CARDIOMYOPATHIE DILATÉE Stéphanie Demers Éric Peters Anthony Sultan
PLAN DE PRÉSENTATION Definition Pathophysiologie Presentation clinique Traitement Considérations anesthésiques Pronostic Bibliographie
OBJECTIFS DU COLLÈGE ROYAL 4.3 Démontrer ses connaissances sur le sujet suivant: 4.3.3 Pathophysiologie 4.3.3.1 Démontrer une compréhension d une maladie cardique pré-existante dans la prise en charge d une chirurgie noncardiaque et d une chirurgie cardiaque. L anesthésiologiste doit démontrer son habileté à prendre en charge: 4.3.3.1.7 Cardiomyopathies 4.3.3.1.7.1 Cardiomyopathie dilatée
DÉFINITION Maladie progressive du muscle cardiaque définie par: 1. Dilatation ventriculaire 2. Anomalie de contractilité 3. Épaisseur du VG préservée (ou diminuée) * VD peut aussi être atteint
CARACTÉRISTIQUES
DÉFINITION 1ère cause pour transplantation cardiaque 3ème cause d'insuffisance cardiaque Incidence 400.00-500.000 nouveaux cas par année aux USA Débuts des manifestations clinique ~30 à 50 ans Incidence plus élevée chez les patients noirs
ÉTIOLOGIES Idiopathique ++ Génétique Maladie cardiovasculaire Infectieux (dont myocardites virales) Toxines (ROH, agents chimiques...) Peripartum Sarcoïdose Vasculites Maladies neuro-musculaires
ÉTIOLOGIES
PATHOPHYSIOLOGIE Dilatation du VG avec peu ou pas d'hypertrophie Hypertrophie --> masse du VG / taille de la cavité fonction systolique >> diastolique Output cardiaque volumes telediastoliques et télésystoliques Dilatation progressive --> RM + IT Output cardiaque
PATHOPHYSIOLOGIE Initialement: - CO compensée par Stroke Volume, FC - compensation neuro-hormonale - Accompagné d'une résistance vasculaire périphérique --> TA préservée --> shift à droite de la courbe de dissociation Hb/O2 * mécanismes de compensations rapidement épuisés * contractilité, dilatation = fonction systolique
PATHOPHYSIOLOGIE
PATHOPHYSIOLOGIE
PRÉSENTATION CLINIQUE Présentation entre 30-50 ans Fatigue Faiblesse Diminution de la tolérance à l exercice Symptômes insuffisance cardiaque gauche Symptômes d insuffisance cardiaque droite: ascite, OMI Examen physique B3 Jugulaires distendues Souffle cardiaque (régurgitation mitrale) Investigation ECG: Normal, bas voltage, anomalies non-spécifique ST, hypertrophie VG, Défauts de conductions, augmentation du volume des oreillettes FA ou tachycardie sinusale
PRÉSENTATION CLINIQUE Rayon-X pulmonaire: cardiomégalie, épanchement pleural, surcharge pulmonaire Écho cardiaque: mesure des ventricules, valves, DDx
TRAITEMENT MÉDICAL CMP dilatée: traiter comme une insuffisance cardiaque chronique - IECA/ARA - Bêta-bloqueurs - Spironalactone - Digoxin - Pacing bi-ventriculaire
TRAITEMENT MÉDICAL Anticoagulation * patients à risque d'embolisation pulmonaire et systémique (stade sanguine dans le ventricule dilaté et hypo-contractile, menant à l'activation de la cascade de coagulation * - Risque élevé d'embolisation cardiaque chez les patients avec: -- dysfonction systolique élevée -- FA -- atcd thrombo-embolique -- thrombus cardiaque visualisé à l'écho Warfarin, Dabigatran
MANAGEMENT PRÉ-OPÉRATOIRE Traitement médical optimisé > 1 semaine Traitement des arythmies (FA ++) Écho cardiaque (dysfonction VG/VD, valvulopathies) Corriger désordres électrolytiques (K+, Mg2+...) Considérer anesthésie régionale si non contrindiquée
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES Monitoring per-opératoire - canule artérielle - ETO/Doppler œsophagien - +/- Swan - +/- TVC
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES Visées anesthésiques 1. Éviter la tachycardie 2. Minimiser les effets des agents anesthésiques et des agents inotropes négatifs 3. Prévenir l' de la post-charge 4. Maintenir une précharge adéquate en présence d'une pression télédiastolique du VG ** envisager anesthésie régionale si possible (patients ss ACO) ** taux de mortalité péri-opératoire élevé
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES 1. Maintenir un rythme sinusal / éviter la tachycardie - si FA rate +/- rythm control adéquat - Sick Sinus Syndrome, TSVP, TV - normaliser électrolytes au préalable
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES 2. Éviter ou minimiser les effets des agents inotropes négatifs Induction Tous les médicaments d induction peuvent être utilisés Ajustement des doses selon l'état hémodynamique Attention: temps de circulation lent!!
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES Traitement Dobutamine Dopamine Inhibiteur de la phosphodiesterase Levosimendin
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES 3. Prévenir l augmentation de la post-charge Mais le traitement de la pression artériel devrait être considéré si un changement de 10% survient
CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES Maintenir une précharge adéquate en présence d'une pression télédiastolique du VG - suivi serré de la volémie (euvolémie visée)
PRONOSTIC Sombre... Majorité des patients deviennent insuffisants cardiaques Traitement vise surtout à atténuée l'ic plutôt que de la guérir Possibilité de transplantation cardiaque mais attente très longue taux de mortalité chez les hommes, âge, IC sévère
BIBLIOGRAPHIE https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3708228/pdf/ jcdr-7-1174.pdf http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/9/6/189.full.pdf+html http://emedicine.medscape.com/article/152696-overview#a1 http://medcraveonline.com/jaccoa/jaccoa-02-00041.pdf Kaplan Stoeltings UpToDatw