O.Y «SFC» ET «RCIU» Souffrances foetales chroniques et retard de croissance intra-utérin. 1- introduction : SFC est une pathologie chronique, se définit comme un état qui menace la vie, la santé, l avenir fonctionnel et psychomoteur du fœtus. SFC est due à un défaut ou un trouble d apport : - Des substances nécessaires à la croissance du foetus (lipide et acides aminés) - mais aussi les produits nécessaires au métabolisme foetal (0 2 et glucose) La SFC se traduit dans la majorité des cas par un retard de croissance intra-utérin (RCIU) encore appelé hypotrophie. 3 exceptions : diabète grossesse prolongée immunisation rhésus. En effet, en cas de diabète, la SFC est souvent associée à une macrosomie. Dans la grossesse prolongée, la SF survient tardivement et il n existe pas de retentissement et sur la croissance fœtale. Et enfin dans l immunisation Rhésus, il existe une anémie hémolytique qui n entraîne pas d insuffisance de développement pondéral Les cas particuliers éliminés, on peut considérer que la SFC est synonyme de RCIU. Le RCIU est une anomalie de la croissance du foetus qui se traduit par une taille insuffisante pour l AG selon des courbes établies pour une population de référence exprimées en percentiles ou en déviation standard (DS) On considère alors que tout enfant dont le poids de naissance est inférieur au 10 ème de percentile (< 2DS) comme suspect de RCIU On distingue 2 types de RCIU : - 184 -
- RCIU harmonieux : précoces, rapidement sévères et qui touchent tous les paramètres : tête, abdomen et membres, il faut craindre une anomalie génétique - RICU disharmonieux : survient plus tardivement, touche au début les paramètres abdominaux et sont souvent d origine vasculaire On distingue également divers degrés de gravité : - 5 ème P poids < 10 ème percentile : suspect de RCIU ou RCIU peu sévère - Poids < 5 ème Percentile : RCIU sévère II- Physiopathologie de la SFC : A- Origine de la SFC : - débit utéro-placentaire et du transfert placentaire sont à l origine des SFC - au niveau du placenta : d apport sanguin utérin : en rapport avec : - lésions vasculaires placentaires (toxémie gravidique dénutrition tabagisme) - défaut de croissance placentaire (dénutrition alcoolisme RCIU idiopathique) B- conséquences foetale : - de l apport nutritif et d O2 réduit d abord et surtout la taille des cellules - du volume d organes qui en résulte se fait de manière inégale - il y a redistribution du débit sanguin au profit des territoires nobles (coeur cerveau) - poids du cerveau est préservé, le poids du foetus est très réduit - l hypoxie est progressive en cas d insuffisance utéro-placentaire avec hypercapnie, acidose et présence de troubles métaboliques (hypoglycémie +) III- Etiologies des SFC et RCIU A- causes foetales : 25% des cas : 1- anomalies congénitales : - RCIU d apparition précoce, harmonieux - on distingue 2 groupes d anomalies : Anomalies chromosomiques : - hypotrophie globale d apparition précoce essentiellement les triploïdies et trisomies (T13 T14) - également les dysosmies et mosaïques confinées au placenta Anomalies non chromosomiques : - 185 -
- s accompagnent assez souvent de RCIU : o Anomalies du SNC (anencéphalie) o Agénésies rénales (Sd de POTTER) o Malformations cardiaques o Artère ombilicale unique o Parfois : o Malformation génito-urinaire o Malformations digestives et cardiaques o Syndrome polymalformatif 2- pathologie infectieuse - rubéole infection à CMV toxoplasmose syphilis - parmi les enfants avec rubéole congénitale, 60% présentent une hypotrophie foetale - CMV : 30% hypotrophes - Autres virus : (rarement) o VZV o Hépatite o Polio o Parvovirus B19 o Entérovirus - Dans pays endémiques : Paludisme 3- Causes toxiques : - tabagisme : 15 cigarettes / j poids foetale de 300g environ - l alcoolisme - toxicomanie 4- Grossesses multiples - se compliquent d hypotrophie (20-50% des cas) - il est admis que la croissance des jumeaux est superposable à celle d un foetus unique jusqu à la 32 SA puis s infléchit par insuffisance placentaire au moins relative B- Causes placentaires : 5% des cas - 186 -
1- lésions placentaires Ives : - placenta extra choriaux - chorio-angiomes volumineux ou multiples 2- pathologies placentaires hémorragiques : - PP compliqué d hémorragies répétées - décollement marginal (décidual) d un placenta normalement inséré 3- hypotrophie placentaire primitive - prédominance villositaire de diagnostic anatomopathologique C- causes maternelles : 40% Toute affection maternelle qui baisse le débit sanguin utérin ou qui baisse le pouvoir oxyphorique du sang qui risque de donner une hypoxie foetale : - syndromes vasculo-rénaux (35%) - Anomalies utérines : o Utérus hypoplasique o Utérus malformé o Fibrome utérin - Maladies maternelles hypoxiques : o Anémies sévères o Cardiopathies cyanogènes - Facteurs nutritionnels - RCIU idiopathiques : 30% IV- Diagnostic + : La symptomatologie de la SFC est discrète et échappe souvent à l examen clinique - affirmer le RCIU / datation de la grossesse est précise (DDR+ écho du 1 er Trimestre 11-13 SA) - Dc : clinique + écho A- Examen Clinique : - 187 -
1- interrogatoire : - Age - Conditions socio-économiques : profession habitudes toxiques... - ATCD familiaux : o HTA gravidique o Maladies héréditaires o Diabète o Gémellité - ATCD médicaux personnels : o HTA diabète lupus thrombopénie néphropathies cardiopathies cyanogènes traitements - ATCD obstétricaux : o Avortements spontanés à répétitions o HTA gravidique o MFIU o HRP o Hypotrophie o Malformations foetales o Anomalies chromosomiques - ATCD gynécologiques : o Fibromes o Hypoplasie utérine o Malformation utérine - Déroulement de la grossesse actuelle : o HTA o Anémie o Infections o Grossesse multiple o Malnutrition o Toxémie gravidique 2- Examen général : Appareil Cv et PP : - 188 -
Poids taille TA pouls Conjonctives Oedèmes Varices 3- Examen obstétrical : a- mesure de la HU : - la méthode la plus simple et efficace pour le dépistage de RCIU au cours de la surveillance de la grossesse normale - HU est pondérée par la palpation abdominale et le TV - On utilise un ruban centimétrique. un bout est maintenu la symphyse pubienne, l autre sur le bord supérieur de l utérus. - entre fin 4 ème mois et 7 ème mois : HU augmente de 4cm/mois - 4 mois : 16 cm - 5 mois : 20 cm - 6 mois : 24 cm (28 SA) - 7 mois 28 cm (32 SA) - Puis 2 cm / mois : - 8 mois : 30 cm (36,5 SA) - 9 mois : 32 cm (32 SA) Entre 16-32 SA, HU est considérée comme anormale si elle est < à 5cm en nombre de semaines révolues Ex : suspicion de RCIU si HU 22cm à 28 SA b- les mouvements foetaux : - calcule du nombre de mouvements foetaux par la gestante, baissé en cas de SFC - Examen subjectif qui garde son intérêt c- BCF : (bruits cardiaques fœtaux) - recherché par stéthoscope de Pinard ou au Sonicaid B- Examens paracliniques : - 189 -
1- Echo-obstetricale Biométrie foetale : - diagnostic échographique effectué grâce à la comparaison avec des courbes de référence (en fonction de l AG) - Limite de la normalité : 10 90 ème percentile Biométrie céphalique : - Diamétre bipariétal : DBP - on choisit 2 points les plus proéminents des bosses pariétales - distance entre la table externe et interne des pariétaux perpendiculairement à l écho médian qui correspond à la faux du cerveau et au sillon inter hémisphérique - l écho médian intègre le V3, thalamus et les VL - il faut éviter les coupes hautes - Diamètre occipto-frontal : DOF +/- - se mesure sur le même plan de coupe que le DBP, suivant l axe de l écho médian d un milieu de table osseuse à l??? - pas utilisé en pratique - Perimètre cranien : PC +++ - Mesuré au même niveau que le DBP - Mesure s effectue soit sur un cliché ou directement sur l écran de l écho Biométrie thoracique : abondonnée Biométrie abdominale - Diamètre abdominal transverse : DAT +++ - Sonde placée au dessous??? au dessus??? de la pointe du coeur dans un plan perpendiculaire avec comme repères arrière la colonne vertébrale et l aorte foetal et en avant la veine ombilicale et l estomac - Périmètre Ombilical : PO +++ - Par mesure sur image gelée ou par marqueur éléctronique, ou par : - PO = (DAT + Diamètre Ant-Post) x 1,57 - Meilleur paramètre du dépistage du RCIU Biométrie des Membres : - Longueur du fémur +++ - Longueur de l humérus +/- - 190 -
Etudes des annexes foetales : facteurs de gravité Placenta : o Appréciation du volume o Appréciation de l aspect Etude du liquide amniotique ++++ o Le volume peut être mesuré par le mesure de la flèche de la + grande citerne. Cette flèche doit être comprise entre 2-8 cm o < 1 cm : oligoamnios (qui peut être en relation avec une SFC) o NB : l apparitin ou l aggravation de l oligoamnios est un élément pronostic quand il ya SFC avec possible extraction si LA très Estimation du poids foetal - La définition du RCIU est un poids de naissance < 10 ème Percentile - elle intègre les mensurations de la tête (BIP PC), du tronc (DAT PO) et LF NB : un DAT < 5 ème percentile d une courbe de référence fait suspecter un RCIU Application de l échographie au dépistage du RCIU Détermination précise de l AG : o Nécessite la reconnaissance exacte de la DDR o Une écho du 1 er trimestre avant 12 SA o La longueur cranio-caudale de l embryon permet de détermination avec +/- 4j de précision o Entre 12-22 SA : précision : +/- 7j Différents type de RCIU : o Mesure du : DBP+ PC, du DAT+PO et LF o 2 types : Hypotrophie dysharmonieuse, asymétrique ou segmentaire : o La plus fréquente : 70% des cas o Survient au cours du 3 ème Trimestre o BIP conservé o DAT (et/ou PO) se ralentit à des valeurs < 10 ème Percentil o Souvent d origine dysgravidique (vasculaire Echo-Doppler) - 191 -
Hypotrophie harmonieuse, symetrique : Moins fréquente Commence dès le 2 ème trimestre (24-28 SA) BIP (et/ou PC) et le DAT (et/ou PO) sont touchés de façon progressive et se situent au dessous??? dessus??? du 10 ème Percentil Analyse morphologique du foetus et de ses annexes prends alors son interêt pour rechercher une étiologie malformative en particulier chronique ou une infection ou une anomalie placentaire 2- RCF L analyse comprends : - fréquence de base : 120-160 batt/min o bradycardie : modérée : 100-120 bpm sévère : < 100 bpm o tachycardie : modérée : 160-180 bpm sévère : > 180 bpm - la fréquence de base présente des oscillations dont l amplitude se définit comme l écart existant entre la fréquence maximale et la fréquence minimale : o tracé de type T0 (plat ou silencieux) : amplitude < 5 bpm o tracé T1 (peu oscillant) : amplitude : 6-9 bpm o tracé T2 (oscillant) : amplitude 10-24 bpm : le + tolérable o Tracé T3 (saltatoire) : amplitude 25 bpm : peut être considéré comme tolérable - Les accélérations : réactivité du tracé témoignant d une bonne vitalité foetale - La décélération : 3 types : DIP I DIP II DIP III ( II-III : mauvais pronostic : état de souffrance) - Les scores sont nombreux est imposent une étude analytique du tracé : score de FISHET est le plus utilisé : SCORE DE FISHER : noté entre 0-10 (h QE) - 192 -
Paramètres 0 1 2 Fc < 100 100-120 120-160 > 180 160-180 Amplitude < 5 5-9? 10-30 Fq des oscillations < 2 2-6 > 6 Accélérations 0 Périodiques Sporadiques Décélérations Tardives Variables Absence Sévères DIP 0 3- Test à l ocytocine - étude de la tolérance du foetus à la CU - test complexe, long à réaliser et moins utilisé actuellement - CU provoqué par perfusion de SYNTOCINON* jusqu à l obtention de 3 CU/10mn pendant 20 mn - test + : décélérations tardives - test - : absence de décélérations - Test douteux : qq décélérations non répétitives 4- Test biophysique de MANNING : +++ - Foetus souffrant d hypoxie - 5 paramètres étudiés sur 30 mn (paramètre normal=2, anormal=0) o Mouvements respiratoires o Mouvements globaux du corps o Tonus o Quantité du LA o Enregistrement du RCF 5- Vélocimétrie doppler - technique récente la plus récente dans l étude hémodynamique de la circulation foetoplacentaire - interêt pronostic devant un RCIU ou une grossesse à risque de SFC - 3 sites vasculaires artériels : o Artères utérines maternelles - 193 -
o Artères ombilicales o Artères cérebrales (polygone de Willis) - index cérébral / index ombilical > 1 (normale) NB : La vélocimétrie veineuse : en cours d évaluation 6- autres examens : - dosages hormonaux : abandonnés - Protéinurie (++), ECBU - NFS ++ - Sérologies ++ : CMV Rubéole toxoplasmose Herpes - Bilan hépatique - Caryotype foetal : si RCIU précoce et global V- Traitement - possibilités thérapeutiques assez limitées - l essentiel du traitement consiste à soustraire au bon moment le foetus d un environnement devenu très défavorable A- traitement médical : - contrôler la pathologie maternelle : HTA diabète. - apport nutritionnel maternel - améliorer le fonctionnement de l unité foeto-plancentaire : - perfusion SG - repos - correction de troubles diététiques - traitement préventif du RCIU par traitement au long court avec AAP B- CAT obstétricale : après 34 SA : o déclenchement de l accouchement ou césarienne (maintient de la grossesse ne permet plus d améliorer la survie de façon significative) avant 34 SA : o Attitude expectative avec surveillance intensive - 194 -
o Corticothérapie : limiter les???? liés à la prématurité (maladie des mb hyalines) o Evaluation du risque mortalité/morbidité sur plusieurs paramètres : o AG : DDR écho du 1 er trimestre o Sévérité de l hypotrophie : Symétrique ou asymétrique Terme de survenue Biométrie o Importance du RCIU (si <5 ème P : RCIU sévère) o Infléchissement ou arrêt de la croissance : Vitalité foetale Malformations associées Examens Doppler RCF Score biophysique de MANNING Immaturité pulmonaire : o Doit être prévenue avant la 34 SA par administration des corticoïdes (bêtaméthasone) Accouchement : o En fonction de la présentation et de l état cervical CONCLUSION : Le RCIU est une pathologie majeure de l obstétrique L interêt d un dépistage précoce de RCIU et d une PEC adéquate de la gestante avec RCIU - 195 -