Prise en charge du SCA, des troubles du rythme, Dr Deutsch Juliette

Réalisation d un ECG Impératif de respecter la position conventionnelle des électrodes : Noir : crête tibiale droite juste au dessus de la cheville Rouge : poignet droit (sans gêner la prise du pouls radial ni la zone de ponction veineuses de la veine radiale) Jaune : poignet gauche (sans gêner la prise du pouls radial ni la zone de Ponction veineuses de la veine radiale) Vert : crête tibiale gauche juste au dessus de la cheville.

V1 : 4 ème espace intercostal (EIC) au bord droit du sternum V2 : 4 ème EIC au bord gauche du sternum V4 : 5 ème EIC sur la ligne médio-claviculaire antérieure V3 : entre V2 et V4 V6 : intersection entre la ligne médio-axillaire moyenne et la ligne horizontale passant par V4 V5 : entre V4 et V6 sur la même ligne horizontale V4r : 5 ème EIC sur la ligne médio-claviculaire antérieure droite V3r : entre V4r et V1 V8 : à la pointe de l omoplate V7 : entre V6 et V8 V9 : symétrique de V7 par rapport à V8 Noter sur l ECG l heure et le nom du patient. Pour les dérivations latérales Droites et postérieures, renommer celles-ci sur le tracé.

Interrogatoire douleur thoracique PRIMORDIAL Siège : Type de la douleur Intensité Irradiation Signe d accompagnement

Douleur coronarienne Siège : médio-thoracique, rétro-sternale, plutôt haut. Type : douleur constrictive à type de poids ou d étau. Irradiation : au cou, aux mâchoires, aux épaules, au bras gauche. Intensité :souvent forte. Signe d accompagnement : anxiété +++, nausées, vomissement Désignée du plat de la main

Douleur d angor Douleur de courte durée Survenant a l effort, au froid, au vent Imposant l arrêt de l effort Cédant rapidement aprés quelques minutes de repos Soulagée par les dérivés nitrés

Douleur d IDM Douleur nettement plus intense Sensation de mort imminente La douleur peut duré plusieurs heures Elle n est pas soulagée par le repos Elle n est pas soulagée par les dérivés nitrés

Les SCA L IDM devient une sous-entité du SCA et se définit comme une nécrose myocardique attestée par un des deux critères suivants : Elévation des marqueurs enzymatiques (troponine, CPK-MB) associée à au moins un des critères suivants : symptomatologie clinique angineu apparition d ondes Q pathologiques sus- ou sous-décalage du segment ST Intervention sur le réseau coronarien (angioplastie) Lésions anatomo-pathologiques de nécrose myocardique

Classification SCA SYNDROME CORONARIEN AIGUË PAS D'ELEVATION DU SEGMENT ST ELEVATION DU SEGMENT ST INFARCTUS SANS ELEVATION DE ST ANGOR INSTABLE INFARCTUS SANS ONDE Q INFARCTUS AVEC ONDE Q

Diagnostic de certitude Clinique : douleur depuis plus de 20 minutes douleur trinitro-résistante FDR cardiovasc. ECG 18 dérivations: sus décalage du segment ST > 1 mm en frontal, précordial gauche ou postérieur > 2 mm en précordial droites dans > 2 dérivations même territoire avec image en miroir Sous décalage du segment ST sans sus déclage ou ECG normal

Aspect ECG typique SCA ST+ Sus décalage segment ST: D2, D3, VF Image en miroir: D1, VL, VR Trois dérivations contiguës: Territoire inférieur

Diagnostic ECG des SCA S.C.A. Sans Sus décalage persistant du segment ST Avec Sus décalage persistant du segment ST sus - décalage transitoire ST ou sous - décalage du segment ST ou anomalie isolée de l onde T calage du segment ST = S.C.A Non ST + sus décalage de ST dans au moins 2 dérivations: > 0,2mV dérivations précordiales ou 0,1 mv dérivations périphériques Ou Apparition d un BBG = > 0,1 mv dérivations périphériques = S.C.A ST +

Traitements du SCA Antithrombotiques Aspirine Plavix Prasugrel Ticagrelor Anticoagulants Heparine non fractionnée HBPM

Aspegic Aspirine 250 à 500 mg Iv ou 150 à 300 mg PO

Plavix: clopidogrel Après plus 15 ans de monopole, l'efficacité du CLOPIDOGREL est aujourd'hui remise en cause, à la fois sur la notion de résistance individuelle à cette molécule (1 patient sur 4), sur sa rapidité d'action, son faible pouvoir d'inhibition plaquettaire et son manque d'efficacité chez le patient diabétique. Le CLOPIDOGREL reste indiqué seulement en cas de CI au PRASUGREL (cf infra), ou si le choix de la méthode de reperfusion se porte vers la thrombolyse, à la posologie de 600 mg PO < 75 ans : 2 cp de 300 mg PO si CI au PRASUGREL ou choix de la thrombolyse. > 75 ans : 1 cp de 75 mg PO

Prasugrel (Efient) Il s'agit d'une thiénopyridine inhibitrice des récepteurs P2Y12 de la plaquette sanguine, permettant d'obtenir 85% de métabolite actif à l'issu du premier passage hépatique, contre 15% de métabolite actif après deux passages hépatiques pour le CLOPIDOGREL. Ainsi on obtient un effet d'inhibition plaquettaire égal à 50% en 30 mn avec le PRASUGREL, contre 1 heure 3O mn avec le CLOPIDOGREL.

Prasugrel Par soucis de sécurité et de simplification, nous avons établi une liste exhaustive de facteurs de haut risque hémorragique pouvant être limitative en fonction du contexte Poids inférieur à 60 kg. Age supérieur à 75 ans. ATCD d'avc hémorragique ou ischémique. ATCD de lésion du SNC. Traumatisme crânien récent. Altération de la fonction hépatique. Ulcère gastro-duodénal évolutif. Varices oesophagiennes connues. Intervention chirurgicale récente. Traitement par PLAVIX, anticoagulants, AINS.

Prasugrel Dose de charge : PO à la posologie de 60 mg (6 cp de 10mg) En cas de contre indication (âge > 75 ans, poids < 60 kg, ATCD AVC/AIT), une dose de charge de 600 mg (2 cp de 300 mg) de CLOPIDOGREL sera alors administrée chez le sujet moins de 75 ans, ou 1 cp à 75 mg chez le sujet de plus de 75 ans. Si le patient est déjà traité par du CLOPIDOGREL, ou du PRÉVISCAN, le PRASUGREL est contre indiqué, et l'antithrombotique de choix est le CLOPIDOGREL. Si la fibrinolyse est retenue comme méthode de reperfusion, la dose de charge de 600 mg de CLOPIDOGREL reste la référence.

Ticagrélor (Brilique 90 mg) Anti agrégant plaquettaire direct Fait partie de la nouvelle classe dite des cyclopentyl-triazolo-pyrimidines. Molécule performante et d'avenir Posologie de 180mg

Anticoagulants: HNF Indication: l'angioplastie est choisie comme méthode de reperfusion, HNF molécule de référence, Posologie de 60 UI/kg pour le bolus initial par voie IV directe (sans depasser 4 000 UI) avec une posologie d entretien de 12 UI/kg/h (maximum 1 000 UI/h).

Anticoagulants: Enoxeparine: Lovenox Anticoagulant retenu quelque soit la méthode de reperfusion choisie < 75 ans: 3000 UI IV suivi de 100 UI/kg SC > 75 ans: 75 UI/kg SC

Facteurs de risques SCA non ST+ Age 65 ans Plus de trois facteurs de risques CV Sténose connu > 50% Sous décalage du segment ST 0,5 mm 2 épisodes angineux en moins de 24 heures Prise récente d aspirine Élévation des marqueurs cardiaques

Stratégies de reperfusion ANGIOPLASTIE :Technique la plus sûre et la plus efficace, permet la réouverture de l artère occluse dans près de 90% des cas, contre 60 % pour la fibrinolyse avec un risque hémorragique moindre. THROMBOLYSE : A l avantage de la simplicité, réalisable en tous lieux, efficacité optimale dans les 3 heures qui suivent le début des symptômes. Le risque hémorragique cérébral est incontournable, compris entre 0,5 et 1%, et augmente avec l âge.

Stratégie thérapeutique préhospitalière Monitorage : PAS, PAD, FC, FR, ECG, SpO2, HGT Pose d une VVP Soluté de perfusion Défibrillateur à portée de mains

Cas 1 Homme 65 ans ATCD: IDM HTA Hypercholestérolémie Douleur thoracique retro sternale constrictive avec irradiation bras gauche Stable hémodynamiquement EVA 9/10

ECG Rythme régulier sinusal Sus décalage de ST en antérieur(v1 à V4) et latéral haut D1 et AVL Miroir en inférieur et postérieur

Diagnostic: SCA ST+

Traitements VVP: sérum physiologique Aspégic 250 mg IV: Flacon de 1g Diluer dans une seringue de 10cc Vider la seringue et laisser 2,5ml (soit 250mg) HBPM (Lovenox): 3000 UI en IV

Traitements Prasugrel 60 mg PO 6cp de 10mg Titration de morphine Prendre 1amp de morphine (10mg dans 1ml) Diluer dans une seringue de 10cc (1mg par cc) Titrer 3mg par 3mg si EVA>7

Traitements Patch d Emla sur les 2 poignets Coronarographie: dilatée et stenté sur IVA

Coronarographie IVA TC CX IVA TC CX CD CD TC: Tronc commun IVA: artère interventriculaire antérieure CX: artère circonflexe CD: artère coronaire droite S: Stent

Territoires de l infarctus TERRITOIRE DERIVATIONS MIRROIR ARTERES Antérieur étendu D1, AVL, V1-V6 DII, DIII, AVF IVA Antéro-septal V1-V3 DII, DIII, AVF IVA Apical V3-V4 IVA distal Antéro-septo-apical V1-V4 IVA Latéral haut D1, AVL DIII, AVF Latéral étendu DI, AVL, V6-V7 DIII, AVF, V1-V3 Latéral basal V6, V7 V1-V2 Circonflexe, ou marginale, ou diagonale Inférieur DII, DIII, AVF V1-V3 CDt, ou marginale, ou diagonale Postéro-basal V7-V9, DII, DIII, AVF V1-V4 CDt ou marginale

Traitement systématique du SCA ST+ Aspirine +++ : 150 à 300 mg IV (pour éviter l inhibition des protacyclines) Clopidogrel : dose de charge 600 voire 900 mg OU Prasugrel: 60mg OU Ticagrelor: 180mg Héparine : HBPM/ HNF

Cas 2 Homme 65 ans ATCD: DID, hypercholestérolémie, surpoids, leucémie en rémission. Introduction du neurontin depuis 3 jours Vomissements Depuis 1h (16h40) présente une douleur à type de brulure, au repos, avec irradiation dans les 2 bras.

ECG: 17h30

ECG Rythme régulier sinusal, sus décalage de ST de DII, DIII, AVF, miroir D1, AVL et V2 Diagnostic SCA ST+

Traitement: 17h45 VVP Aspégic 250 mg IV HBPM (Lovenox) 3000UI IV Prasugrel 60 mg Perfalgan 1g 5 minutes plus tard disparition de la douleur.

ECG: 18h

Coronarographie 18h15 Dilaté et stenté sur la coronaire droite (délai de prise en charge <45min) Evolution favorable

IDM<6 heures: rouvrir le plus rapidement l artère coronaire Fybrinolyse intraveineuse Facile à administrer Efficacité: 50-70% surtout dans les 3 premières heures Saignement 1à 2% Angioplastie coronaire Délai 45minutes Efficacité 80 à 90 min Necessité d un centre équipé et ouvert 24h sur 24

Contre-indication fibrinolyse

Prise en charge de l IDM à la phase aigue en dehors des services de cardiologie (conf consensus 2006)

Recommandations 2012 (ESC) Angioplastie Voie radiale de préférence Seule la lésion responsable de l IDM doit être dilatée Une thromboaspiration systématique est recommandée Fibrinolyse Coronarographie doit être réalisée en urgence en cas d échec de la fibrinolyse Sinon entre 3 et 24h

Recommandations 2012 (ESC) Objectifs de délai de prise en charge ECG réalisé dans les 10 min Fibrinolyse dans les 30 min Angioplastie primaire Prise en charge - franchissement de la lésion avec le guide : 90 min 60 min pour les IDM antérieurs pris en charge dans le deux premières heures

Recommandations 2012 (ESC) Critères de choix entre la fibrinolyse et l angioplastie Limite: 120 min d accès au guide d angioplastie après le 1 er contact médical Fibrinolyse Recommandé dans les 12h suivant l apparition des symptômes Pré hospitalier TTT adjuvant: aspirine, anticoagulation

Cas 3 Homme 51 ans ATCD: 2 IDM 2005 et 2008, DNID, Tabac. Se plaint d une douleur thoracique constrictive avec irradiation dans la mâchoire. Traité prasugrel TA: 16/11, Fc 130, Sat 98%, EVA 8/10

ECG ACFA rapide BBG complet ST+ latérale avec miroir inférieur Diagnostic: SCA ST+ avec troubles du rythme

Traitement Traitement de la douleur Titration morphine Perfalgan Traitement du SCA HBPM 3000 UI en IV Aspégic 250mg Prasugrel 60mg Traitement du trouble du rythme Cordarone 150mg sur 20 minutes

Coronarographie Tritronculaire Pontage

Les Anti GPIIbIIIa (2012 ESC) En salle de cathétérisme Pas en routine En cas de volumineux thrombus En pré hospitalier Contre indiqué en 2010 puis considéré en 2012 pour les larges IDM avec un long délai d accès à la salle.

Cas 4 Un homme de 60ans appel pour douleur thoracique A l arrivée des pompiers: douleur thoracique constrictive depuis 2h. Appel du SMUR: ACR NF: 0 MCE et 1 choc par DSA RACS après 3 minutes de massage LF: 5min Reprise d une consciences Malaise ACR

Diagnostique et CAT Diagnostique: TV sans pouls CAT MCE Choc externe Reprise d un RACS et d une conscience adaptée

ECG Sus décalage de ST V2, V3, V4

Traitement Aspégic 250mg HBPM: 3000 UI en IV Mise en place des patchs Combo Coronarographie Occlusion IVA dilatée et stenté

Cas clinique 5 Femme de 25 ans Oppression thoracique Tachycardie ATCD de tachycardie

Interprétation ECG et CAT ECG: tachycardie supraventriculaire CAT Manœuvres vagales Traitement: KRENOSIN (6 mg/2 ml) = adénosine. La dose de KRENOSIN est de 50 μg/kg pour la dose initiale qu on peut augmenter ensuite (toutes les 2 minutes) jusqu à une dose maximale de 250 μg/kg. Les indications, le mode d administration, les précautions d emploi et les indications sont les mêmes que pour la STRIADYNE Tieldiem (inhibiteur calcique): 25mg (1amp)

Cas clinique 6 Homme de 75 ans ATCD: arythmie FDR CV: pas de tabac, surpoids TTT: cordarone, digoxine, Douleur medio thoracique constrictive avec irradiation dans le cou depuis 6h du matin Arrivée du SMUR à 11h

ECG Sous décalage de ST de V2-V4

ECG post trinitrine Amélioration clinique

Traitement Aspégic 250mg Héparine non fractionnée: 4000 UI ou HBPM en SC Plavix: 600mg Perfalgan 1g Oxygène 2l

Diagnostique SCA ST- Orientation: USIC Troponine: cycle négatif Coranoragraphie: dilaté et stenté IVA

SCA ST- Tableau clinique variable Ne pas passer à coté d un SCA Savoir stratifier pour décider du type de prise en charge et de la rapidité d intervention

Diagnostic et stratification du risque Sur la clinique Sur l ECG Sur la biologie Sur l écho Savoir répéter l interrogatoire, l examen clinique et l ECG.

Examen clinique Age, facteurs de risque Antécédents coronariens Caractéristiques de la douleur Clinique Répéter l interrogatore

Evaluation du risque pour le SCA non ST+: Timi Score Risk Facteur de risque Points Mortalité à J14 Age>65ans 1 1 pt : 5% >3 facteurs de risque coronaire 1 2 pts : 8% Cardiopathie ischémique reconnue 1 3 pts : 13% Prise d aspirine au cours des 7 derniers jours 1 4 pts : 20% Douleur angineuse récente 1 5 pts : 26% Augmentation des enzymes 1 6 pts : 41% Sous décalage de ST>0,5mm 1 Score (0 7)

Classification haut risque et très haut risque (faible risque=tous les autres patients) Patient haut risque Patient coronarien connu avec des douleurs sous traitement médical Modification du segment ST Elévation du taux de troponine TIMI score élevé Diabétique avec douleurs thoracique Patient à très haut risque Présence de douleurs thoracique récidivantes et/ou modification du ST sous traitement Instabilité hémodynamique TV, FV TIMI score très élevé

Recommandation de HAS

SCA ST + Douleur<2h: Délai ECG Arrivée Coro >45 min IDM antérieur étendu. Pas de CI fibrinolyse Fibrinolyse USIC ou coronarographie Douleur >2H. Délai ECG Arrivée Coro <75 min Aspégic 250mg IV Lovenox 0,5mg/kg= 50UIkg IVD Brilique 2cp ou Efient 6cp Antalgiques - CI Lovenox CL< 30ml/min => HNF 60UI/kg (Max 4000 UI) - CI Brilique: ATCD AVC hémorragique, TT par AVK => Plavix 600 mg (> 75ans=300mg) - CI Efient:>75ans,<60Kg,ATCD AIT AVC ischémique ou hémorragique, TT par AVK=> Brilique Cas particuliers: Pat déjà sous plavix: Brilique Pat déjà sous Brilique ou Efient: Donner dose de charge de la même molécule Si Lésion hémorragique active Avis cardio systématique avant tt <45 min Coronarographie Aspégic 250mg Lovenox 0,5mg/kg= 50UIkg IVD Brilique 2 cp ou effient 60 mg Antalgiques >75 min, pas de CI fibrinolyse Fibrinolyse USIC ou coronarographie

SCA non ST+ avec DL>20 min SCA non ST+ et DL> 20 min et persistante ECG modifié Choc cardiogénique débutant, FV/TV, Persistance douleur ou aggravation ECG Coro ou USIC, Aspégic 250mg IVD, Lovenox 0,5 mg/kg IVD, Brilique 2cp, Antalgiques si besoin

Procédure de Fibrinolyse Métalyse IVL Aspégic 250mg IVD Plavix 300mg Lovenox 30 mg=3000 UI IVD si CI lovenox => HNF 60UI/kg (Max 4000 UI) Antalgiques

Métalyse

Conclusion Douleur thoracique d origine coronarienne : SCA : difficile. Le problème est double : diagnostiquer et stratifier Il vaut mieux transférer pour rien que de laisser sortir un SCA Cas litigieux: Discussion avec le cardiologue