LA CHIRURGIE DU CANCER BRONCHO- PULMONAIRE

LA CHIRURGIE DU CANCER BRONCHO- PULMONAIRE Jean-François REGNARD Hôpital Cochin Paris jean-francois.regnard@cch.aphp.fr

INDICATIONS OPERATOIRES DANS LE CANCER BRONCHO-PULMONAIRE La chirurgie reste la base du traitement curatif Elle s inscrit de plus en plus dans une stratégie multidisciplinaire Les indications sont posées dans le cadre de RCP Chirurgie lourde avec ses complications spécifiques (respiratoires) Mortalité : lobectomie 2 à 3% pneumonectomie 6 à 8% chirurgie élargie 8 à 10% Comorbidités associées fréquentes

SURVIE A 5 ANS SELON LE STADE période effectifs IA IB IIA IIB IIIA Mountain 1980 5 319 67% 57% 55% 39% 23% Naruke 1960 1990 3 043 79% 60% 57% 45% 24% Asumara 1990 6 586 84% 76% 60% 42% 30% Pfannschmidt 2000 2 376 68,5% 67% 55% 49% 36%

QUELLE INTERVENTION REALISER? Fonction de la taille de la lésion sa topographie son extension l extension initiale (Tt néo-adjuvant) du type de lésion (verre dépoli) Fonction de l état cardio-respiratoire - fonction respiratoire globale - prédominance fonctionnelle - comorbidités sévères associées - dysfonction VG

CHOIX DE L EXERESE «Large» avec curage ganglionnaire Conservatrice risque opératoire qualité de vie 2 ème cancer Lobectomie : «Gold standard» Segmentectomie réglée - de nécessité : insuffisance respiratoire poumon largement prédominant - de principe : T1aN0 Résection atypique : de nécessité (raisons fonctionnelles) Pneumonectomie : de nécessité - envahissement hilaire - franchissement scissural Alternative à la pneumonectomie : lobectomies élargies

LOBECTOMIE AVEC CURAGE : Gold Standard Intervention parfaitement réglée Curage ganglionnaire codifié associé Morbi-mortalité faibles Perte fonctionnelle à distance limitée Qualité de vie pratiquement inchangée Résultat carcinologique satisfaisant

1) Tumeurs de moins de 3 cm (stade I) Étude randomisée du LCSG (1995) Protocole très rigoureux : taille de la lésion faisabilité de toutes les exérèses N0 (curage avec extempo.) Lobectomie vs Risque de récidive x 2 x 3 exérèse infra-lobaire segmentectomie / wedge-résection si segmentectomie si wedge-résection Perte de chance même en cas de réintervention Gold Standard : lobectomie avec curage

2) Tumeurs de moins de 2 cm (stade IA) Méta-analyse de J. Fan (Ann Surg Oncol 2012) 24 publications 11 360 patients (stade I) Stade IA : 5 séries 1 000 patients Lobectomie vs exérèses infra-lobaires : survies globales à 5 ans identiques mais % de wedge-résection / segmentectomie? % de GGO? 2 études randomisées en cours USA CALGB 2008 durée 8 ans Japon WJOG/JCOG 2009 Segmentectomie > wedge-résection

3) Cas particulier des nodules en verre dépoli Tsutani Y et al. Chest 2013 269 patients Verre dépoli 50% (LPA) taille 1,8 cm (0,7 3) part solide 0,2 cm (0,1 1,2) stades IA / IB 65% / 35% lobectomie 38% segmentectomie 24% wedge-résection 38% Survies sans récidive à 3 ans identiques Lob = 96% Seg = 96% WR = 98%

Verre dépoli pur ou Nodule mixte

Nodules en verre dépoli Stade IA Stade IB ou segmentectomie ou wedge-résection (?) segmentectomie avec curage (2,8% de N+, marges de sécurité plus fiables) lobectomie Etude prospective WJOG/JCOG résultats à long terme des larges wedgerésections dans les stades IA (GGO, part solide < 25%)

LOBECTOMIES ELARGIES AU CARREFOUR BRONCHIQUE (± VASCULAIRE) Indication de principe si techniquement réalisable exérèse complète (recoupes saines) y compris après chimiothérapie d induction élargissement vasculaire tares cardiovasculaires Morbidité assez élevée respiratoire Mortalité inférieure à celle des pneumonectomies Survie globale supérieure à celle des pneumonectomies Pas vraiment les mêmes malades (Park et al.)

LOBECTOMIES ELARGIES AU CARREFOUR BRONCHIQUE Expérience du Service 208 opérés en 9 ans (5% des exérèses) 35% CI à la pneumonectomie 28% chimiothérapie d induction 22% élargissement vasculaire associé Complications postopératoires : - pneumopathie 18% - fistule 1,4% - décès 3,8% - sténose 3% Survies à 5 ans : 53% stade I 71% stade II 54% stade III 39%

LOBECTOMIES ELARGIES A L ARTERE PULMONAIRE M. Alifano, JF. Régnard (JTCS 2009;1400-5) 93 patients opérés en 7 ans (2%) 23 patients élargissement à l artère et au carrefour bronchique Principalement des résections tangentielles Stade I et II 54% III et IV 46% Mortalité postopératoire 5% Survies à 5 ans 39,4% médiane 40 mois Artère pulmonaire perméable

LOBECTOMIES ELARGIES A LA PAROI THORACIQUE Indication si envahissement par contiguité exérèse complète pas d envahissement gg médiastinal Exérèse monobloc : tumeur + plèvre pariétale tumeur + paroi thoracique tumeur + paroi + vertèbre Stratégie (ACCP 2013) : - bilan d extension exhaustif - exérèse 1 ère - chimiothérapie ± radiothérapie adjuvante Facteurs pronostiques : radicalité de l exérèse N profondeur de l atteinte pariétale Survie à 5 ans : 25 à 40%

SYNDROME DE PANCOAST T3 T4 T3N0N1 T4N0N1 1 ère côte D1 C8 ou plus haute atteinte vasculaire ou vertébrale CBH chirurgie 1 ère radio-chimiothérapie postopératoire radio-chimiothérapie 1 ère exérèse secondaire si R0 possible Survie à 5 ans 40 à 55%

DONNEES DE LA LITTERATURE Patients abord exérèse complète survie à 5 ans survie à 5 ans (R 0) Ginsberg (1992) 124 P 56 % 26 41 % Maggi (1994) 60 P 60 % 17 % 23 % Dartevelle (1997) 55 A + P NP 34,5 % - Attar (1998) 105 P NP 18 % NP Komaki (2000) 143 P NP 37 % 55 % Martinod (2002) 139 A + P 81 % 35 % NP Régnard (2005) 80 A + P 84 % 36 % 50 % Rusch (2007) 110 P (24% 94% 44% 50% T4)

ELARGISSEMENTS VERTEBRAUX Possible techniquement Résection partielle ou totale d un ou deux corps vertébraux IRM - étendue de l atteinte (sous-estimée au scanner) - épidurite - trou de conjugaison Radio-chimiothérapie d induction Exérèse monobloc avec ostéosynthèse Surtout si atteinte limitée (périoste) Résultats à distance peu documentés Prévention de complications neurologiques

PNEUMONECTOMIE : intervention de nécessité Envahissement scissural massif des structures hilaires de la bronche principale des vaisseaux pulmonaires principaux Risque opératoire non négligeable (PNDte) Amputation fonctionnelle ± sévère Qualité de vie tout à fait acceptable Survies à distance appréciables

RESULTAT A DISTANCE DES PNEUMONECTOMIES Hôpital Cochin 347 pneumonectomies pour cancer en 9 ans Cancers souvent évolués N1 21% N2 35% Chimiothérapie préopératoire 37% Mortalité postopératoire (90 j.) 8% Survie à 5 ans 31% Qualité de vie (questionnaire standardisé SF12) - score mental et social en grande partie conservés - score physique altéré de façon similaire à celui du Tt chirurgical des autres cancers (côlon, estomac )

«Pneumonectomy after chemotherapy morbidity mortality and long term outcom» M. Alifano, JF. Régnard (Ann Thor Surg 2008) 118 patients Chimiothérapie à base de Platine Patients N2 et/ou T4 Mortalité postop. : 5,9% PND : 7,5% PNG : 4,6% Causes de décès : fistule 1 complications resp. 6 Aucun facteur prédictif de mortalité identifié Survie à 5 ans : 24%

ELARGISSEMENTS MEDIASTINAUX Indications très sélectionnées Recommandations ACCP (2013) - envahissement limité - bilan d extension exhaustif - absence d envahissement gg médiastinal - services spécialisés Surtout - bifurcation trachéo-bronchique - VCS - ± oreillette gauche, aorte descendante

«Resection for tumors with carinal involvement» JF. Régnard (Ann Thorac Surg 2005) 86 patients Surtout pneumonectomies droites élargies à la carène (T4) Mortalité postop. : 7% Survies à 5 ans (données 2005) : globale 35% N0N1 41% N2 8% La plupart de ces patients n ont pas eu de chimiothérapie adjuvante Facteurs pronostiques : résection complète, N

«Results of superior vena cave resection for lung cancer» L. Spaggiari, P. Thomas, R. Tsuchiya, JF. Régnard (Lung Cancer 2004) 109 patients (T4) Etude multicentrique Mortalité postop. : - avant 1991 20% - après 1991 6% Survies à 5 ans : - globale 21% - avant 1991 14% - après 1991 28% Facteurs pronostiques : - type de résection de VCS - N - ± chimiothérapie

NODULE PULMONAIRE ASSOCIEE (homo ou controlatéral) Le plus souvent bénin Si malin métastase (nodule satellite) 2 ème cancer synchrone La plupart de ces patients restent accessibles à un traitement curatif, même en cas de nodule satellite Possibilité de distinguer formellement ces lésions (2 ème cancer ou méta) si adénocarcinome étude des sous types histologiques biologie moléculaire

CONDUITE A TENIR DEVANT DES LESIONS MULTIPLES (ACCP 2013) Eliminer les patients à l évidence poly-métastatiques Bilan d extension exhaustif TEP, IRM cérébrale, staging médiastinal Analyse sémiologique en RCP : chirurgien thoracique radiologue spécialisé Nodule plein, spiculé, rond, verre dépoli Exérèse des 2 lésions même si controlatérales même lobe lobectomie même poumon lobectomie + segmentectomie double segmentectomie poumon controlatéral lobectomie Segmentectomie ou lobectomie dans un 2 ème temps Ne pas faire perdre la chance d un traitement curatif

CANCER N2 Groupe extrêmement hétérogène de patients - N2 découvert sur le curage ganglionnaire (anapath) ou en per-opératoire N2 totalement inopérable Très difficile de regrouper ces patients - opérable / inopérable EORTC - minimal / bulky - résécable / non résécable - médiastinoscopie (-) / médiastinoscopie (+) Situation possiblement différente après traitement d induction - down-staging - réponse objective - shrinkage

PROPOSITION ACCP Guidelines (Chest 2013) «Treatment of stage III NSCLC» Infiltrative N2 Discrete N2 effraction capsulaire envahissement struture médiastinale volume? (bulky) non résécable multifocalité? volume limité pas d effraction capsulaire résécable plutôt unifocal Incidental N2 per-opératoire facilement résécable découverte malgré le staging pré-op.

UNRESECTABLE BULKY N2 DISEASE ( Stage IIIA 4 ) «We then would define bulky nodal disease as those involving lymph nodes > 2 cm in short-axis diameter measured by chest CT, especially with extranodal involvement, multistation nodal disease, and/or groupings of multiple positive smaller lymph nodes.» American College of Chest Physicians Chest 2007; 132; 243-265

INDICATIONS THERAPEUTIQUES (ACCP 2013) Infiltrative N2 Mais quid? pas d exérèse radio-chimiothérapie des réponses majeures mais incomplètes d une atteinte unifocale chirurgie de rattrapage? alternative : chimiothérapie d induction, réévaluation précoce chirurgie si réponse majeure? sinon RTH-chimiothérapie concomitante Discrete N2 ou radio-chimiothérapie exclusive chimiothérapie puis chirurgie si réponse pas de chirurgie première pas de RTH seule Incidental N2 exérèse si R0 possible chimiothérapie adjuvante radiothérapie si haut risque de récidive locale Quid? du LUNG ART

ELEMENTS A CONSIDERER POUR L INTERPRETATION DES RESULTATS Caractérisation des sous-groupes de population des études randomisées très difficile (EORTC) Absence de sous-groupes individualisés et unanimement reconnus Les meilleurs résultats de certaines séries chirurgicales ne démontrent pas l impact de la chirurgie sur le pronostic des N2 équipes expérimentées patients sélectionnés tumeurs limitées répondeurs au traitement d induction Ce sont ces patients qui vont de toute façon vivre longtemps A l inverse, l absence de démonstration formelle de cet impact ne doit pas contre-indiquer la chirurgie Absence de données suffisantes dans la littérature

ETUDE RANDOMISEE DE L INTERGROUPE 0139 (C. Albains) Méthodologiquement la seule acceptable N2 résécable médiastinoscopie (+) Radio-chimiothérapie exclusive vs RTH-chimioth. + exérèse Meilleure survie sans récidive groupe chirurgie Survies globales identiques : critère principal étude négative pas d indication opératoire sauf peut-être si lobectomie ACCP 2013 La mortalité anormalement élevée des pneumonectomies a «gommé» l avantage de survie globale La survie globale des patients opérés calculée après le 3 ème mois (exclusion de la mortalité postop.) est supérieure à celle des patients non opérés radio-chimiothérapie : meilleur traitement d induction? réserver cette chirurgie : si faible mortalité postopératoire

RESULTATS Mortalité liée au traitement : RTH : 2% Chirurgie : 8% - pneumonectomie = 26% - lobectomie = 1% Réponse au traitement : Down-staging 46% Réponse histologique complète 18% Chirurgie RTH p Survie sans récidive : - médiane - survie à 5 ans 13 mois 22% 10,5 mois 11% p<0,01 Survie globale : - médiane - survie à 5 ans (après exclusion de la mortalité des PN) 24 mois 27% 36% 22 mois 20% p=0,24 p=0,10

EFFECT OF PRE-OPERATIVE CHEMORADIATION IN ADDITION TO PRE- OPERATIVE CHEMOTHERAPY A RANDOMIZED TRIAL IN STAGE III, NSCLC M. Thomas et al. Lancet oncol 2008 Stade III «amenable to resection» 524 patients 3 cycles P.E. 3 cycles P.E. + CT / 45 Gy + + résection si possible résection si possible + + RTH RTH

RESULTATS CHEZ LES PATIENTS OPERES CT / RTH CT p Résection (R) Résection complète (RC) Down-staging Réponse histo. > 90% Mortalité des PN Survie (R) médiane survie à 5 ans Survie (RC) médiane survie à 5 ans 142 (54%) 154 (59%) 98 (69%) 84 (55%) 46% 29% 60% 20% 14% 6% 32 mois 33 mois 39% 31% 50 mois 44% NS NS p<0,02 p<0,001 NS

IDENTIFICATION DE SOUS-GROUPES DE PATIENTS POUVANT BENEFICIER D UN TRAITEMENT MULTINODAL INCLUANT LA CHIRURGIE (ACCP 2013) Criteria Identified preoperatively Pronostic value Defines therapeutic Justification for surgery Minimal N2 moderate probably unclear unclear Single station moderate Yes unclear unclear CN0N1 yes Yes unclear unclear Non bulky yes probably unclear unclear Down staging limited Yes unclear unclear Shrinkage yes Yes unclear unclear Lobectomy yes probably probably probably

EXPERIENCE DU SERVICE (Ann Thor Surg 2009) 174 patients N2 opérés en 7 ans Chimiothérapie première à base de Platine Exérèse si réponse ou maladie stable Réponse complète 5% partielle (> 50%) 57% mineure 38% 62% Lobectomie 55% Pneumonectomie 45% Mortalité postopératoire 4,6%

Survie en fonction de la réponse à la chimiothérapie % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Réponse objective (n=108) Pas de réponse (n=66) 43% (14) 10% 0 1 2 3 4 5 6 (3) p < 0.001 ans médiane : 52 mois médiane : 19 mois

Survie en fonction du down-staging ganglionnaire % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Downstaging (+) (n=67) Downstaging (-) (n=107) 46,5% 0 1 2 3 4 5 6 (10) 22 % (8) p < 0.005 ans médiane : 52 mois médiane : 25 mois

Survie en fonction du down-staging chez les répondeurs % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Répondeurs N0N1 (n=61) Répondeurs restants N2 (n=61) 0 1 2 3 4 5 6 médiane : 60 mois médiane : 30 mois 46% (8) 31% (6) p < 0.01 ans

Survie en fonction du type d exérèse % 100 90 80 Répondeurs N0N1 (n=61) Répondeurs restants N2 (n=61) 70 60 50 40 30 20 10 0 45% (7) 18% (3) 0 1 2 3 4 5 6 ans % 100 90 80 70 60 50 40 Pneumonectomie "répondeurs" (n=47) Pneumonectomie "non répondeurs" (n=31) 35% (7) médiane : 60 mois médiane : 33 mois 30 20 10 6% (1) 0 0 1 2 3 4 5 6 médiane : 35 mois médiane : 15 mois ans

STRATEGIE THERAPEUTIQUE Stade I et II chirurgie chimiothérapie adjuvante RTH (T3N0 paroi) stade II ± IB (>4 cm) Stade III N2 chimiothérapie exérèse si répondeurs ± RTH radio-chimiothérapie concomitante Stade IV T3/T4 exérèse (sélection +++) chimiothérapie adjuvante ± RTH chimiothérapie (1 seule métastase) double exérèse (cerveau, surrénale)