ANESTHÉSIE POUR TAMPONNADE Dr Cécile Poivert Service d Anesthésie et Réanimation 2 CHU Bordeaux Haut Levêque
ETIOLOGIES
PHYSIOPATHOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE Inspiration PIT POD
PHYSIOPATHOLOGIE Pouls paradoxal: RV flux tricuspidien VTDVD VES VD Cavité péricardique inextensible VTDVG par le biais d un septum paradoxal VES du VG flux aortique
PHYSIOPATHOLOGIE
DIAGNOSTIC CLINIQUE Défaillance circulatoire Etat de choc + signe d insuffisance cardiaque droit Tableau hémodynamique: POD, DC, SvO2, oligurie Pouls paradoxal de Küssmaul ( du pouls à l inspiration profonde + PAS à 10 mmhg) Toute suspicion clinique de tamponnade doit être confirmée ou infirmée par une échocardiographie
DIAGNOSTIC ÉCHOGRAPHIQUE L ETT : coupe sous costale Volume, localisation, caractère localisé ou circonférentiel, apprécier le retentissement (attestant ou non d un effet tamponnade) Riche sémiologie échographique
DIAGNOSTIC ÉCHOGRAPHIQUE Principaux signes attestant d une tamponnade: 1) Epanchement péricardique compressif circonférentiel ou localisé 2) Invagination pariétale diastolique des cavités droites (OD puis VD) 3) Variations respiratoires des flux : en VS durant l inspiration ( du flux Mit et Ao/ du flux Tric et AP) ; en VM en pression positive durant l inspiration ( du Mit et Ao/ du flux Tric et AP) 4) VCI dilatée et non compressible
PIÈGES EN POSTOPÉRATOIRE EN CHIRURGIE CARDIAQUE Hypovolémie Anticoagulation Patient alité accumulation en postérieur un épanchement cloisonné peut comprimer une seule cavité, sans altérer la fonction des autres Pouls paradoxal absent dans la moitié des cas Tamponnades localisées (OG, OD)
PIÈGES EN POSTOPÉRATOIRE: DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Epanchement pleural G, hémothorax sous tension (compression latérale) Hémorragie rétrosternale extra péricardique comprimante Greffe cardiaque: péricarde receveur plus grand que greffon
TRAITEMENT: DRAINAGE? Faut-il drainer de suite? Tamponnade diagnostic clinique, dont l ETT/ETO ne vient que préciser la cause. 1. Signes cliniques: tachycardie soutenue, hypotension, bas débit cardiaque, dyspnée; 2. Contexte : traumatisme, dissection A, anticoagulation; 3. Vitesse d accumulation; 4. Evidence de compression à l écho.
TRAITEMENT Ponction sous xiphoïdienne échoguidée Incision sous xiphoïdienne Reprise sternotomie Thoracotomie gauche
PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE Un seul but: préserver le retour veineux Urgence extrême médico-chirurgicale : drainage le plus rapidement possible Préserver une pression systémique moyenne: 2 VVP de bon calibre pour expansion volémique NAD retarder l anesthésie jusqu au dernier moment: Induction après champage, chirurgien prêt à inciser Etomidate, kétamine Si estomac plein = celocurine Eviter toute augmentation de POD: Si à jeun: préserver une VS dans la mesure du possible Si VM nécessaire: pas de PEP, pas de N 2 O, faible Vt
PROPOSITION D ANESTHESIE Anesthesia for pericardial window in a pregnant patient with cardiac tamponade and mediastinal mass J. Anne Webster et al. CAN J ANESTH 2003 / 50: 8 / pp 815 818 Technique d anesthésie en ventilation spontanée pour tamponade P. Rosamel et al. Lettres à la rédaction / Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 381 388 Ketamine anesthesia for pericardial window in a patient with pericardial tamponade and severe COPD Tim Aye et al. Tim Aye et al. CAN J ANESTH 2002 / 49: 3 / pp 283 286
PROPOSITION D ANESTHESIE 1 ère PHASE: avant décompression du cœur. Objectif: assurer une sédation permettant l abord chirurgical et l IOT La position semi-assise sera maintenue. Chirurgien habillé, champs posés. Plusieurs techniques d induction: Kétamine bolus de 25 mg (2-3mg/kg) +/- MDZ bolus 0,5mg en VS sans ou avec intubation (hypota du fait de l épuisement des mécanismes sympathiques compensateurs dans les états de chocs prolongés) Intubation vigile sous anesthésie de glotte et fibroscope Inhalation de sévoflurane (concentration initiale 5-8% jusqu à la perte du réflexe ciliaire puis diminution 2-3% permettant maintient d une sédation et préservation VS, AL glotte+ faible dose de morphinique (sufentanil 5µg ou rémifentanil 10µg en titration). Si estomac plein: Etomidate 0,35mg/kg+célocurine 1mg/kg (ventilation petit volume, basse pression, haute FR, Zpeep)
PROPOSITION D ANESTHESIE 2 ème PHASE: Le cœur est décomprimé. Amélioration spectaculaire de l hémodynamique. Approfondissement de l anesthésie, la curarisation si besoin et la mise en ventilation mécanique contrôlée. Antibioprophylaxie (anti-staphylococcique) sera discutée. Analgésie postopératoire planifiée
CHECK-LIST TAMPONNADE ET ESTOMAC PLEIN Urgence médico-chirurgicale (Au bloc ou ponction évocatrice au lit du malade) Groupe, rhésus, RAI, NFS, TP, TCA, fibrinogène Correction des troubles de l hémostase Monitorage: Standard + Pas, T (ne devant pas retard er la prise en charge capnographie +++) Pose de 2 VVP de bon calibre, accélérateur, réchauffeur de perfusion pour expansion volémique Adrénaline prête Raniplex 2 cps de 300mg, sonde d aspiration prête et disponible Champage + préoxygénation Une fois chirurgien prêt: Induction séquence rapide: - Etomidate (0,4 mg/kg), sellick maintenue jusqu à auscultation - Celocurine 1 mg/kg - Intubation VM, pep = 0, faible Vt, faible fréquence, pas de NO