Semaine de la sécurité des patients

Semaine de la sécurité des patients Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse : de la réglementation à la pratique Diaporama de formation/ action 8 novembre 2011 Diaporama proposé aux Etablissements de Santé et Usagers par l OMEDIT Aquitaine 8 novembre 2011 1

Notion de risque - Définitions et terminologie Notion de risque Tout évènement redouté qui réduit l espérance de gain et/ou d efficacité dans une activité humaine Risque et activité humaine Prise de risque liée à la recherche d un bénéfice Prise de risque comme condition de la performance Prise de risque volontaire et involontaire 8 novembre 2011 2

Notion de risque associé aux soins - Définitions et terminologie Notion de risque accepté Par la société Par le corps médical et les soignants Par le patient Gestion des risques et acceptabilité des risques GDR : prévenir et réduire les risques évitables Repose sur : La connaissance des risques L élimination de certains risques La prévention et la protection vis-à-vis des risques inéluctables 8 novembre 2011 3

Notion de risque lié à la prise en charge médicamenteuse - Définitions et terminologie Événement indésirable (EI): réaction nocive et non recherchée chez l homme utilisant ou exposé à un produit de santé sans préjugé d un lien de cause à effet. (A ne pas confondre avec l effet indésirable résultant de l utilisation des médicaments = PHARMACOVIGILANCE) Erreur médicamenteuse: l erreur médicamenteuse est l omission ou la réalisation non intentionnelle d un acte au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l origine d un risque ou d un évènement indésirable pour le patient. L erreur médicamenteuse peut être avérée ou potentielle (interceptée avant l administration du patient) Dysfonctionnement : anomalie ou difficulté de fonctionnement dans le processus Source arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments en établissements de santé 8 novembre 2011 4

Notion de risque - Définitions et terminologie Terminologie Gravité Fréquence Evitabilité 8 novembre 2011 5

Qualité et sécurité de la prise en charge médicamenteuse Tous concernés! Dans les établissements de santé : une obligation réglementaire La politique du médicament (décret n 2010 1029 du 30 août 2010) La lutte contre les évènements indésirables associés aux soins (décret n 2010-1408 du 12 novembre 2010) Système de management de la prise en charge médicamenteuse Arrêté du 6 avril 2011 Pour les autres professionnels : Anticipons! Médico-social et sanitaire - ville 8 novembre 2011 6

La politique de la qualité et de la sécurité de la prise en charge médicamenteuse Engagement de la Direction Engagement des professionnels S inscrit dans la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et de la gestion des risques associés aux soins Décrit les objectifs, le calendrier et les indicateurs de suivi Programme pluriannuel d actions 8 novembre 2011 7

Construire un programme d actions pour améliorer la sécurité de la prise en charge médicamenteuse Les outils à mettre en œuvre Utilisation du site PRISME de l OMEDIT Aquitaine: www.prisme.omedit-aquitaine.fr http://www.omedit-aquitaine.fr/ Déclinaison en 8 objectifs : Objectif n 1 : Créer une culture de sécurité Objectif n 2 : Améliorer la détection des erreurs et leur signalement Objectif n 3 : Evaluer l'apport de certaines technologies pour la sécurisation Objectif n 4 : Sécuriser les situations les plus à risques Objectif n 5 : Créer un environnement non punitif Objectif n 6 : Impliquer les usagers dans les actions de sécurisation Objectif n 7 : Favoriser une logique d'efficacité et de sécurité lors du choix et du référencement des médicaments Objectif n 8 : Développer la communication entre les acteurs du circuit 8 novembre 2011 8

Exemple de programme d actions de sécurisation du circuit du médicament Ex: CH Mont De Marsan 8 novembre 2011 9

Etude des risques liés au circuit du médicament Identification des risques a priori en établissements de santé Par l analyse fonctionnelle des processus à chaque étape du circuit du médicament La prescription La dispensation La préparation L approvisionnement La détention et le stockage Le transport L information du patient L administration A adapter au processus du circuit du médicament En médico-social En officine À domicile La surveillance du patient et son suivi thérapeutique 8 novembre 2011 10

Etude des risques liés au circuit du médicament Nécessité d identifier les risques a priori Outil Interdiag de l ANAP Monsieur Majid TALLA En établissements de santé (CH Mont de Marsan) En établissements médico-sociaux à titre expérimental en lien avec l OMEDIT Interdiag Outil d identification des risques a priori Agence Nationale d Appui à la Performance (ANAP) Monsieur Majid TALLA 8 novembre 2011 11

Prévenir les comportements à risque pour prévenir les erreurs médicamenteuses et événements indésirables évitables Outil la liste des comportements à risque : En établissement de santé A l officine 8 novembre 2011 12

Prévenir les comportements à risque pour prévenir les erreurs médicamenteuses et événements indésirables évitables Liste des comportements à risques I. Informations concernant le patient : 1. Préparer les médicaments de plus d'un patient à la fois 2. Reconstituer plus d'un médicament injectable à la fois 3. Utiliser moins de 3 informations pour identifier un patient (nom, prénom, date de naissance, N d'hospitalisation,...) 4. Utiliser un poids estimé ou ancien du patient au lieu de son poids réel actuel 5. Prescrire, dispenser ou administrer un médicament sans tenir compte des paramètres cliniques et des résultats d'analyse biologique 6. Prescrire, dispenser ou administrer un médicament sans vérifier le terrain allergique avéré et documenté du patient 7. Prescrire, dispenser ou administrer un médicament sans vérifier le traitement complet du patient (traitement à l'entrée, traitement d'un consultant externe, automédication,...) 8 novembre 2011 13

Prévenir les comportements à risque pour prévenir les erreurs médicamenteuses et événements indésirables évitables II. Informations sur le médicament : 8. Ne pas valider ou modifier le traitement du patient à son admission 9. Ne pas prescrire en Dénomination Commune Internationale (DCI) 10. Prescrire, dispenser ou administrer un médicament mal, peu ou pas, connu sans s informer au préalable sur ce médicament 11. Prescrire trop de médicaments hors livret thérapeutique 12. Ne pas justifier la prescription de médicaments hors livret thérapeutique 13. Faire des calculs complexes sans calculatrice 14. Faire des calculs sans vérifier les unités 15. Ne pas être en possession de l'ordonnance au moment de la dispensation, de la préparation ou de l'administration 16. Administrer un médicament avant validation pharmaceutique de l'ordonnance 17. Ne pas s interroger pour des posologies anormalement basses ou élevées 18. Donner des instructions de sortie verbales, incomplètes ou illisibles 19. Ne pas valider ou modifier le traitement de fond du patient à sa sortie III. Communication : 20. Ne pas prendre assez de temps pour les échanges d'informations 21. Ne pas répondre en cas de question ou de préoccupation concernant un médicament 22. Utiliser des abréviations 23. Prescrire oralement 24. Utiliser différents supports de prescription pour un même patient 25. Prescrire manuellement de façon illisible 26. Prescrire manuellement plusieurs médicaments sur une même ligne de prescription 27. Prescrire un médicament de façon incomplète (nom incomplet, absence de dosage, de voie d'administration, de posologie, de durée,...) 28. Prescrire un traitement conditionnel sans préciser les conditions précises d'administration et la posologie à appliquer 29. Prescrire un médicament nécessitant une surveillance sans préciser la nature ou le rythme de la surveillance 8 novembre 2011 14

Prévenir les comportements à risque pour prévenir les erreurs médicamenteuses et événements indésirables évitables 8 novembre 2011 15

Prévenir les comportements à risque pour prévenir les erreurs médicamenteuses et événements indésirables évitables 8 novembre 2011 16

Promouvoir la déclaration et les signaux Inciter à la déclaration des évènements indésirables, les erreurs médicamenteuses et les dysfonctionnements Développer une culture de sécurité des professionnels et des usagers à la déclaration : L engagement de la direction dans une culture de sécurité : La charte d incitation aux signalements L organisation du circuit des fiches de signalement (modèles des erreurs médicamenteuses de l AFSSAPS Outils internes ) La charte d engagement du patient sur la bonne utilisation des médicaments - Un outil pour la sensibilisation Des questionnaires de sensibilisation à la déclaration des erreurs médicamenteuses Développer une culture de la déclaration des erreurs médicamenteuses OMEDIT Aquitaine 8 novembre 2011 17

Identification des risques a priori : approche non punitive Les outils La charte d incitation au signalement des évènements indésirables, les erreurs médicamenteuses ou les dysfonctionnements Source : Améliorer la sécurité des organisations de soins Exploiter les retours d expériences Rapport de la MEAH Février 2008 8 novembre 2011 18

Charte non punitive - 1 Exempledecharte:(adaptédelaMEAH) La sécurité de nos activités doit être la préoccupation première et permanente d un établissement de santé. Le développement d un établissement sûr, inspirant confiance à ses patients, se fonde sur l expérience tirée, jour après jour, intervention après intervention, des événements pouvant affecter la sécurité de ses interventions. Le souci de l établissement est d améliorer la visibilité sur ceux ci afin d entretenir la conscience des risques liés à notre activité médicale et d apporter les mesures correctives lorsqu elles s avèrent nécessaires. Dans ce cadre, il est de la responsabilité de chaque agent de communiquer spontanément et sans délai toute information sur des événements de cette nature. Un manquement à cette règle peut compromettre l ensemble de la démarche de prévention conduite par l établissement. Pour favoriser ce retour d expériences, je m engage à ce que l établissement n entame pas de procédure disciplinaire à l encontre d un agent qui aura spontanément et sans délai révélé un manquement aux règles de sécurité dans lequel il est impliqué et dont l établissement n aurait pas eu connaissance autrement, quel que soit le domaine. [ ] Source : Améliorer la sécurité des organisations de soins Exploiter les retours d expériences Rapport de la MEAH Février 2008 8 novembre 2011 19

Charte non punitive - 2 Exempledecharte:(adaptédelaMEAH) [ ] Toutefois, ce principe ne peut s appliquer en cas de manquement délibéré ou répété aux règles de sécurité. J insiste pour que chaque agent, quelle que soit sa fonction dans l établissement, s implique dans cette logique qui contribue à notre recherche permanente du plus haut niveau de sécurité de notre activité, en ce qui concerne: la gestion des risques associés aux soins; la lutte contre les infections nosocomiales; Les évènements indésirables, les erreurs médicamenteuses, les dysfonctionnements liés à la prise en charge médicamenteuse ou des dispositifs médicaux. Source : Améliorer la sécurité des organisations de soins Exploiter les retours d expériences Rapport de la MEAH Février 2008 8 novembre 2011 20

L usager, au cœur du parcours de soins Soins de premiers recours -Etablissements de santé -Etablissements médico-sociaux PREVENIR DEPISTER MEDECIN PHARMACIE N INFIRMIER DIAGNOSTIQ UER MEDECIN PRESCRIRE TRAITER MEDECIN PHARMACI EN SUIVRE MEDECIN PHARMACIE N INFIRMIER DISPENSER Produits de santé PHARMACIE N PATIENT EDUQUER MEDECIN PHARMACIE N INFIRMIER ADMINISTRER Produits de santé INFIRMIER PATIENT Aide à la prise ORIENTER MEDECIN PHARMACIEN INFIRMIER 8 novembre 2011 21

Identification des risques a priori Les outils Usagers «Moi et mes médicaments» (1/4) La charte d engagement du patient sur une bonne utilisation des médicaments Source : OMEDIT Aquitaine Commission sécurisation du circuit du médicament et gestion des risques 8 novembre 2011 22

Identification des risques a priori Les outils Usagers «Moi et mes médicaments» (2/4) Moi et mes médicaments Les médicaments que l on m a prescrits sont nécessaires pour améliorer ma santé. En collaborant avec les professionnels de santé qui me prennent en charge, je peux apprendre à les utiliser de façon sûre. Pour cela, je m engage à : Informer tous les professionnels de santé qui me prennent en charge (médecins, infirmiers, pharmaciens, ) de mes allergies (à des aliments ou à des médicaments) Connaître tous les médicaments que je prends, y compris leur nom, leur concentration ou dosage, pourquoi je prends chacun d entre eux et comment je dois les prendre Informer les professionnels de santé qui me prennent en charge quand de nouveaux médicaments me sont prescrits par d autres professionnels. Apporter les doubles des prescriptions en cours (à l hôpital, à ma pharmacie habituelle, lors des consultations médicales) 8 novembre 2011 23

Identification des risques a priori Les outils Usagers «Moi et mes médicaments» (3/4) Communiquer aux professionnels de santé qui me prennent en charge si je prends des médicaments à base de plantes, des vitamines, des compléments alimentaires ou d autres médicaments disponibles sans ordonnance M identifier avant toute administration de médicament par un médecin ou une infirmière (et délivrance par un pharmacien) Quand on veut m administrer un médicament que je ne connais pas, demander au professionnel de santé qui me prend en charge des informations sur ce médicament et s il correspond à un médicament que je prends d habitude Informer les professionnels de santé qui me prennent en charge si j ai des problèmes pour prendre un médicament, quelle que soit la raison (y compris de coût) 8 novembre 2011 24

Identification des risques a priori Les outils Usagers «Moi et mes médicaments» (4/4) Demander confirmation aux professionnels de santé qui me prennent en charge avant de changer la façon dont je prends mes médicaments, quel que soit le changement Faire renouveler mes prescriptions et me procurer mes médicaments à temps Conserver sur moi ma (ou mes) ordonnance(s) lors de mes déplacements, notamment à l étranger, et à toujours emporter quelques jours de traitements, même pour mes déplacements de très courte durée Signaler rapidement à un professionnel de santé (médecin, infirmier, pharmacien) les effets indésirables liés à la prise de médicaments ou une erreur de ma part (oubli double dose ) Observer les conseils ou précautions formulés par les professionnels de santé pour la prise de médicaments et leur surveillance Ne pas prendre de médicaments non prescrits sans l avis d un professionnel de santé 8 novembre 2011 25

Le patient, acteur de sa prise en charge médicamenteuse Actions Recommandations pour l usager 1 Connaître le nom de son médicament : spécialité (Clamoxyl) et dénomination = amoxicilline (cas des GENERIQUES) Ne pas hésiter à questionner son pharmacien, médecin et tout professionnel de santé proche (en établissement de santé) sur les correspondances ou autres interrogations Regarder le dosage - ex : CLAMOXYL 500 mg Bien lire son ordonnance - Garder son ordonnance Faire la liste de TOUS les médicaments pris en cas d hospitalisation 8 novembre 2011 26

Actions recommandations pour l usager, acteur de sa prise en charge médicamenteuse-2 Contribuer au dossier pharmaceutique Garder les notices Observer : prendre les médicaments comme ils sont prescrits (doses durée - moment) Signaler les arrêts de traitements, les effets indésirables, les dysfonctionnements Ne pas reprendre, sans avis médical, un médicament avec un cadre rouge ou vert Trier régulièrement sa pharmacie familiale et retirer les périmés Ne pas laisser les médicaments à la portée des enfants 8 novembre 2011 27

Actions recommandations pour l usager, acteur de sa prise en charge médicamenteuse- 3 Emmener son ordonnance à l étranger + médicaments (ex : PREVISCAN) Respecter les conditions de conservation (chaîne du froid) Prévoir les Fins de boites et le renouvellement ex : le Week-end, en déplacement pour des médicaments majeurs ex : antihypertenseurs En sortie d hospitalisation, poser des questions sur les nouveaux traitements, partir avec sa prescription de sortie, la tenir à disposition du médecin traitant 8 novembre 2011 28

Actions recommandations pour l usager, acteur de sa prise en charge médicamenteuse- 4 Signaler les allergies et les nouveaux médicaments émanant du spécialiste (ex : ophtalmologie) Respecter les doses et les fréquences d administration Mieux comprendre sa prise en charge thérapeutique (Education thérapeutique pour les patients atteints de maladie chronique) Parler des erreurs et analyser les causes 8 novembre 2011 29

Actions recommandations pour l usager, acteur de sa prise en charge médicamenteuse- 5 Signaler : - les effets indésirables - les erreurs médicamenteuses ayant entrainé un effet indésirable Pharmacovigilance : Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) : Rôle des usagers http://www.pharmacologie.u-bordeaux2.fr/fr/pharmacovigilance/index.htm Contact téléphone CRPV Aquitaine : 05 56 98 16 07 Signaler les erreurs médicamenteuses sans effet indésirable, inhérent au médicament Guichet des erreurs médicamenteuses (Afssaps) Contact Omédit http://www.afssaps.fr/activites/comment-signaler-ou-declarer/erreur-ou-risque-d-erreurmedicamenteuse/(offset)/1 Email : erreur.medicamenteuse@afssaps.sante.fr Fax : 01 55 87 33 10 (à l'attention de la cellule Erreurs Médicamenteuses) Contact OMEDIT : ARS-OMEDIT-AQUITAINE@ars.sante.fr / 05 57 01 47 01/02 8 novembre 2011 30

Les nouvelles règles de la Pharmacovigilance pour les patients et les associations agrées de patients -1 Possibilité d effectuer un signalement d une réaction non voulue (effet indésirable) Formulaire spécifique avec des documents permettant de compléter le signalement (respect de la confidentialité) Se rapprocher de son médecin, de son pharmacien ou d une association agréée de patients Informations relatives au (x) médicaments suspectés 8 novembre 2011 31

Les nouvelles règles de la Pharmacovigilance pour les patients et les associations agrées de patients -2 Nom du médicament suspecté, N de lot, Mode d utilisation et dose utilisée Dates de traitement (début et fin d hospitalisation) Motif de l utilisation et autres médicaments/produits (ex : compléments alimentaires) précédent l effet Description de l effet indésirable Coordonnées de la personne ayant présenté l effet et du professionnel de santé/ association (confidentialité garantie) 8 novembre 2011 32

Patient et professionnel de santé Des axes de prévention LES AVK : Carnet d information et de suivi remis par le pharmacien Bonne compréhension de l indication, des traitements ou aide (INR cible) et des interactions médicamenteuses et alimentaires Signaler la prise d AVK à tout professionnel de santé Prendre son traitement de façon régulière et connaître les signes évocateurs de surdosage Réalisation des INR selon les préconisations du médecin si possible avant le W- End 8 novembre 2011 33

Identification des risques a priori Les outils Culture de sécurité Questionnaire de sensibilisation à la déclaration des EIM : Médecins Pharmaciens Préparateurs Soignants IDE Les officinaux Source : OMEDIT Aquitaine Commission sécurisation du circuit du médicament et gestion des risques 8 novembre 2011 34

Scénario n 1: Un patient âgé de 80 ans, insuffisant respiratoire et souffrant d un cancer pulmonaire est hospitalisé pour une sciatique rebelle. Son traitement habituel comporte du TRAMADOL LP 100 mg 2 fois par jour et un hypnotique du NOCTRAN. Le médecin poursuit ce traitement et ajoute de l OXYNORM 10 mg deux fois par jour et de l OXYCONTIN 5 mg en si besoin. Indiquez votre opinion en entourant un chiffre de 1 à 5 pour chacune des questions suivantes. L après-midi suivant la prescription, un collègue supprime la prescription si besoin et la prescription du TRAMADOL et prescrit une surveillance de la fonction respiratoire accrue. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 B. Le pharmacien en validant la prescription alerte le médecin sur le risque important de dépression respiratoire. Le médecinallège la prescription et demande une surveillance de la fonction respiratoire. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 C. Les médicaments sont administrés pendant 3 jours. L OXYNORM n a pas été administré. Lors d une visite devant la somnolence du patient, le traitement est modifié. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 D. Les médicaments sont administrés. L OXYNORM est administré 6 fois dans la journée pendant 3 jours. Le patient décède de son insuffisance respiratoire. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 8 novembre 2011 35

Scénario n 1: Un service de chirurgie demande en urgence à la pharmacie par téléphone du TARGOCID 400 mg injectable pour un patient atteint d une ostéite à staphylocoque méticillino-résistant. Lors de la préparation des produits c est du TAVANIC 500 mg injectable qui est délivré. Une aide soignante vient chercher la commande au guichet de la pharmacie. Indiquez votre opinion en entourant un chiffre de 1 à 5 pour chacune des questions suivantes. A. Le préparateur de guichet se rend compte de l erreur avant de donner le produit à l aide soignante. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 B. L IDE du service, à la réception des produits se rend compte de l erreur et appelle la pharmacie pour la rectifier. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 C. Le produit est administré pendant 3 jours avant qu une infirmière se rende compte de l erreur. Il n y a pas d incidence pour le patient. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 D. Le produit est administré pendant 5 jours sans que l on se rende compte de l erreur. L état du patient se dégrade rapidement.il décède d une septicémie. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 8 novembre 2011 37

Scénario n 1: Vous avez mal lu la prescription médicale, rédigée pour un homme de 87 ans hospitalisé pour douleurs épigastriques. Vous avez préparé par erreur pour l administration 2 comprimés de PREVISCAN (anti-coagulant) au lieu de 2 comprimés de PRIMPERAN (antiémétique). Indiquez votre opinion en entourant un chiffre de 1 à 5 pour chacune des questions suivantes. A. Un autre infirmier détecte l erreur avant que vous n ayez administré le mauvais médicament au patient. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 B. L erreur est détectée par un infirmier de votre équipe aprèsque le patient ait reçu le mauvais traitement, au moment de l administration suivante. Le patient ne présente aucun effet indésirable imputable à cette erreur. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 C. Un médecin détecte l erreur après que le patient ait présenté une importante hématémèse (vomissement de sang). Le patient est transféré en service de soins intensifs. Il ne souffrira pas de séquelle imputable à cette erreur. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 D. Un médecin détecte l erreur après que le patient ait présenté une importante hématémèse (vomissement de sang). Le patient est transféré en service de soins intensifs. Il décède quelques jours plus tard, des suites de cette erreur. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (pas du tout) (tout à fait) 1 2 3 4 5 8 novembre 2011 39

Identification des risques a priori Les outils Culture de sécurité Questionnaire de sensibilisation à la déclaration des EIM : Médecins Pharmaciens Préparateurs hospitaliers Soignants IDE Les pharmaciens d officines Source : OMEDIT Aquitaine Commission sécurisation du circuit du médicament et gestion des risques 8 novembre 2011 40

Identification des risques a priori Les outils Culture de sécurité Scénario n 1 Vous avez mal lu la prescription médicale, rédigée pour une femme de 62 ans souffrant de dépression. Vous délivrez par erreurdulasilix20mg (diurétique indiqué pour l hypertension artérielle) au lieu du Séroplex 20mg (antidépresseur). Indiquez votre opinion en entourant un chiffre de 1 à 5 pour chacune des questions suivantes. A. Un de vos collaborateurs (pharmacien ou préparateur) détecte l erreur avant que vous n ayez délivré le mauvais médicament à la patiente. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (Pas du tout) (Tout à fait) 1 2 3 4 5 B. La patiente revient le lendemain et vous signale votre erreur. La patiente n a pas pris le traitement que vous lui avez délivré car elle s est rendue compte en lisant la notice qu elle n était pas concernée par ces indications. Vous vous excusez et lui échangez contre le Seroplex. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (Pas du tout) (Tout à fait) 1 2 3 4 5 C. Le mari de la patiente revient deux jours après et vous signale votre erreur. Sa femme avait déjà pris deux comprimés de Lasilix quand il s est rendu compte que ce n était pas le traitement prescrit par le médecin. Heureusement, sa femme ne présente aucun effet indésirable imputable à cette erreur. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (Pas du tout) (Tout à fait) 1 2 3 4 5 D. Un médecin détecte l erreur après que la patiente ait été hospitalisée dans le service de cardiologie pour cause de troubles du rythme importants avec torsades de pointe dus à l hypokaliémie provoquée par le Lasilix. Elle décède quelques jours plus tard, des suites de cette erreur. Dans ce contexte, vous parait-il opportun que l équipe déclare cette erreur, afin de trouver des solutions pour éviter qu elle ne se reproduise? (Pas du tout) (Tout à fait) 1 2 3 4 5 8 novembre 2011 41

Etude des risques liés au circuit du médicament Identification des risques a posteriori Identification des risques a posteriori = RECUEIL d INFORMATION Les enquêtes et les audits sur le circuit du médicament Les risques remontés par la médecine du travail Les plaintes des patients Les Comités de Retour d EXpérience (CREX) Les Revues d Erreurs MEDicamenteuses et autres méthodes d analyses des causes 8 novembre 2011 42

Identification des risques médicamenteux Les CREX - 1 Articulation entre risque a priori et a posteriori Travailler sur les évènements précurseurs: une nécessité Les incidents, presque-accidents, les erreurs rattrapées sont plus facilement reconnus et permettent d initier le dispositif CREX 1 accident majeur sur 600 incidents 8 novembre 2011 43

Etude des risques liés au circuit du médicament Identification des risques a posteriori Les CREX - 2 Mettre en place des Comités de Retour d EXpérience (CREX) Comment mettre en place des CREX? Outil de la Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) 8 novembre 2011 44

Organisation d un CREX - 1 Fréquence mensuelle durée idéale 1h30 Présence obligatoire de chacune des professions (6 personnes) Écoute des évènements du mois écoulé Choix d un seul évènement pour analyse - recours possible à une analyse de criticité Désignation du pilote de l analyse - partagera lors du prochain CREX son analyse, ses propositions d actions correctives Écoute de l analyse de l évènement retenu lors du précédent CREX Choix des actions correctives avec désignation du responsable de l action et de son échéance Suivi des actions correctives Date et horaire du prochain CREX - rédaction du CR de décision (dans les 2 heures) Communication adaptée (unités de soins, établissement ) Source : EHESP - Hervé LABORIE 8 novembre 2011 45

Organisation d un CREX - 2 Mettre en place un CREX Outil de la Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) 8 novembre 2011 46

Le point sur les comités de retour d expérience «médicament» en établissements de santé Inspirée des pratiques de l aéronautique et du nucléaire, la mise en place de comités de retour d expérience est une des solutions pour prendre en charge les dysfonctionnements liés à la prise en charge médicamenteuse au sein des établissements. Instance de décision, outil complémentaire des vigilances, il permet aux professionnels de capitaliser sur le retour d expérience. Les établissements de santé sont libres d organiser ce type de comités et leurs modalités pratiques. Un véritable échange pluridisciplinaire permet aux différentes catégories professionnelles qui interviennent dans le circuit du médicament (médecins, pharmaciens, infirmières...) de travailler ensemble, de mieux se comprendre et de trouver collectivement des solutions. Objectifs : Analyser sous l angle tant de l organisation de la prise en charge que des pratiques, les évènements ayant un impact sur les patients. Sécuriser la prise en charge médicamenteuse par l analyse des erreurs médicamenteuses et la mise en place d actions correctives. Avantages : Impliquer chaque corps de métier dans l identification et la mise en œuvre des actions correctives ; Contribuer localement à la culture de sécurité ; Développer la logique de déclaration des évènements précurseurs (remontée des évènements) et l écoute collective. Communiquer autour des actions. Des exemples de thématiques : Modalités d administration des médicaments injectables Rangement des médicaments dans les unités de soins Gestion du traitement personnel des patients Méthodologie-type d un comité de retour d expérience : Écoute et recensement des événements du mois écoulé ; Choix collégial d un seul événement pour la prochaine analyse recours possible à une analyse de criticité pour étayer le choix ; Désignation collégiale du pilote de l analyse de l évènement choisi pour le prochain comité de retour d expérience ; Écoute de l analyse systémique de l événement retenu lors du précédent comité de retour d expérience ; Choix des actions correctives faisables avec désignation du responsable de l action et de son échéance ; Suivi des actions correctives pour la totalité des évènements des précédents comités ; Accompagnement et évaluation des actions correctives ; Communication adaptée pour diffusion dans l établissement. Une démarche DYNAMIQUE Pluridisciplinaire: propositions, prise en charge d actions pour lesquelles chacun peut être acteur PEDAGOGIQUE Prise de conscience personnelle de l erreur et impact collectif Réflexions collectives et personnelles sur ses pratiques 8 novembre 2011 47 Qui peut être évaluée (indicateurs, mise en place d EPP )

Etude des risques liés au circuit du médicament Identification des risques a posteriori Les méthodes d analyses des causes Hiérarchisation des risques : fréquence et gravité Identification des causes proximales et des causes racines Les différentes méthodes : ALARM RMM CREX REMED Mêmes résultats Outil : Cahier de la Revue d Erreur MEDicameuteuse (REMED) 8 novembre 2011 48

Etude des risques liés au circuit du médicament Identification des risques a posteriori Les méthodes d analyses des causes Les points communs : Description chronologique des faits, complète, précise et non interprétative Recherche et identification des problèmes (défaillance des processus, pratiques non optimales ) Recherche des causes : Facteurs favorisants dans différents domaines (institutionnelorganisationnel environnemental individuel opérationnel liés au patient ) Analyse de la récupération de l erreur Synthèse Axes d amélioration et calendrier de mise en place Suivi des axes d amélioration = Trouver l action la plus pertinente Ce sont toutes de méthodes d EPP 8 novembre 2011 49

La Revue d Erreur MEDicamenteuse (REMED) Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et aux Dispositifs médicaux (REMED Outil OMEDIT Aquitaine) Méthode qui relève d une approche par problème : elle utilise le modèle «Plan-Do-Check-Act» (PDCA) proposé par E. W DEMING en 1960. Elle peut se comparer à une Revue de Morbi-Mortalité (RMM) S intéresse à la seule prise en charge médicamenteuse du patient hospitalisé, résident ou ambulatoire Elle cible les erreurs considérées comme évitables Elaborée par un groupe multidisciplinaire, sous l égide de la SFPC 8 novembre 2011 50

La Revue d Erreur MEDicamenteuse (REMED) Pourquoi? Pour les professionnels de santé acteurs du circuit du médicament Méthode d évaluation des pratiques professionnelles Pour les patients 8 novembre 2011 51

La Revue d Erreur MEDicamenteuse (REMED) Où? Cible : le circuit du médicament Mise en œuvre : Dans les établissements de santé Dans les établissements médico-sociaux Dans les interfaces ville hôpital (entrée et sortie des patients) En libéral : officines et médecine de ville Par discipline (ex : Cancérologie) 8 novembre 2011 52

La Revue d Erreur MEDicamenteuse (REMED) Quand? Lors d un événement indésirable médicamenteux avec ou sans dommage pour le patient Evitabilité de l erreur : la règle Après réponses à ces questions: Qui gère et anime la revue? Quels participants? Comment formalise t-on la traçabilité des débats et des décisions? Qui est destinataire des réflexions? Quelles restitutions au niveau institutionnel? Quel accompagnement des personnes impliquées? Où archive t-on les documents? Comment suit-on les mesures d améliorations prises? 8 novembre 2011 53

La Revue d Erreur MEDicamenteuse (REMED) Comment? En utilisant le manuel de la REMED 12 outils destinés au recueil de données, à l analyse de l EM et à la définition des mesures d amélioration. Conduire la revue Déclarer une erreur médicamenteuse Utiliser la liste des événements sentinelles Faciliter l expression Repérer les documents utiles Identifier les produits de santé, médicaments ou dispositifs médicaux associés Caractériser l erreur médicamenteuse Diagnostiquer les causes à l aide du diagramme des 7 M (Malade, Management, Matériel, Médicament et dispositif médical associé, Méthode, Milieu, Moyens humains) Construire un scénario Pondérer les causes Décrire les mesures d amélioration et les prioriser Rédiger le compte rendu de l analyse approfondie Outil REMED Analyse d erreurs médicamenteuses 8 novembre 2011 54

La Revue d Erreur MEDicamenteuse (REMED) Comment? Résumé de l erreur médicamenteuse (EM) Erreur de délivrance d une boîte de DANTRIUM à la place d une boîte de FURADANTINE avec administration sans contrôle de la conformité avec la prescription Caractérisation de l erreur médicamenteuse (EM) Degré de réalisation : EM avéré non interceptée avant administration Gravité des conséquences cliniques pour le patient : Catégorie D (surveillance accrue sans dommage) Type d erreur : Erreur de médicament Etape de survenue dans le circuit du médicament : Délivrance 8 novembre 2011 55

La Revue d Erreur MEDicamenteuse (REMED) Comment? MOTS CLES -Erreur de délivrance -Absence de contrôles -Absence de protocoles -Méconnaissance des génériques -Soyons vigilants sur les présentations de médicaments qui se ressemblent (critères de choix dans le référencement) -Attention au partage d information (médecinpatient, professionnels de santé entre eux) 8 novembre 2011 56

FOCUS: Système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Arrêté du 6 avril 2011 Dans les établissements de santé : une obligation réglementaire Champ d application : les établissements de santé Engagement de la direction Dispositions organisationnelles Système documentaire Responsabilité et formation Etude des risques encourus par le patient lors de sa prise en charge médicamenteuse Promotion de la déclaration des évènements indésirables médicamenteux (EIM) Analyse des EIM Mise en place des actions d améliorations Suivi des actions Communication Outil : calendrier d application de l arrêté du 06 avril 2011 (RETEX) 8 novembre 2011 57

Le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse Nommé par le directeur en concertation avec le président de CME Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse lorsqu il n est pas le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins mentionné à l article R.6111-4 du code de la santé publique a l autorité nécessaire pour l exercice de ses missions. 8 novembre 2011 58

Le responsable du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse - AVRIL 2012 Ses qualités : Une bonne entente avec les décideurs (directeur et président de CME) Une bonne connaissance du milieu hospitalier et du circuit du médicament Une bonne maturité Une formation adaptée Un bon contact humain Un bon manager Une bonne connaissance des outils informatiques Une bonne dose de créativité Une bonne curiosité et soif de connaissances Une bonne résistance à la contrainte Une bonne dose d humour! 8 novembre 2011 59

La formation à la prévention des erreurs médicamenteuses Plan de formation pluriannuel pour assurer la sécurité et la qualité de la prise en charge médicamenteuse Aide à la formation par l OMEDIT Aquitaine 8 novembre 2011 60

La communication de la politique de sécurité et de la qualité de la PECM et de ses résultats Envers les professionnels de santé : Internes à l établissement : valorisation du partage du retour d expérience Externes à l établissement : Médecins de ville Pharmaciens de ville Usagers Envers l ARS et l OMEDIT : Indicateurs CBU CPOM Bon usage Qualité et sécurité des soins 8 novembre 2011 61

Merci de votre attention 8 novembre 2011 62