Traitement de l hypertension artérielle du sujet âgé

Traitement de l hypertension artérielle du sujet âgé Capacité de Gériatrie Dr Olivier TOULZA 22 Mai 2015

Prévalence de l HTA après 80 ans >70% JAMA. 2005;294:466-472

La PAS augmente avec l âge La PAD augmente jusqu à 50-55ans puis diminue Elévation de la rigidité aortique Elévation des RVP PRESSION PULSEE SYST DIAST 25 35 45 55 65 75 > 80 Third National Health and Nutrition Examination Survey Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313 Black et al., 2001

Artère souple (sujet jeune) Sys. Dia. Artère rigide (sujet âgé) Sys. SYSTOLIQUE Dia. DIASTOLIQUE

Variétés tensionnelles de l HTA du sujet âgé HTA SYSTOLIQUE PURE Franklin S. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 49S-54S.

HTA du sujet âgé 1 - Pourquoi traiter? 2 - Quels traitements? 3 - Quels objectifs? 4 - Quel suivi?

1 - Pourquoi traiter? Parce que les sujets âgés hypertendus sont particulièrement à risque Exemple du patient avec PAS = 160 si patient de 55 ans: risque X 10 si patient de 80 ans: risque X 128

Le risque cardio-vasculaire absolu attribuable à l HTA est plus élevé chez le sujet âgé que chez le sujet jeune : < 60 ans, TA > 16/10 RCVA = 3% à 6 ans >80 ans, TA> 16/10 RCVA = 24,7% à 6 ans Framingham Heart Study JAMA 2005, 294:466-472

1 - Pourquoi traiter? Parce que les sujets âgés hypertendus sont particulièrement à risque Pour la qualité de vie Principales étiologies de la perte d autonomie chez le sujet âgé : Démence Accidents vasculaires cérébraux Insuffisance cardiaque Chutes Troubles sensoriels HTA

1 - Pourquoi traiter? Parce que les sujets âgés hypertendus sont particulièrement à risque Pour la qualité de vie Parce que les traitements sont efficaces, même chez le sujet âgé!

HTA du sujet de plus de 80 ans Rappel historique et évolution des idées 1963 : «il faut traiter l hypertension du vieillard comme le vieillard lui-même : la respecter» LENEGRE 1974 : «les traitements de l HTA ne procurent pas de bénéfice chez les plus de 65 ans» FRY 1978 : «pas d antihypertenseur chez le malade âgé tant que les chiffres sont inférieurs à 200/100» édito BMJ

1990 à 1997 : plusieurs études SHEP, STOP, MRC Old, SYSTEUR démontrent le bénéfice du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé (plus de 60 ans) Des méta-analyses des patients de plus de 80 ans dans ces études sont en faveur du traitement pour la prévention des AVC mais

Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96 Meta-analyse d essais randomisés contrôlés Treatment better Control better 0 0.2 0.6 0.4 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 Stroke events Total mortality Major cardiovascular events Heart failure? Stroke : RR=0.66, -34 %, p=0.014 Major CV events : RR=0.78, -22 %, p=0.01 Heart Failure : RR=0.61, -39 %, p=0.009 Coronary events : non significant favorable trend Non significant deleterious trend for total mortalty 6 % relative excess of death from all causes Double-blind All trials

Etude HYVET The Hypertension in the very Elderly Trial 3 845 hypertendus 80 ans + perindopril 4 mg NEJM 2008;358 M-2 placebo M-1 + perindopril 2 mg indapamide LP 1,5 mg placebo + placebo Pression artérielle cible Systolique < 150 mmhg Diastolique < 80 mmhg + placebo M0 M12 M24 M36 M48 M60

Résumé (84 ans) (Indapamide ± Périndopril) HR 95% CI All Stroke Critère principal 0.70 (0.49, 1.01) Stroke Death All cause mortality NCV/Unknown death CV Death Cardiac Death Heart Failure CV events 0.61 (0.38, 0.99) 0.79 (0.65, 0.95) 0.81 (0.62, 1.06) 0.77 (0.60, 1.01) 0.71 (0.42, 1.19) 0.36 (0.22, 0.58) 0.66 (0.53, 0.82) 0.1 0.2 0.5 0 2

Mortalité par AVC - 39 %

Insuffisance cardiaque - 64 %

Mortalité Totale - 21 %

HYVET Caractéristiques de base des patients Placebo (n = 1 912) Traitement (n = 1 933) Age (ans) 83,5 83,6 Femme 60,3 % 60,7 % Pression artérielle PAS assis (mmhg) 173,0 173,0 PAD assis (mmhg) 90,8 90,8 Hypotension orthostatique 8,8 % 7,9 % Hypertension systolique isolée 32,6 % 32,3 % Patients en bon état général : pas de surpoids, 7% diabétiques, Créat = 90µmol/l, 12% en prévention IIaire Chute de la PAS 20 mmhg et/ou chute de la PAD 10 mmhg

Est-ce que l étude HYVET change la prise en charge de l Hypertendu Agé? Après HYVET: Les personnes de plus de 80 ans «ambulatoires» avec une PAS>160mmHg doivent être traités et contrôlés (PAS<150mmHg) : Bénéfices cardiovasculaires

SFHTA - Janvier 2013

2 Quels traitements? Non médicamenteux Chez le sujet jeune (activité physique, perte de poids, restriction sodée, ) Chez le sujet âgé (>80 ans): Marche quotidienne «il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée» (deshydratation, dénutrition)

2 Quels traitements? Traitements médicamenteux IEC ARA2 Inhibiteur calcique Vasodilatateurs Béta bloquants Diurétiques Antihypertenseurs d action centrale Inhibiteur direct de la Rénine

Bloquant CHOIX D UNE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE PANIER 1 IEC ARA II SUJET AGE Diu. Thiazidique PANIER 2 ICa Association de classes thérapeutiques efficaces (effets additifs ou potentialisation) et validée par les études cliniques

Stratégies thérapeutiques adaptées L adaptation selon la stratégie dite «des paniers thérapeutiques» Chez le sujet âgé il est recommandé de commencer par un médicament du panier 2 En cas d échec de la monothérapie bithérapie, en associant un médicament du panier 1 L association des deux médicaments du panier 2 est aussi possible, car efficace chez le sujet âgé En général la bithérapie permet de contrôler 60-70% des patients âgés. Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Stratégie des paniers thérapeutique chez le sujet âgé Panier 2 bithérapie Panier 2 + Panier 1 ou 2 trithérapie Panier 1 + 2 + 2

Stratégie d adaptation thérapeutique antihypertensive MONOTHERAPIE Effet indésirable ou absence de réponse (baisse de la PAS < 10%) Réponse tensionnelle insuffisante Changer de monothérapie Augmenter la dose Réponse tensionnelle insuffisante bithérapie trithérapie

Stratégies thérapeutiques adaptés >80 ans Commencer par une monothérapie ou une bithérapie faiblement dosée Ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs (dont un diurétique thiazidique) Le choix du traitement doit être adapté à la situation clinique de chaque patient en tenant compte des pathologies associées et des polymédications particulièrement fréquentes chez les sujet âgé Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Choix du traitement antihypertenseur basé sur des essais contrôlés, en cas de situations particulières Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles Sujet âgé, hypertension systolique Néphropathie diabétique (type1) à partir du stade de microalbuminurie Néphropathie diabétique (type 2) ) à partir du stade de microalbuminurie Néphropathie non diabétique Cardiopathie post IDM Maladie coronarienne Insuffisance cardiaque systolique Hypertrophie ventriculaire gauche Antécédents d accident vasculaire cérébral Diurétique thiazidique ICa DHP de longue durée d action IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère) ARA 2 ou IEC - Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère) IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique Diurétique de l anse (si IR sévère) IEC - Bêta-bloquant Bêta-bloquant - ICa de longue durée d action Diurétique thiazidique diurétique de l anse IEC (1 intention) ou ARA2 (en cas d intolérance IEC) Bêta-bloquant Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA ARA 2 - diurétique thiazidique Diurétique thiazidique - IEC

Stratégies thérapeutiques adaptés >80 ans Commencer par une monothérapie ou une bithérapie faiblement dosée Ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs (dont un diurétique thiazidique) Le choix du traitement doit être adapté à la situation clinique de chaque patient en tenant compte des pathologies associées et des polymédications particulièrement fréquentes chez les sujet âgé «en l absence d indications particulières,les traitements de 1ère intention chez le sujet âgé sont : les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf

Les associations antihypertensives ARA2 + Thiaz : 7 ARA2 + Ica : 3 ARA2 + Ica + Thiaz : 1 BB + diuretique : 7 BB + Ica : 2 IEC + Thiaz : 9 IEC + Ica : 3 32 associations

Objectifs thérapeutiques chez le sujet âgé (HAS 2005, reco SFHTA 2013, ESC 2013) - à atteindre progressivement - adaptés à chaque patient 60 / 80 ans < 140/90 mmhg Sans hypota orthostatique +++ Sujet > 80 ans < 150 mmhg - baisse de 20-30 mmhg représente déjà parfois un objectif satisfaisant HAS. Recommandations - Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artérielle essentielle- Actualisation 2005. 23

TA systolique < 130 ET 2 ou plus ttt antihta

L inertie thérapeutique Pourcentage de patients % de patients diagnostiqués (estimation) % de patients diagnostiqués traités % de patients traités contrôlés HTA Hyperlipi démie Diabète 69 47 65 53 17-23 73 45 14-38 33 Phillips LS et al., Clinical inertia, Ann Intern Med 2001 ; 135 : 825-834. INERTIE THERAPEUTIQUE

Surveillance de l hypertendu âgé Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi

Rechercher une hypotension orthostatique (HO) PAS 20 mmhg ou PAD 10 mmhg après 1 et 3 mn d orthostatisme Prévalence = 16 % après 65 ans MALAISES HO PEUR DE LA CHUTE PERTE D AUTONOMIE CHUTES FRACTURES MORBIDITÉ MORTALITÉ ALTÉRATION DE LA QUALITÉ DE VIE INSTITUTIONNALISATION 14

Décembre 2014

A rechercher systématiquement après 65 ans Origine neurogène = dysautonomie, à évoquer si : Sd extrapyramidal, trouble du transit, hypersudation, troubles mictionnels MAPA : TA basse au lever et en post prandial, absence de baisse nocturne, variabilité tensionnelle exagérée.

Prise en charge de l hypotension orthostatique : Conseils hygiéno-diététiques Contention veineuse (force 2) Éducation du patient Réévaluation du traitement : Arrêt, diminution, changement horaires, Si HTA nocturne : ICa le soir Si origine neurogène et symptomatique : Midodrine GUTRON Fludrocortisone

Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf Surveillance de l hypertendu âgé Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi Surveillance régulière de la fonction rénale en cas de traitement par les IEC, diurétiques et ARAII ( lors de l initiation, puis au minimum tous les 6 mois et lors de chaque événement aigu) Recherche du retentissement de l HTA sur les organes cibles(cœur, cerveau,rein) doit prendre en compte la détection de troubles cognitifs

HTA du Sujet Agé : Conclusions Baisser la PAS <150 mmhg est l une des mesures préventives les plus efficaces pour préserver l autonomie de la personne âgée. Ica - Thiazidique (et les autres) Start low, go slow mais garder le cap «PAS<150». Evaluer l état somatique, psychique et social du patient (EGS).