Anatomie Cours 3 L ovaire et les trompes utérines Pr Parlier-Cuau Schéma 1 : Les annexes..page 2 Schéma 2 : L ovaire, aspect général et structures internes...page Schéma 3 : La trompe utérine...page 7 Schéma 4 : Les fixations de l ovaire...page 9 Schéma : Les méso ou ailerons formés par le péritoine.. page 11 Schéma 6 : La vascularisation...page 12 Schéma 7....page 14 Schéma 8 : La vascularisation (vue supérieure)...page 16 Schéma 9 : La vascularisation (zoom)....page 18 Schéma 10 : Les rapports.....page 20 N.B : La prof a bien précisé qu au concours, il n y aura que des questions sur les légendes des schémas, rien sur les explications supplémentaires qu elle donne. Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 1
Introduction Les annexes sont constituées des ovaires et des trompes utérines. Les ovaires : Le mot ovaire dérive du latin ovarium qui signifie œuf. Les ovaires ont une double fonction : - Sécrétion des ovules - Sécrétion endocrine des œstrogènes et de la progestérone L ovaire droit est en rapport étroit avec l appendice qui est appendu au bas-fond caecal et peut avoir une situation intra-pelvienne. On comprend donc qu une appendicite peut mimer une salpingite ou une torsion d ovaire. L examen de référence pour l exploration des ovaires est l échographie. En clinique, le toucher vaginal peut permettre de palper les ovaires au travers des culs-de-sacs chez la multipare car les ovaires sont très mobiles. La pathologie ovarienne est dominée par les kystes. L ovaire peut également être sujet à des torsions et des cancers. Les trompes utérines : Elles peuvent être le siège d infections appelées salpingites qui peuvent entraîner un accolement des trompes qui ne sont alors plus perméables. La migration de l ovule fécondé sera alors impossible. La salpingite est une des grandes causes de stérilité chez la femme. La perméabilité des trompes peut être évaluée par hystérographie ou hystérosalpingographie (hystero= utérus, salpingo= trompes, graphie= radio) Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 2
Schéma 1 : les annexes 1 2 7 6 3 4 8 Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 3
1. vessie 2. utérus 3. rectum 4. appendice vermiforme. ovaire 6. ligament suspenseur de l ovaire 7. ligament utéro-ovarien 8. Caecum Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 4
Schéma 2 : l ovaire, aspect général et structures internes (Coupe frontale de l ovaire) 12 4 3 7 6 11 9 8 1 6 Evolution au fil des grossesses 10 3-4 cm 2 cm 2 Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net
1. ligament utéro-ovarien 2. Ligament lombo-ovarien = ligament suspenseur de l ovaire 3. Albuginée séreuse épaisse 4. Epithélium. Couche corticale 6. Cicatrices des corps jaunes 7. Follicules 8. Ovocyte 9. Corps jaune 10. Ovaire 11. Couche médullaire 12. Rete ovaris = reliquat embryonnaire L ovaire (siège de la maturation de l'ovocyte) est un organe pair et symétrique dont la surface varie en fonction de l âge. Il mesure entre 3 et 4 cm de long et 2 cm de large. Chez la nullipare ou l adulte jeune, la surface de l ovaire est relativement lisse. Au fur et à mesure des grossesses et en vieillissant, cette surface devient irrégulière et on voit apparaître sur la face externe des cicatrices qui correspondent aux cors jaunes. A la ménopause, l ovaire s atrophie complètement et devient une petite bande fibreuse. Il est alors incapable de sécréter des œstrogènes et des progestatifs. Configuration interne de l ovaire : - Epithélium - Albuginée = couche de tissu conjonctif, très épaisse - Couche corticale = couche périphérique du tissu fibreux, c est la zone de sécrétion des ovules et de formation du corps jaune - Couche médullaire = couche interne du tissu fibreux, dans laquelle se trouvent les vaisseaux qui pénètrent par le hile ainsi que des cellules sécrétrices d hormones endocrines. Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 6
Schéma 3 : la trompe utérine Haut Droite 11 1 2 3 4 10 13 12 6 9 7 8 Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 7
1. segment interstitiel 2. isthme 3. ampoule tubaire 4. pavillon tubaire. frange de Richard ou frange ovarienne 6. ligament utéro-ovarien 7. ligament tubo-ovarien 8. ligament lombo-ovarien = ligament suspenseur de l ovaire 9. ovaire 10. fond utérin 11. Ligament rond 12. Infundibulum ou pavillon de la trompe 13. Corne utérine La trompe utérine peut mesurer entre 10 et 20 cm. L ovaire et la trompe sont très proches l un de l autre. On décrit plusieurs portions à la trompe utérine : - Le segment interstitiel (1 cm) = jonction entre l utérus et la trompe, située dans l épaisseur du myomètre - L isthme (environ 3 cm) = segment relativement court et relativement fixe - La trompe = segment beaucoup plus mobile qui s élargit pour former l ampoule - L ampoule = segment évasé - Le pavillon = terminaison de la trompe utérine sur laquelle sont fixées des franges, ouverte dans la cavité abdominale La trompe est un conduit musculo-fibreux qui recueille l ovule. La fécondation de cet ovule a lieu dans la trompe. La frange la plus longue est appelée frange ovarique ou frange de Richard. Cette frange vient au contact de l ovaire et se prolonge par un petit ligament (le ligament tubo-ovarien). Elle permet à l ovule de glisser vers le conduit tubaire après l ovulation. La structure de la trompe : - Séreuse = couche la plus externe, elle est constituée par le péritoine et correspond à la partie supérieure du ligament large aussi appelée mésosalpinx. - Couche plexiforme = couche musculaire périphérique - Couche circulaire = couche musculaire interne qui permet le péristaltisme de la trompe et donc la migration de l ovule - Epithélium tubaire Parfois il y a un défaut de migration de l ovule dans la trompe. Cette situation conduit à des défauts d implantation de l ovule fécondé qui reste piégé dans la trompe utérine. On parle alors de grossesse ectopique ou extra-utérine. L évolution de cette grossesse conduit à la rupture de la trompe utérine et peut causer une hémorragie mortelle. Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 8
Schéma 4 : les fixations de l ovaire 1 96 4 2 Vue postérieure : 7 8 1 3 2 Haut 10 Gauche 6 Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 9
1. ligament utéro-ovarien 2. ligament lombo-ovarien 3. ligament tubo-ovarien 4. mésovarium. ligne de Farre 6. cicatrice du corps jaune 7. mésosalpinx 8. mésovarium 9. Cavité péritonéale 10. Feuillet postérieur du péritoine L'infundibulum n'est pas recouvert de péritoine. L ovaire est à la fois relié à l utérus par le ligament utéro-ovarien (appelé aussi ligament propre de l ovaire) et à la paroi lombaire par le ligament lombo-ovarien. Le ligament lombo-ovarien chemine avec l artère ovarienne (qui naît assez haut dans la cavité abdominale) et vient se fixer à la paroi postérieure lombaire à hauteur des reins. Le troisième ligament est le ligament tubo-ovarien, qui n est pas un véritable ligament fixateur de l ovaire. Il a un rôle physiologique : il permet le recueil de l ovule par le pavillon de la trompe au moment de l ovulation. L ovaire est un organe intra-péritonéal et est relié à la paroi postérieure du ligament large. Le péritoine repose donc sur l ovaire comme «un drap sur des cordes à linges» en se fixant au niveau de 3 ailerons : - Aileron antérieur = ligament rond - Aileron supérieur = trompe utérine - Aileron postérieur = ligaments utéro-ovarien et lombo-ovarien La ligne d insertion du péritoine sur l ovaire est appelée ligne de Farre. L ovaire est relié à la paroi postérieure du ligament large par le mésovarium. Ce mésovarium n est pas totalement fixé et constitue une zone propice aux torsions. En cas de torsion, les vaisseaux pénètrent dans l ovaire entraînant la nécrose de ce dernier. La trompe utérine est également recouverte de péritoine à l exception du pavillon qui est situé dans la cavité abdominale. Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 10
Schéma : les méso ou ailerons formés par le péritoine (Vue supérieure et coupe) Avant Gauche 1 16 1 6 17 2 14 3 13 7 9 12 8 18 11 19 4 10 Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 11
1. Symphyse pubienne 2. Vessie 3. Utérus 4. Rectum. Ligament rond 6. Trompe utérine 7. Ligament utéro-ovarien 8. Ligament suspenseur de l'ovaire 9. Ovaire 10. Caecum 11. Appendice caecale 12. Mesovarium 13. Mesosalpinx 14. Péritoine pariétal post 1. Mesofuniculaire 16. Canal de l'ouraque 17. Cul de sac vésico-vaginal 18. Cul de sac recto-vaginal ou de Douglas 19. Bandelettes fibreuses Maïeutique Anatomie L ovaire et les trompes utérines Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 12
Schéma 6 : la vascularisation (Vue latérale gauche) Haut 19 20 21 1 Avant 14 8 1 17 3 3 13 16 12 2 4 2 11 1 10 6 8 24 7 9 22 23 18 Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 13
1. a. et v. rénales gauches 2. a. et v. ovariennes gauches 3. vertèbre L 4. a. et v. iliaque externe. a. et v. iliaque interne 6. a. glutéale supérieure 7. a. utérine 8. ligament utéro ovarien 9. uretère 10. a. rétrograde du fond de l'utérus 11. a. tubaire médiale 12. a. ovarienne médiale 13. a. tubaire latérale 14. a. ovarienne latérale 1. ligament lombo-ovarien 16. Artère iliaque primitive 17. a. et v. ovarienne droites 18. ligne arquée = ligne du détroit supérieur 19. 1 er relai lymphatique 20. Veine cave inférieure 21. Aorte 22. Artère pudendale 23. Artère glutéale inférieure 24. A. latérale utérine 2. Ligament tubo-ovarien Maïeutique Anatomie L ovaire et les trompes utérines La vascularisation de l ovaire et de la trompe dépend de 2 artères : l artère utérine et l artère ovarienne. L artère ovarienne : - Origine : elle naît directement de la face antérieure de l aorte à hauteur de L2-L3 - Trajet : elle chemine contre la paroi lombaire, suit le ligament lombo-ovarien à destination de l ovaire, elle croise en avant les vaisseaux iliaques externes et l uretère dans sa portion supérieure - Branches terminales : branche tubaire latérale qui pénètre dans le mésosalpinx et branche ovarienne latérale L artère utérine : - Origine : artère iliaque interne - Trajet : elle croise l uretère et chemine à la face postérieure du ligament large et se termine en regard des cornes utérines - Branches terminales : l artère ovarienne médiale qui suit le ligament utéro-ovarien et l artère tubaire médiale qui vascularise la partie médiale de la trompe Pour préserver le retour veineux et éviter la diminution du remplissage vasculaire, on allonge la femme du côté gauche (décubitus latéral gauche), de façon à ne pas écraser la veine cave et l aorte. Ainsi, c est le premier geste à effectuer face à une bradycardie qui pourrait induire un risque d hypoxie chez le fœtus. Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 14
Schéma 7 1 3 2 8 7 6 19 4 18 9 10 11 20 17 14 12 13 16 1 21 2 27 22 26 23 30 29 28 Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 1
1. symphyse pubienne 2. m. obturateur 3. vessie 4. col utérin. a. et v. utérines 6. ligament rond 7. feuillet antérieur du péritoine 8. os iliaque 9. feuillet postérieur du péritoine 10. ovaire 11. ligament lombo-ovarien ou ligament suspenseur 12. uretère 13. a. ovarienne 14. v. ovarienne 1. m.piriforme ou pyramidal 16. rectum 17. mésovarium 18. Ligament large = accolement des deux feuillets 19. Cul de sac vésico-vaginal 20. Cul de sac recto-vaginal ou de Douglas 21. trompe 22. ovaire 23. mésovarium 24. uretère 2. méso funiculaire 26. ligament rond 27. méso salpinx 28. Artère utérine 29. Paramètre 30. Périnée Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 16
Haut Schéma 8 : la vascularisation (Vue supérieure) Gauche 4 17 18 9 1 16 2 13 1 7 19 3 8 20 10 14 11 22 6 12 21 Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 17
1. vessie 2. utérus 3. rectum 4. ligament rond. a. tubaire latérale 6. ligament lombo-ovarien 7. a. ovarienne droite (rejoint l'aorte à la hauteur de la veine rénale) 8. a. iliaque externe 9. v. rétrograde du fond utérin 10. a. iliaque interne 11. lymphonoeud = relai lymphatique 12. aorte abdominale 13. veine utérine gauche 14. uretère 1. plexus veineux lombo-ovarien 16. v. ovarienne latérale 17. v. tubaire latérale 18. v. ovarienne médiale 19. Veine iliaque externe 20. Veine iliaque interne 21. Veine cave inférieure 22. Artère iliaque primitive droite L artère du fond utérin est branche collatérale de l artère utérine. L uretère est un conduit qui mène les urines du rein à la vessie. Il croise l artère utérine, passe dans le paramètre contre le col utérin, est d abord vertical puis devient horizontal et enfin se jette dans la vessie. Le drainage lymphatique suit les mêmes voies que le drainage veineux. Les lymphonoeuds d une partie de la trompe et ceux de l ovaire suivent le réseau ovarien et se drainent dans les nœuds lymphatiques latéro-aortiques à hauteur de la terminaison de l artère ovarienne. Les lymphonoeuds de l utérus constituent le 2 ème système lymphatique qui se draine dans les lymphonoeuds qui entourent les vaisseaux iliaques internes et externes. L artère iliaque externe va devenir l artère fémorale. Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 18
Schéma 9 : la vascularisation (Zoom) 1+2 => Anastomose 9 1 10 2 8 6 7 4 3 6+7 => Anastomose Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 19
1. a. tubaire médiale 2. a. tubaire latérale 3. a. ovarienne 4. ovaire. a. ovarienne latérale 6. a. ovarienne médiale 7. ligament utéro-ovarien 8. a. utérine 9. a. rétrograde du fond utérin 10. Vascularisation avec des arcades L artère utérine donne une collatérale (artère du fond utérin) et 2 branches terminales (artère tubaire médiale et artère ovarienne médiale). L artère tubaire médiale donne des rameaux pour la portion médiale de la trompe L artère ovarienne médiale suit le ligament utéro-ovarien puis pénètre par le mésovarium et vascularise l ovaire en formant une arcade. L artère ovarienne chemine avec le ligament lombo-ovarien et se divise en 2 branches terminales (artère ovarienne latérale et artère tubaire latérale) lorsqu elle arrive au niveau du pôle supérieur de l ovaire. L artère ovarienne latérale s anastomose avec l artère ovarienne médiale et donne une arcade vasculaire le long de l ovaire. L artère tubaire latérale pénètre dans le mésosalpinx et vascularise le bord inférieur de la trompe en formant une arcade. L ovaire est très mobile. Rapports de la fossette ovarienne : Parité En avant En arrière En haut A droite Nullipare Ligament large et nerf obturateur Vaisseaux iliaques internes + uretère Vaisseaux iliaques externes Caecum et appendice A gauche la veine ovarienne va se jeter dans la veine rénale gauche alors qu à droite elle se jette dans la veine cave inférieure. Tous les organes génitaux sont des organes sous péritonéaux. Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 20
Schéma 10 : les rapports (Vue latérale) (schéma bonus) 1 2 3 4 Avertissement: ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014. Seul le cours dispensé en amphithéâtre fait foi pour le concours. Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 21
1. uretère 2. n. obturateur 3. ovaire chez la nullipart 4. ovaire chez la multipart. ligament large Ce document est un support de cours datant de l année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 22