Anévrismes de l aorte abdominale
Epidémiologie Prévalence des AAA d une population de 65-80ans 4% 7% hommes 2% femmes
Circonstances de découverte Découverte fortuite Échographie abdominale TDM abdominal Complications Embolies distales Compressions d organes de voisinages Syndromes fissuraires et RUPTURES
Rupture Risque de rupture corréler au diamètre de l AAA Ø 4 cm 0 % 4 cm < Ø < 4,9 cm 1 % 5 cm < Ø < 5,9 cm 5 % Ø 5,9 cm 15-25 % Mortalité globale 80-90% Mortalité opératoire 50%
Intérêt de «screening» Diminuer l incidence des ruptures Hommes de plus de 65 ans avec FRCV groupe dont la prévalence est > 4%, permet une diminution de 50% de l incidence des ruptures Intérêt probable mais non démontré Femmes > 65 ans, tabagiques Antécédents familiaux d anévrismes Technique de screening Echographie abdominale Sensibilité et spécificité AAA rompu proche de 100%
CAT lors de la découverte d un AAA Diamètre (cm) Rythme des surveillances 3-3.9 24 mois 4-4.5 12 mois > 4.5 6 mois Quand adresser au chirurgien vasculaire? - anévrismes à partir de 5 cm de diamètre - anévrismes dont la progression est > 0.5cm/an - anévrismes sacciformes - anévrismes symptomatiques - anévrismes associés à une AOMI invalidante
Bilan préopératoire Bilan de la maladie anévrismale TDM thoraco-abdominal ED des membres inférieurs Recherche AOMI Recherche d autres localisations anévrysmales Bilan d extension de la maladie athéromateuse ED TSAo Évaluation d une cardiopathie ischémique Echo de stress Scintigraphie myocardique Bilan d opérabilité Évaluation de la fonction respiratoire Évaluation de la fonction cardiaque
Techniques opératoires Techniques conventionnelles: Mise à plat greffe Techniques endovasculaires: exclusion par endoprothèse
Résultats peri-opératoires Chirurgie conventionnelle Mortalité opératoire 3-5% Complications cardiaques 4% Complications respiratoires 3% Complications digestives 2% Complications sexuelles 10% Endoprothèse Mortalité opératoire 1% Conversion 2% Complications relatives au dispositif 10-15% Complications cardiaques 4% Complications respiratoires 1% Complications digestives 1% Complications sexuelles Nulle si pas de couverture hypog.
Résultats à long termes Chirurgie conventionnelle Faux anévrismes anastomotiques <1% à 10 ans Infection de prothèse 1-5% Thrombose de jambage 3% à 10 ans Complications pariétales 6% Taux de ré intervention à 10 ans < 5% Endoprothèse Mortalité à 2 ans idem chir conventionnelle Infection de prothèse 0.1% Endofuites 10-15% avec risque de rupture secondaire Protocole de surveillance strict
Endofuite Persistance d un flux sanguin en dehors de la lumière de l endoprothèse, à l intérieur du sac anévrysmal. Doit être suspectée devant toute stagnation du diamètre anévrismal et a fortiori toute augmentation.
Endofuite type I proximale
Endofuite type II (collatérales)
Surveillance d une endoprothèse Angio-scanner + ASP 1 mois, 6 mois, 1 an Si endofuite de type 2 TDM tt les 6 mois Si absence d endofuite Surveillance par ED
5 CM Discussion Du choix Technique
Quel candidat à l endoprothèse? Critères de l AFFSSAPS Patient à Haut Risque Chirurgical 1. Age 80 ans 2. Coronaropathie (test fonctionnels +) 3. I.Cardiaque majeure 4. Rétrecissement. Ao serré 5. I.Respiratoire Chronique 6. Créatininémie 200 µmol/l 7. Abdomen hostile
Critères morphologiques Présence d un collet sous rénal > à 1,5 cm Angulation du collet / à l axe de l AAA < 60 Forme du collet Thrombus ou calcifications < 50% de la circonférence du collet Artères Iliaques : diamètre > 7 mm Artères Iliaques non tortueuses ou non calcifiées 60-70% des patients sont éligibles à une endoprothèse
Quelle technique proposer chez un patients à bon risque chirurgical avec morphologie compatible avec une endoprothèse? Choix du patient Nécessité d une information rigoureuse sur les résultats immédiats mais surtout sur les résultats à long terme
Évolution: endoprothèse fenêtrée