ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 POLYCLINIQUE DU MAINE

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 POLYCLINIQUE DU MAINE 4 avenue des francais libres Bp 1027-53000 - Laval MAI 2014

SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 3 4 5 7 10 11 12 13 14 15 16 17 20 24 25 33 36 POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 2

PREAMBULE POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 3

L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines http://www.platines.sante.gouv.fr Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 4

2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 5

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 6

POLYCLINIQUE DU MAINE Adresse : 4 avenue des francais libres Bp 1027 53000 Laval MAYENNE Statut : Privé Type d'établissement : Etablissement privé à but lucratif Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour 122 37 0 Nombre de sites.: Un seul site. La clinique appartient à un groupe régional composé de 5 établissements : 3H. Activités principales.: Clinique chirurgicale à but lucratif autorisée pour : * la chirurgie d'hospitalisation complète (86 lits dont 6 lits d'usc et 20 lits d'unité de soins rapprochés) ; * la chirurgie ambulatoire (29 places, spécialités chirurgicales : orthopédie, ophtalmologie, ORL, gynécologie, urologie, vasculaire, thoracique, viscéral et digestif, gastro-entérologie) ; * la médecine en hospitalisation complète (36 lits, spécialités : cancérologie, cardiologie, neurologie, rhumatologie) ; * la chimiothérapie ambulatoire (8 places). Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: * Médecine et chirurgie en hospitalisation complète (échéance : 06-02-2015) ; * Chirurgie en hospitalisation ambulatoire (échéance : 03-12-2013) ; * Chimiothérapie ambulatoire (échéance : 04-07-2013) ; * Chirurgie cancérologique (digestive, thoracique, urologique, gynécologique, sénologique). / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: - Convention avec le centre hospitalier de Laval : prise en charge de la douleur chronique, hépatogastro-entérologie, HAD, EMSP, pathologie urologique, cancérologie, coronarographie, pneumologie, ophtalmologie, bloc opératoire, réseau qualité, pathologie vasculaire. - Convention avec la clinique de Pritz : santé mentale. - Convention avec le CH Haut Anjou. Regroupement/Fusion.: / Arrêt et fermeture d'activité.: / Création d'activités nouvelles / ou reconversions.: POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 7

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 8

1. Décision Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce la certification. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 9

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 10

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 11

4.Suivi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 12

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 13

CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 14

PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 15

Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.f Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La stratégie de développement de l'epp est inscrite dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Une concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratégie de l'epp est en place. La politique des EPP fait partie des orientations stratégiques de l'établissement. Il n'y a pas de projet d'établissement. Cette politique est mentionnée dans le projet 3H du groupe. Elle est aussi transcrite dans les orientations stratégiques annuelles remises à l'ars en 2011. Une commission en charge de l'epp est en place, ces missions sont clairement définies dans un règlement intérieur en date de 2012. La direction générale définit en accord avec le corps médical, représenté par une CME, les moyens nécessaires aux choix des thèmes et à leur mise en oeuvre. Les actions d'epp sont intégrées au programme global de qualité et de la sécurité des soins de l'établissement. Ce dernier y a adjoint l'accréditation volontaire des médecins. La concertation pluriprofessionnelle est assurée par la commission EPP composée de praticiens, du pharmacien et de la coordinatrice des soins. Cette commission fonctionne en partenariat étroit avec la cellule qualité et gestion des risques. Elle anime des rencontres à périodicité régulière (trimestrielle) avec les professionnels de santé en vue POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 16

d'identifier et de valider les thèmes de travail. Le suivi des actions est réalisé dans les réunions semestrielles du comité qualité et gestion des risques. Les missions et les responsabilités sont définies afin d'organiser le développement de l'epp dans tous les secteurs d'activité clinique ou médico-technique. La commission EPP a défini les missions à remplir. Elle a mis en place un organigramme. La commission EPP s'est attachée à vérifier la pertinence des thématiques choisies au regard de la politique de management et des autorisations. Elle intègre des représentants médicaux et non médicaux et veille à ce que toutes les spécialités soient intégrées dans le développement de démarches d'epp. L'ensemble des spécialités connaît cette politique et participent, par leur représentation en CME, à la stratégie de développement de l'epp. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise en œuvre de l'epp. L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses démarches d'epp. La responsable qualité et gestion des risques assure l'accompagnement des professionnels sur les questions méthodologiques des EPP. Certains médecins sont sensibilisés et formés par les sociétés savantes en charge de leur accréditation volontaire. La commission EPP est en charge du suivi de l'état d'avancement et de l'impact des démarches EPP réalisées. Le suivi des EPP est réalisé au travers d'un tableau de suivi. L'état d'avancement est caractérisé : programmé, réalisé, non réalisé, clôturé. Un rapport annuel permet de faire l'état d'avancement des EPP en place dans l'établissement, il est présenté au corps médical et à la direction, ce qui permet d'assurer la cohérence entre les différentes actions d'évaluation engagées. L'impact des différentes démarches est évalué par le biais d'indicateurs lorsque cela est possible. Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'epp et des résultats obtenus. Le dispositif d'information sur le développement et les résultats en cours des EPP est structuré. La présence de la responsable qualité aux réunions de service, aux différents comités, aux groupes de travail permet une information constante qui sera diffusée dans les services. Un journal POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 17

Qualirisq spécial EPP a été diffusé en avril 2012 et en février 2014 (présentation du bilan 2013 et projets 2014). Les praticiens sont informés lors de réunion de la CME. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances. La stratégie de développement de l'epp est révisée à périodicité définie, en fonction des résultats obtenus. Les démarches EPP sont suivies sur un tableau de bord en comité qualité-risques. La commission EPP est chargée de communiquer au CLIN, au CLAN et au CLUD les EPP et les résultats obtenus en termes d'amélioration et d'avancement des démarches. Les instances sont régulièrement informées de leur avancement et de leur impact sur les pratiques. La commission a présentée le bilan des actions réalisées en 2013 et les projets 2014 lors d'une CME en décembre 2013. La révision des programmes est effectuée en fonction de leur niveau d'avancement, de leur impact et éventuellement des difficultés rencontrées. La hiérarchisation sur la mise en place des axes d'amélioration est effective. En 2013, la révision de la stratégie d'epp de l'établissement a porté sur la notion de pertinence et trois nouveaux sujets dédiés à la pertinence ont été développés. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 18

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 19

Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.e Gestion des déchets Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a catégorisé et quantifié sa production de déchets et d'effluents. La politique en matière de déchets est définie en concertation avec les instances concernées. En grande partie L établissement est engagé depuis 2007 dans une politique de gestion et de valorisation de ses déchets, définie dans une procédure «Gestion des déchets». Un partenariat fort est développé avec les prestataires extérieurs pour optimiser les circuits et le tri des déchets auquel le CLIN est pleinement associé. La politique de l'établissement en matière de déchets est clairement identifiée. Les instances (CLIN, CHSCT) sont associées. Un projet architectural est en cours de construction afin de sécuriser le lieu de stockage extérieur des déchets et plus particulièrement les DASRI (fin des travaux prévue pour avril 2014). POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 20

Les procédures de gestion des déchets sont établies. Le tri des déchets est réalisé. La gestion des DAOM est opérationnelle. Les lieux de stockage des DASRI ont été rationalisés : chariot de soins et local de décontamination. La zone de stockage externe fait l'objet d'un bionettoyage (Grille d'autocontrôle du nettoyage de la plateforme déchets). Le descriptif de la tenue de protection obligatoire a été intégré dans les fiches de poste des personnes en charge de la collecte des déchets. Des rappels ont réalisés auprès des professionnels sur l'importance du port de la surblouse à usage unique en plus des chaussures et des gants. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation ou de formation des professionnels sont organisées. Les professionnels sont sensibilisés à la gestion des déchets par le biais d'affichage au sein des services et du journal interne. L'établissement a déployé une formation en e-learning sur le circuit des déchets avec un quizz interactif pour former l'ensemble du personnel à la gestion des déchets. Le patient et son entourage sont informés des risques liés aux déchets d'activités de soins à risques infectieux. NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Des mesures de protection du personnel sont mises en application pour la collecte et l'élimination des déchets. En grande partie Le descriptif de la tenue de protection obligatoire a été intégré dans les fiches de poste des personnes en charge de la collecte des déchets. Des rappels ont réalisés auprès des professionnels sur l'importance du port de la surblouse à usage unique en plus des chaussures et des gants. La construction d'une plateforme centrale sécurisée (fermée avec digicode) pour les DASRI est en cours de construction (fin des travaux prévue pour avril 2014). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 21

Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchets sont identifiés et analysés. Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchets sont traités et analysés dans la cadre de la gestion des événements indésirables. Des analyses sont effectuées. Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à la gestion des déchets sont conduites. L'établissement a identifié les filières locales de valorisation possible des déchets. En grande partie Un audit annuel est réalisé. Il concerne le circuit des déchets dans sa globalité. Un projet architectural est en cours pour mettre en place une plate-forme de stockage des conteneurs (fin des travaux prévue pour avril 2014). Depuis 2007, l établissement a mis en place une valorisation pour : le papier, le carton, les films plastiques, les bouteilles plastiques, les bidons de produits dangereux, les bidons de produits non dangereux, les cartouches (avec une association), les huiles usagées, le tri avec la ville de Laval en place depuis 2012 pour les conserves, cartonnettes et bombes aérosol. La valorisation du verre du service restauration ainsi que des biodéchets font partie du projet développement durable du prestataire de l'établissement. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 22

CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 23

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 24

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a - Court Séjour Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement de santé a formalisé sa politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concernés. La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient formalisée en juin 2012 a été réajustée en janvier 2014 suite à l'informatisation du circuit du médicament. Elle est validée par le pharmacien gérant, la directrice qualité et gestion des risques,le directeur de la clinique et le président de la CME. La politique est communiquée aux professionnels par le biais de l'encadrement ainsi que par le journal interne de l'établissement (numéro spécial dédié au circuit du médicament en septembre 2012). Les objectifs et les actions mis en place sont issus à la fois du contrat de bon usage du médicament et du manuel qualité validé par la direction, mis à jour en mai 2012, manuel qui comporte des revues de processus dont le processus pharmacie. Le contrat de bon usage du médicament a été signé en 2010 et a fait l'objet d un rapport d'étape en septembre 2011. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 25

Le projet d'informatisation de la prise en charge médicamenteuse complète, intégrée au système d'information hospitalier, est défini. L'informatisation du circuit du médicament a été mis en place sur l'établissement en juin 2013. Cette informatisation a été déployée dans le cadre d'un dossier Hôpital 2012 suivi par l'anap. Des outils d'aide à la prescription (selon les données de référence) et à l'administration, actualisés et validés, sont mis à la disposition des professionnels. Des outils validés, dont le livret du médicament, actualisés ou en cours de réactualisation sont à disposition des professionnels. Un Vidal est disponible dans tous les secteurs de l'établissement. L'équipe pharmacie dispose du Vidal pro et d'outils d'analyse de la prescription (Thériaque). Le logiciel Antibiogarde est disponible sur le portail Intranet pour l'aide à la prescription d'antibiotiques. La prescription de certains médicaments fait l'objet de protocoles (antibiotiques, antalgiques...). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sont menées. En 2011, une réunion d'information spécifique sur le risque d'erreurs médicamenteuses a été organisée dans chaque service par le pharmacien et le service qualité et gestion des risques avec un diaporama sur le "risque d'erreurs médicamenteuses". Ce support a également été communiqué aux praticiens par courrier. Des actions de sensibilisation sont réalisées régulièrement : publication d'un numéro spécial du journal interne dédié au circuit du médicament, participation chaque année à la semaine sécurité du patient avec des animations et diaporama sur le circuit du médicament, enquête auprès des infirmières sur le signalement des erreurs médicamenteuses, intégration de la thématique dans le diaporama d'accueil des nouveaux salariés... L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse est engagée. L'informatisation du circuit du médicament a été mis en place sur l'établissement en juin 2013. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 26

Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohérence avec les engagements du contrat de bon usage des médicaments, des produits et prestations, est réalisé. L'établissement recueille les erreurs médicamenteuses par le biais des fiches d événements indésirables. La prise en charge médicamenteuse au sein de l'établissement fait l'objet d'un suivi quantitatif et qualitatif dans le cadre du contrat de bon usage du médicament (CBUM). Un rapport d étape de ce contrat a été établi en septembre 2011. L'établissement assure un suivi du taux de conformité de la rédaction des prescriptions dans le cadre du recueil de l'indicateur IPAQSS "Tenue du dossier du patient". Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont assurés avec les professionnels concernés. L'établissement recueille les erreurs médicamenteuses par le biais des fiches d événements indésirables. En 2011, 116 erreurs ont fait l'objet d'une déclaration, 31 fin mai 2012. Selon la gravité estimée et l'impact sur le patient, une analyse de quelques fiches était faite par le service qualité et les professionnels concernés depuis quelques années. Une analyse collective pluridisciplinaire plus formalisée de type de REMED avec le pharmacien, la coordinatrice des soins, les professionnels de la direction qualité et les infirmiers vient d être mise en place au second trimestre 2012. Des actions d'amélioration sont mises en place à la suite des différentes évaluations effectuées et de l'analyse des erreurs, avec rétro-information des professionnels. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre et suivies par le service qualité (réajustement de procédures, récupération et photocopie de l ordonnance du traitement personnel patient dès la consultation de préanesthésie ). Elles font suite aux déclarations d'événements indésirables, aux audits annuels du circuit du médicament. L'information des professionnels passe d'abord par les responsables et les cadres des services concernés et par l'affichage mensuel dans les services des incidents déclarés et des actions mises en place. Les rapports sont diffusés au directeur, au service qualité et à l encadrement des services de soins et de la pharmacie. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 27

Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. L'établissement a formalisé les règles de prescription, notamment en ce qui concerne les médicaments à risque. La prescription est informatisée et les praticiens ont été formé à l'utilisation du logiciel. Des alertes et des outils d'aide à la prescription sont intégrés dans le logiciel. La liste des prescripteurs habilités est détenue à la pharmacie. La continuité du traitement médicamenteux est organisée. Le traitement personnel du patient fait l'objet d'une réintégration dans la prescription dès l entrée du patient, repris à la sortie ou lors des transferts. Il existe une procédure de gestion des traitements personnels du patient. Un essai est en cours avec une fiche «Prévention des erreurs médicamenteuses : être acteur dans votre établissement». Cette fiche sera insérée dans le livret d accueil pour informer le patient de la nécessité de transmettre son traitement personnel aux professionnels qui le prennent en charge. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 28

Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. L établissement a formalisé l organisation interne de la pharmacie, l analyse pharmaceutique du traitement du patient, la préparation et la délivrance nominative des médicaments, la distribution des médicaments et des consommables aux services de soins et au bloc opératoire, la distribution des stupéfiants, la gestion des périmés, la délivrance et l administration des médicaments dérivés du sang, la procédure d inventaire. La pharmacie a accès aux données cliniques et biologiques des patients hospitalisés. L'analyse pharmaceutique de la totalité du traitement complet est réalisée selon les dernières données du CBUM en 2011 pour 58 % des dossiers. L'analyse pharmaceutique s'est développée suite à l'informatisation, conformément aux objectifs du CBUM. La délivrance est principalement nominative : les préparateurs en pharmacie passent dans chaque service et préparent le pilulier du lundi au vendredi en regard de la prescription du patient. Cette préparation est faite le week-end par les professionnels infirmiers. Elle est nominative pour les médicaments dérivés du sang, les produits hors GHS, les médicaments hors livret, les chimiothérapies, les antibiotiques à doses contrôlées, les stupéfiants (majorité des traitements). Une organisation est en place pour répondre aux besoins urgents. La permanence pharmaceutique n est pas constante, une organisation dégradée est en place pour y pallier. L'établissement privilégie l'achat de médicaments sous conditionnement unitaire. Le transport des médicaments vers les services se fait dans des containers sécurisés. Un mode opératoire spécifique est en place pour les médicaments devant respecter la chaîne du froid (transport dans des sacs isothermes). Les stupéfiants sont délivrés aux professionnels infirmiers en mains propres. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Les règles d'administration sont définies, elles font l objet d audits internes spécifiques (dernier audit réalisé en mars 2013). L administration du médicament est organisée et faite par les professionnels infirmiers. L'administration est tracée en temps réel dans le dossier informatisé. Il existe un POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 29

protocole d'administration des médicaments à risque. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l hospitalisation» de l indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 76 % pour la campagne de recueil 2011. L'établissement a défini et mis en place un plan d'actions associé à cet indicateur (informatisation de toutes les prescriptions médicamenteuses). Le développement de l'analyse pharmaceutique est en cours et suivi dans le cadre du CBUM. L'analyse pharmaceutique du traitement complet est réalisée dans 58 % des cas (point CBUM septembre 2011), l informatisation du circuit médicament a permis de développer l'analyse pharmaceutique conformément aux engagements du CBUM. La délivrance nominative est organisée pour la majorité des traitements. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (médicaments anticancéreux) sous la responsabilité du pharmacien. Les médicaments non prêts à l'emploi sont préparés dans une unité de reconditionnement centralisée des cytotoxiques. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Les professionnels ont identifié des situations nécessitant l'information du patient sur le bon usage des médicaments (AVK, antidiabétiques, stomies). Des plaquettes, des supports papier sur les thématiques identifiées sont à la disposition des patients. La traçabilité de l'information donnée au patient sur le bon usage des médicaments est réalisée dans le dossier patient informatisé. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 30

La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. La traçabilité de l'administration des médicaments par les professionnels infirmiers dans les services de soins est effective. Elle est réalisée en temps réel dans le dossier patient informatisé. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Un audit annuel est réalisé sur le circuit du médicament. Des audits ciblés "administration médicamenteuse" et des évaluations d'armoires et de chariots d'urgence sont organisés. Ces évaluations sont menées une fois par an minimum. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). L'établissement a mis en place des actions concernant le bon usage des médicaments : actualisation du livret thérapeutique, EPP sur la pertinence de l antibioprophylaxie, pertinence de la prescription et mise en place du relais de la morphine IV pour les patients hospitalisés en service de soins. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 31

PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 32

Référence 28: l'évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.b Pertinence des soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés au sein de l'établissement. Des enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés au niveau de l'établissement par la commission EPP. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées, et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration. Des guides de bon usage des soins sont mis à la disposition des professionnels. Des analyses de pertinence des soins sont menées dans l'établissement : pertinence de la prise en charge des TOT en ambulatoire, escarres, demande d examen de cardiologie, pertinence de la nutrition entérale versus parentérale, pertinence des durées moyenne de séjour... Ces analyses sont menées selon une méthodologie validée, avec des professionnels impliqués. Les échéances sont définies pour suivre la mise en œuvre d'actions d'amélioration. Des guides issus des sociétés savantes et des protocoles sont mis à disposition des professionnels concernés à partir d'epp suivies sur la pertinence des soins. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 33

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique assurent le suivi des actions d'amélioration et mesurent l'impact sur l'évolution des pratiques. La coordination et le suivi des actions d amélioration sont sous la responsabilité du référent du programme EPP concerné, de l'instance concernée (CLAN, CLIN, CLUD...) et de la commission EPP. L'impact des évolutions de pratiques est mesuré via le suivi d'indicateurs annuels. POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 34

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 35

Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 26/06/2012 au 29/06/2012 Certification avec réserves rapport de suivi 12 Rapport de suivi FÉVRIER 2014 Certification sans recommandation / / Visite initiale Rapport de suivi 1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) Recommandation Décision levée 7.e (Gestion des déchets) Réserve Décision levée 20.a (Management de la prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Court Séjour Recommandation Recommandation Décision levée Décision levée 28.b (Pertinence des soins) Recommandation Décision levée POLYCLINIQUE DU MAINE / 530031962 / MAI 2014 36