GOUVERNANCE DES RISQUES EN ETABLISSEMENT DE SANTE Cartographie des Risques : un Outil de Management? Claire GATECEL, Médecin Gestionnaire de Risque, C.H. Béziers
Questionnement à propos des risques! De quels risques parle t on? Comment aborder la cartographie des risques en Établissement de Santé? Sont ils importants? Comment aborder la quantification des risques? Par où commencer? Quels outils de priorisation des démarches de maîtrise de risque? Comment être sûr d y arriver? Comment évaluer le degré de maîtrise du risque?
Cartographie des Risques en Établissement de Santé Cartographie des processus accompagnée d une analyse des différents domaines de risque par processus Cartographie des domaines de risques puis analyse de risque par processus impacté
Cartographie des processus accompagnée d une analyse de risque Décider de l éligibilité de l acte Décider de l éligibilité de l état de santé du patient Décider de l éligibilité psycho-sociologique du patient Planifier l acte au bloc opératoire Planifier l hospitalisation Planifier l entrée administrative Préparer le dossier patient Accueillir le patient Préparer le patient à l acte Exécuter l acte au bloc opératoire Surveiller le post-opératoire et traiter la douleur Assurer la validation médicale Vérifier les conditions de sortie Informer des consignes de sortie Produire les documents de sortie Performance: - 70 à 80% d éligibilité sur actes marqueurs Décider de l éligibilité Contrainte: - Recommandations des sociétés savantes Performance: - atteinte d un taux d occupation de 100% Planifier la prise en charge Contrainte: -gestion commune de la planification du bloc opératoire et de l hospitalisation Performance: - index de satisfaction patient >90% -annulation intervention <5% Assurer les soins Contrainte: - niveau de sécurité - prise en charge de la douleur - réglementation Performance: - Retour patient ou H.C. <2% Gérer la sortie Contrainte: - réglementaires - niveau de sécurité et de prise en charge de la douleur identique à une hospitalisation classique Performances: - Pour les actes éligibles: 70-80% sont pratiqués en ambulatoire - Activité: taux d occupation à 100% - Index de satisfaction du patient : > 90 % - Retour patient ou transformation de la prise en charge en hospitalisation complète < 2% - Annulation de l intervention : < 5 % Assurer la prise en charge de patients pour des actes chirurgicaux ou endoscopiques programmés dans le cadre d une hospitalisation de moins de 12 h. Contraintes : - réglementaires et recommandations des sociétés savantes - niveau de sécurité et de prise en charge de la douleur identique à celui observé en hospitalisation complète. - en interface majeure avec l activité du bloc opératoire
Définition des domaines de risques par processus Pondération 3,2 2,8 1,7 2,3 Dommage patient G Freq Décès ou handicap permanent 5 3 10-5 Complication avec risque vital 4 7 10-4 Complication non détectée avec ré-hospitalisation 3 10-3 Complication avec poursuite de l hospitalisation 2 10-2 Complication avec retard de sortie 1 3 10-3 Non maîtrise du flux G Freq patient Absence d activité 5 ND Arrêt de l activité (indisponibilité) 4 7,7 10-3 Perte d activité (annulation sans redéploiement) 3 1,6 10-1 Modification de l activité (hospitalisation complète) 2 3,1 10-2 Retard de sortie par dysfonctionnement 1 4 10-2
Cartographie du risque patient du processus de PEC en chirurgie ambulatoire Système Eligibilité Planif. Hospitalisation Sortie Interface médecine de ville Sous Système de l'acte anesthésique Hospitalisation en chir-ambu Acte au Bloc Opératoire Entrée administrative Préparation dossier patient Accueil patient Préparation à l'acte Interface bloc opératoire PEC post-opératoire (douleur comprise) Interface restauration Remise en hygiène validation opérateur Validation anesthésiste Conditions de sortie Production documentaire Relais médecine de ville Risque Générique Evènement redouté Patient Professionnel de santé Non respect ou incompréhension des consignes Non respect des règles Charge physique ou mentale Absence de document Inadaptation des documents Organisationnel Personnel non ou mal formé Gestion du personnel inadaptée Procédures de gestion des interfaces non adaptées Non maitrise du système d'information Architecture non adaptée aux besoins Environnement Equipement hôtelier non adapté Equipement biomédical non adapté Equipement informatique et système d'information non adapté
Cartographie des domaines de risques Risque stratégique Risque financier Risque professionnel Risque social Sécurité des biens Sécurité des personnes Risque incendie Risque juridique Risque de perte d image Risques techniques et logistiques Risque lié aux soins Risque de non maîtrise de l activité Risque lié au système d information Risque environnemental
Cartographie des risques liés aux soins Erreur identification patient Risque iatrogène des activités invasives Maltraitance Risque médicamenteux Escarres Inadéquation du type de PEC Chute Défaut de PEC de la fin de vie Infection nosocomiale Matériovigilance Hémovigilance Risque d irradiation Défaut de PEC de la douleur
Cartographie du risque de maltraitance en secteur d hébergement de personnes âgées dépendantes Système Risque Générique Evènement redouté Précision Sous Système Modalité de prise de décision Accueil Evaluation de la faisabilité PEC de l'accueil du résident PEC médicale Soins infirmiers Soin Soins d'hygiène Animation Soins spécifiques Hôtellerie Restauration Gestion du linge Sécurité Sécurité du résident Sécurité des biens Résident Pathologie à risque, comportement à risque Pathologie neuro-psy, aggressivité, vol.. Aidant Comportement à risque agressivité, vol, pression psychologique Charge physique Professionnel de santé Charge psychologique Organisationnel dans la structure Charge mentale Inadaptation ou absence de formalisation des projets Inadaptation ou absence de formalisation des méthodes Personnel non ou mal formé Gestion du personnel non adaptée institutionnels, de secteur, de vie et de soin procédure, recommandation, traçabilité en nb, compétences, projet de carrière Procédures de gestion des interfaces non adaptées Absence ou inadaptation Système d'information non maîtrisé projet de vie, dossier de soin Architecture non adaptée aux besoins Absence ou inadapation Environnemental Equipement hôtelier non adapté Equipement biomédical non adapté Equipement informatique et système d'information non adapté lit, fauteuil, espace repas systèmes de contention, équipement en fluide Absence ou inadapation
Avantages et limites des deux méthodologie de cartographie Cartographie des risques par processus Avantages : Exhaustivité Participation de tous Valeur pédagogique Adapté à la conduite de projet Limites : Très chronophage Difficulté à appréhender immédiatement les priorités Cartographie des risques par domaine de risque Avantages : Lecture plus immédiate Approche directe par le risque Sensibilisation facile des acteurs Adaptée à la prise en compte d accidents connus Limites : Manque d exhaustivité Nécessite une connaissance des fonctionnements
La mesure du niveau de risque Évènement Risque de dommage envers le résident Gravité Gravité Atteinte à l intégrité corporelle, violence physique 5 Privation des besoins fondamentaux (droits, biens, soins, hygiène, nourriture, animation..) 4 Menace physique ou verbale 3 Brusquerie 2 Infantilisation 1 Risque de dommage envers le résident Fréquences observées Fréquence observées Atteinte à l intégrité corporelle, violence physique 1/100 à 1/1000 Privation des besoins fondamentaux 1/100 à 1/1000 (droits, biens, soins, hygiène, nourriture, animation..) Menace physique ou verbale 1/100 à 1/1000 Brusquerie 1 Infantilisation 1 Littérature Retour d expérience
Priorisation et Acceptabilité du risque Probabilité de survenue d un accident 1 0,1 0,01 0,001 0,0001 0,00001 0,000001 0,0000001 0,00000001 Alpinisme Maltraitance en EHPA Automobile Risque lié aux soins SNCF D après R. Amalberti Aviation civile
Priorisation et Acceptabilité du risque G1 : L infantilisation si on met en place une contention au fauteuil avec une fréquence estimée à «certain» Acceptable avec suivi G5 : La chute avec blessure potentielle si on le laisse se promener seul avec une fréquence estimée à «probable» Inacceptable freq/gravité 1 2 3 4 5 1 C2 C3 C3 C3 C3 0,1 C2 C2 C3 C3 C3 0,01 C1 C1 C2 C3 C3 0,001 C1 C1 C1 C2 C3 0,0001 C1 C1 C1 C2 C2 -Exemple : Un résident présente une démence et des troubles de l équilibre. Il revendique de pouvoir se mouvoir seul à n importe quel moment mais il présente un risque de chute à la marche jugé majeur
Priorisation du plan d action Criticité Qui? Quoi? Quand? Effort I DG, DGRHF, DDS, DAG Management «valorisant» des professionnels de santé des EHPA 1 II III IV 11 10 4 3 6 3 Triumvirat de gestion du pôle DSI, Triumvirat de gestion de pôle DGRHF, DDS, Triumvirat de gestion de pôle Construction d un projet de pôle décliné en projet de secteur et projet de vie individualisé Définition et déclinaison du volet qualité au sein de chaque projet Construction et mise en place des outils de gestion et de traçabilité Informatisation des EHPA (dossier patient, recueil de données, outils de gestion ) Acquisition de compétences professionnelles : (nouvelles compétences (psychologue) et renforcement des compétences ( formation, partage de pratiques ) 1 1 3 2 4 V 5 1 Triumvirat de gestion du pôle Définition et mise en œuvre d une politique de libre circulation et d identification du résident sécurisée 3 VI 4 4 Triumvirat de gestion du pôle, DGRHF, DSE Définition d une politique organisationnelle des EHPA et mise en œuvre 1 4
Priorisation des Risques Priorisation des domaines de risque (pondération, système de signalement) Acceptabilité des risques et priorisation des plans d action Priorités d établissement : projet médical, projet d établissement Priorités nationales : circuit du médicament, infection nosocomiale, maltraitance... Priorités régionales : Périnatalité, PEC des AVC en Languedoc Roussillon
Évaluation du niveau de maîtrise du risque Décider de la césarienne en urgence Préparer l acte Performances: - Tout le personnel présent au bloc obstétrical dans les 20 min suivant la décision - Délai entre décision et extraction de l enfant <30min - Prise en charge adaptée du nouveau né par l équipe de pédiatrie < 2min après extraction - Toutes les parturientes bénéficient d une surveillance post anesthésique et obstétricale Assurer l anesthésie Assurer une césarienne en urgence Assurer l acte chirurgical Assurer la réanimation du nouveau né Contraintes - réglementaires - disponibilité de personnel (astreinte, double tâche) - géographique (bloc mater à 4 étage du bloc central) Assurer le suivi post-opératoire de la parturiente
Évaluation du niveau de maîtrise du risque Indicateurs de suivi Quel indicateur? Qui en assure le suivi? Planning de suivi Délai entre Décision de césarienne et extraction de l enfant % de nouveau né par césarienne en urgence pour lequel la prise en charge initiale n est pas faite par le pédiatre Sage femme, au sein du registre des césariennes Sage femme, au sein du registre des césariennes 2 ème semestre 2007 2 ème semestre 2007 % de parturiente bénéficiant d un suivi post opératoire anesthésique et obstétrical au sein du bloc mater Analyse de cause systématique des incidents en staff pluridisciplinaire Sage femme, au sein du registre des césariennes 2 ème semestre 2007 Coordonnateur de pôle 2 ème semestre 2007 Analyse du suivi de la mise en œuvre du plan d action Médecin gestionnaire de risque Juin 2008 Niveau d imprégnation culturelle institutionnelle et au sein des secteurs d activité
Cartographie des risques : outil de management? Vision partagée entre les différents acteurs de santé (démarche fédératrice) Angle de vue différent par rapport aux approches habituelles Outil d aide à la décision (priorisation, quantification, acceptabilité) Démarche indispensable dans la conduite de projet Démarche valorisant le système de signalement auprès des acteurs de santé