ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER DE LONS-LE-SAUNIER 55, RUE DU DOCTEUR JEAN-MICHEL BP 364 39016 LONS-LE-SAUNIER CEDEX SEPTEMBRE 2009
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Mois et année du rapport de suivi : Juin 2009 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) CENTRE HOSPITALIER DE LONS LE SAUNIER Ville : LONS LE SAUNIER Département : JURA (39) Public CH Région : FRANCHE-COMTE Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) 520 lits et places dont : - 385 en MCO (230 lits et 9 places de médecine, 103 lits de chirurgie, 52 lits d obstétrique) - 6 lits d UHCD - 40 lits SSR - 80 lits USLD - 3 lits de soins palliatifs - 6 lits d USIC 1 site principal regroupant toutes les prises en charge ; sur le second site ne subsiste que la consultation douleur PAGE 3 SUR 12
Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité L activité principale est la prise en charge MCO : - spécialités médicales (gastro-entérologie, pneumologie, neurologie, cardiologie, cancérologie, pédiatrie, diabétologie, endocrinologie, médecine polyvalente d orientation) - chirurgie générale, viscérale, urologie, orthopédie et traumatologie, spécialités chirurgicales (ORL, ophtalmologie, stomatologie), gynécologie - maternité Les autres activités sont : - les soins de suite polyvalents et de réadaptation - les soins de longue durée / - Urgences, siège du SAMU 39 - Réanimation polyvalente - Unité de soins intensifs cardiologiques - Néonatalogie - Hôpital de jour - Equipe mobile de soins palliatifs - Equipe mobile de gériatrie - Equipe de liaison et de soins en addictologie - Unité d évaluation et de traitement de la douleur - UCSA PAGE 4 SUR 12
Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) - Participation à divers réseaux régionaux : soins palliatifs, réhabilitation respiratoire, cancérologie, diabétologie, neurologie télémédecine, RFCLIN, douleurs, périnatalité, Réqua (Réseau Qualité des Etablissements de Franche-Comté. - Participation aux GIP-SIH-GIE : - Elimination des déchets - CAMSP - GIP informatique (Cpage) - SIH Blanchisserie interhospitalière - GIE IRM 39 - GIE scintigraphie (travaux d installation en cours) - En cours : syndicat mixte restauration (avec services de la ville) Maillage Urgences et Réanimation : - Contrat relais avec SAU de Besançon - UPATOU Saint Claude-Champagnole - Antenne SMUR de Morez - Conventions EMU (CHU Besançon) - Convention d accueil et de traitement des urgences avec le CH de Morez - Formalisation du réseau régional des urgences (travail en cours avec l ARH) - Convention en cours avec le CHU de Besançon pour la réanimation - Convention avec le CHU de Besançon (consultation d anesthésie préopératoire) - Convention relative à l implantation d un poste sanitaire mobile de 1 er niveau Psychiatrie : - Convention avec le CHS du Jura pour la prise en charge des urgences psychiatriques et intervention à la Maison de retraite et au CMLS - Convention pour l ouverture de 15 lits de médecine psychiatrique (ARH-CHS Saint-Ylie) Soins de Suite et personnes âgées : - Convention de coopération dans la prise en charge des troubles cognitifs - Convention de coopération avec la maison de repos la Varenne (71) - Convention en matière de réadaptation fonctionnelle avec le CH de Salins les Bains - Convention en matière de réadaptation fonctionnelle avec le CH de Dole et l Hôpital local de Poligny - Convention de partenariat organisant le dispositif coordonné de préparation et de retour à domicile des personnes âgées - Suivi ADADJ-ADMR - Convention EHPAD avec de nombreux établissements - Convention de direction commune avec le CHI d Orgelet-Arinthod-Saint Julien Autres conventions de coopération médicale : - Diverses conventions pour co-utilisation de matériel médical avec secteur privé (scanographe, mammographie) - Convention avec l association Don du Souffle (insuffisance respiratoire) PAGE 5 SUR 12
- Convention de personnel commun avec les CH de Dole, Champagnole, Saint Claude (ingénieur biomédical, praticien hygiéniste) - Convention avec le CH de Dole (consultation de Néphrologie) - Convention de coopération avec le CH de Saint Claude (consultation de Pneumologie et de Diabétologie) - Convention de mise à disposition de praticiens au CH de Morez - Convention avec l association Osmose Franche-Comté (IRC Unité d Auto dialyse) - Convention avec l EFS Bourgogne Franche-Comté pour la gestion du dépôt de sang - Convention avec l HAD 39 - Soutien des malades Prévention, Education et Addictologie : - Convention avec L Association Don du Souffle (consultation antitabac) - Convention pour la dialyse à domicile - Convention en matière de lutte contre la tuberculose (radiographies pulmonaires avec le Conseil Général du Doubs) - Convention relative à l intervention des bénévoles de l association SIDA SOLIDARITE 39 - Convention d objectif-prévention du tabagisme aide à l arrêt du tabac avec la CPAM - Audition et prise en charge des mineurs victimes d infraction à caractère sexuel au sein du Centre Hospitalier - Partenariat de mise en place de traitements pour la méthadone Origine géographique des patients (attractivité) Patients originaires du Jura à 83,49% dont : - Zone 1 : Lons le Saunier et les environs : 66,97% - Zone 2 : Champagnole, Morez, Saint Claude : 11,50% - Zone 3 : Poligny, Arbois, Mouchard, Salins les Bains : 4,63% - Zone 4 : Dole, Chaussin, Tavaux : 0,39% Patients originaires de Saône et Loire : 13,93% Autres départements et étrangers : 2,58% PAGE 6 SUR 12
Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Restructurations avec modifications architecturales significatives : - Construction d un bâtiment abritant les Urgences (passage à 12 lits d UHCD), le laboratoire et le service de gastro-entérologie (26 lits) : réalisé été 2008 - Installation de la scintigraphie (GIE avec secteur privé) : en cours - Délocalisation de l endoscopie digestive sur le bloc central - Externalisation de la fonction restauration (Syndicat mixte de partenariat avec la ville) avec construction d une cuisine relais sur le site de l hôpital : en cours - Extension de la réanimation et création d une unité de surveillance continue polyvalente (en projet) Restructurations fonctionnelles : - Transformation du service d USLD de 80 lits en EHPAD au 1 er janvier 2008 (68 lits doivent être retransformés en USLD fin 2008) - Structuration de la filière gériatrique avec projet de création d une unité de médecine gériatrique - Regroupement de l activité chirurgicale du CH de Champagnole sur le site du CH de Lons le Saunier : en cours PAGE 7 SUR 12
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : 9 b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge). Ces points feront l objet un rapport de suivi dans un délai de 9 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 5 a (La Direction et les responsables développent une politique de communication interne), 5 b (La Direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes), 9 a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration), 10 c (La formation des professionnels à la qualité est assurée), 10 d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé), 11 a (L établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques), 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée), 11 c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter), 11 d (La gestion d une éventuelle crise est organisée), 12 c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée), 13 a (Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place), 13 b (Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux), 13 d (Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel), 13 e (Un dispositif permettant l alerte, l identification et la gestion d un phénomène épidémique est en place), 15 d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée), 28 a MCO, SSR, SLD (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants), 31 a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées), 31 c MCO / SSR / SLD (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte). PAGE 8 SUR 12
PARTIE 3 CONSTATS Décision : 9 b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge). Rappel du critère indexé à la décision: 9 b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge) Réponses Éléments d appréciation (EA) aux EA Constats (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Certification externe ou démarche d assurance qualité (procédures, formation des professionnels, audits, démarche d analyse des risques de contamination microbiologiques (RABC) que le traitement du linge soit effectué en interne ou externalisé) : - protocoles sur le tri du linge (circuit propre-sale, tenue du personnel, lavage des mains, etc.) ; - protocoles sur le circuit du linge (séparation propre-sale, ascenseur séparé, local spécial dans les secteurs d activité, etc.) ; - contrôle du traitement du linge (production, lingerie) à périodicité définie, avec communication des résultats. EN PARTIE La fonction blanchissage du linge est entièrement soustraitée par la blanchisserie du Centre Hospitalier de Dole dans le cadre d un SIH qui déploie depuis mai 2005, une démarche qualité conforme à la méthode RABC. Le contrôle bactériologique du traitement du linge y est réalisé mensuellement, les résultats sont communiqués aux établissements partenaires. Au sein de l établissement, les circuits linge propre/linge sale sont définis. Le linge propre est transporté dans des armoires hermétiques dont le nettoyage est réalisé selon le protocole en vigueur et tracé. Chaque service dispose d un conteneur à linge sale fermé qui permet de réduire le risque à un niveau faible lors des transports (intra et extra muros). Ces containers sont nettoyés dès leur retour dans l établissement. Les protocoles validés par le CLIN sont diffusés : - Tri du linge - Règles d utilisation du linge - Tri et circuit du linge propre - Tri et circuit du linge sale - Tri du linge et isolement patient - Entretien des armoires de linge propre - Lavage des mains Le protocole concernant les règles applicables aux tenues Prise en charge concernée : / Cotation du critère B Dynamique PAGE 9 SUR 12
Mesures prises pour les patients à risque. OUI du personnel n a pas encore été rédigé. Les correspondants en hygiène sont formés aux bonnes pratiques d utilisation du linge et chargés de former à leur tour leurs collègues. La réalisation de prélèvements bactériologiques sur le linge stocké dans l établissement est à l étude. La révision du contrat précisant les obligations respectives de chacune des parties dans le cadre du SIH est prévue en 2009. La mise en place d une démarche formelle d assurance qualité dans le circuit du linge (RABC) est planifiée à partir de 2010. En blanchisserie, le linge subit un traitement désinfectant avec effet rémanent qui permet de garantir la propreté bactériologique du linge pendant 72h. Ce procédé constitue une alternative au filmage qui maintient une humidité résiduelle du linge. En réanimation polyvalente, le linge est stocké dans l armoire de transport. Le personnel l utilise au fur et à mesure des besoins, l armoire reste 48 h maximum dans le service. Au bloc, l usage unique pour les champs opératoires et les casaques chirurgicales est généralisé. L établissement n accueille pas de patients à risque. PAGE 10 SUR 12
Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. OUI La lingère est l interlocuteur privilégié des services. Elle est en charge du recueil des besoins, de l analyse et du traitement au quotidien des dysfonctionnements, signalés au moyen de la fiche d incident lié au linge. Des dotations en linge par unité sont déterminées et régulièrement révisées. Les jours et horaires de livraison et de ramassage sont fixés. Depuis mai 2005, le SIH met à disposition des établissements participants un conseiller fonction linge qui a pour rôle d améliorer le fonctionnement entre les établissements clients et la blanchisserie d un point de vue organisationnel et relationnel, de participer à le rationalisation de la gestion du linge (mutualisation, plan qualité, adoption de règles communes) et d analyser les dysfonctionnements afin de mettre en œuvre des actions d amélioration. Ce conseiller rédige un rapport d activité annuel. Un contrat lie le SIH avec les participants. Il fixe les obligations respectives de chacune des parties. Sa révision prévue en 2009, définira notamment les modalités d évaluation de la satisfaction des utilisateurs. PAGE 11 SUR 12
PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 5 a (La Direction et les responsables développent une politique de communication interne), 5 b (La Direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes), 9 a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration), 10 c (La formation des professionnels à la qualité est assurée), 10 d (Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé), 11 a (L établissement recense et utilise toutes les sources d information dont il dispose concernant les risques), 11 b (La gestion des risques est organisée et coordonnée), 11 c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter), 11 d (La gestion d une éventuelle crise est organisée), 12 c (La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée), 13 a (Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place), 13 b (Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux), 13 d (Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel), 13 e (Un dispositif permettant l alerte, l identification et la gestion d un phénomène épidémique est en place), 15 d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée), 28 a MCO, SSR, SLD (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants), 31 a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées), 31 c MCO / SSR / SLD (Les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte). PAGE 12 SUR 12