ( cimetidine )

Pt race noire de 44 ans, référé pour IRC car créat 130 et DFGe 58, urine n, pas HTA S entraîne, très grosse masse musculaire, grand, 90 kg Cockroft Gault : 81 cc/ min x 1.159= 94

Pt de 57 a, FUMEUR, créat 200, protéinurie 2g/ j 1er RV : avisé de cesser le tabac pour retarder l évolution de l IR 2e RV : fume encore, avisé qu il sera en dialyse dans 2-4 ans s il ne cesse pas de fumer 3e RV : a cessé tabac!

Pte de 31 a, G2P1, 21 e sem de gross Référée pour créat 110-114 mmol /l x 3 x 1mois Créat 78 au 1er trimestre de 1 ère grossesse Histoire -, pas de Rx, bilan s n, urine n, DU 1009-1010 Écho : reins 9 cm CAUSE DE IR?????

HYPERCALCEMIE? Bilan stat : Ca 3.4, PTH 35 Hospit stat, a eu PTX adénome durant grossesse

Pte 62 a, admise à l urgence pour HTA Bilan : créat 700, urine n Questionnaire ÉCHO ABDO : rein G atrophique, rein D : obstruction par calcul!

Dame de 83 ans, IRC, DFGe 25cc/ min Urine n, bilan n Perte de 1.5 cc/min /an x 5 ans Serait en dialyse dans + de 10 ans Donc pas besoin de référer

MPRAD : PARLONS «VOLUME» Prise en charge de la maladie polykystique rénale autosomique dominante (MPRAD)

AUTOSOMAL DOMINANT PKD 1:400-1,000 25% diagnosed 5% new mutations Fourth cause of ESRD PKD1>PKD2 ESRD 54 (PKD1)-74 (PKD2) yrs

VRTt (ml/m) SYSTÈME FONDÉ SUR L'EXAMEN D'IMAGERIE POUR LA MPRAD TYPIQUE : SOUS-CLASSIFICATION SELON L'ÂGE ET LE VRT AJUSTÉ EN FONCTION DE LA TAILLE 20 000 Classe 1E 10 000 8 000 6 000 Classe 1D 4 000 2 000 Classe 1C 1 000 800 600 400 Classe 1B Classe 1A 200 100 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Âge du patient (ans) Adapté de Irazabal MV, et al. J Am Soc Nephrol 2015;26(1):160-72.

DFGe prédit par le modèle ÉVOLUTION DE LA MALADIE SELON LA CLASSIFICATION FONDÉE SUR L'EXAMEN D'IMAGERIE DANS LES CAS DE MPRAD TYPIQUE (CLASSE 1) 100 90 80 70 p = 0,653 60 50 40 p = 0,001 p = 0,018 Normal* A B C D Candidats optimaux E pour une intervention 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Années depuis la mesure du VRT p = 0,001 p = 0,040 p = 0,044 Adapté de Irazabal MV, et al. J Am Soc Nephrol 2015;26(1):160-72.

Variation de la fonction rénale réciproque du taux de créatinine sérique {mg/ml}-1) LE TOLVAPTAN DANS LA MPRAD : EFFET SUR LA FONCTION RÉNALE (PARAMÈTRE D'ÉVALUATION SECONDAIRE DE L'ÉTUDE TEMPO 3:4) Tolvaptan Placebo 40 20 0-20 Variation de la réciproque du taux de créatinine sérique : Tolvaptan : - 2,61 mg/ml -1 /an Placebo : - 3,81 mg/ml -1 /an p < 0,001-40 -60Début 4 8 12 16 20 24 28 32 36 Mois Adapté de Torres VE, et al. N Engl J Med 2012;367(25):2407-18