Veuillez remplir les champs lisiblement en caractères d imprimerie. Dans la présente demande, vous et votre renvoient au rentier et nous renvoit à (Manuvie). est l émettrice de contrat du Fonds de revenu de retraite collectif Manuvie. Veuillez joindre les documents et renseignements suivants à la demande* : Une demande de souscription d un FRR, d un FRV, d un FRRI ou d un FRRP dûment remplie pour chaque type de compte que vous souhaitez établir. Une photocopie d un document attestant votre âge (et l âge de votre conjoint, s il y a lieu). Un formulaire de renonciation du conjoint (s il y a lieu). Une feuille distincte faisant état des bénéficiaires subsidiaires (s il y a lieu). Toute nouvelle instruction de placement dans le cas d un fonds personnalisé (s il y a lieu). Un formulaire d autorisation de virement de placements enregistrés (pour les virements à une autre institution financière). Un chèque portant la mention «NUL». Demande d adhésion à un fonds de revenu de retraite (FRR), à un fonds de revenu viager (FRV), à un fonds de revenu de retraite immobilisé (FRRI) ou à un fonds de revenu de retraite prescrit (FRRP) présentée à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Envoyez la présente demande dûment remplie à l adresse suivante : Financière Manuvie Solutions Retraite collectives 2000, rue Mansfield, bureau 1410 Montréal (Québec) H3A 3A2 Télécopieur : 1 866 945-5109 Type de compte Remarque : Vous devez remplir un formulaire distinct pour chaque type de compte que vous sélectionnez. Veuillez choisir un type de compte. Si vous souhaitez établir plusieurs types de comptes, vous devez remplir un formulaire distinct pour chacun d eux. FRR FRRI FRV* FRRP (Saskatchewan seulement) * Lorsque vous souscrivez un fonds de revenu viager (FRV) de l Ontario, vous avez le choix de retirer, ou de virer à un régime enregistré d épargne-retraite (REER) ou à un fonds enregistré de revenu de retraite (FERR), jusqu à 50 de la valeur marchande totale des sommes virées au FRV, et ce, dans les délais impartis. Cette possibilité de retirer ou de virer 50 des sommes immobilisées n est offerte qu une seule fois. Si vous souhaitez vous prévaloir de cette option, Manuvie doit recevoir le formulaire prescrit à son siège social dans les 60 jours suivant le virement des sommes au FRV. Cette option n est offerte que pour les sommes qui proviennent d un régime de retraite enregistré de l Ontario. Pour obtenir plus d information et des instructions à ce sujet, veuillez communiquer avec le Service à la clientèle. Renonciation du conjoint Si vous souscrivez un FRV, un FRRI ou un FRRP et que vous avez un conjoint au sens des lois applicables, veuillez joindre le formulaire de renonciation pertinent (fonds souscrit en Colombie-Britannique, en Alberta, au Manitoba ou en Saskatchewan). Vous pouvez télécharger et imprimer le formulaire de renonciation à partir de la rubrique «Formulaires» du site des participants, à l adresse www.manuvie.ca/pro. Dans les autres provinces ou les territoires, votre conjoint doit apposer sa signature ci-dessous pour indiquer qu il consent au virement. Signature du conjoint Date (jj/mmmm/aaaa) Province ou territoire En vertu de la loi pertinente, Manuvie doit obtenir et joindre à la présente demande un document attestant votre âge. Renseignements sur le rentier Nom Prénom Adresse (numéro, rue et appartement) État matrimonial Marié(e) Célibataire Ville Province Code postal Langue Français Anglais Numéro de téléphone Adresse de courriel Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Sexe Numéro d assurance sociale Numéro de participant Homme Femme Réservé à Manuvie Attestation d âge En vertu de la loi pertinente, Manuvie doit obtenir et joindre à la présente demande un document attestant votre âge. Acte de naissance (si le nom est inchangé) Passeport Permis de conduire Autre : Page 1 de 5
Si vous avez choisi l option Revenu de conjoint pour votre actif détenu dans RevenuPlus Collectif, si vous désignez votre conjoint comme rentier successeur ou si les arrérages sont fondés sur l âge de votre conjoint, veuillez joindre un document attestant l âge de votre conjoint. Renseignements sur le conjoint Désignez-vous votre conjoint* comme rentier successeur? Oui Non (Pour obtenir plus d information sur la désignation d un conjoint successeur, reportez-vous à la page 5.) Si la loi le permet, le minimum du FRR, du FRV, du FRRI ou du FRRP sera-t-il établi selon l âge de votre conjoint? Oui Non Si vous détenez un actif dans RevenuPlus Collectif, avez-vous choisi l option Revenu de conjoint? Oui Non Si vous avez répondu «oui» à l une des questions ci-dessus, veuillez fournir les renseignements suivants : Nom du conjoint Date de naissance du conjoint (jj/mmmm/aaaa) Sexe Homme Prénom du conjoint Femme Numéro d assurance sociale * L époux ou le conjoint de fait reconnu par la Loi de l impôt sur le revenu (Canada). Si vous avez choisi l option Revenu de conjoint pour l actif que vous détenez dans RevenuPlus Collectif, vous devez nommer votre conjoint comme rentier successeur pour assurer la poursuite des versements. Une fois que vous avez choisi cette option, vous ne pouvez la modifier que si votre conjoint décède avant le début du versement du revenu annuel garanti, et vous devez informer Manuvie de la modification dans les six mois suivant le décès de votre conjoint. Les bénéficiaires désignés dans la présente section recevront les sommes dues à votre décès si vous n avez pas désigné de rentier successeur. Au Québec, si vous désignez votre conjoint à titre de bénéficiaire, la désignation est irrévocable sauf si vous cochez la case ci-après : Désignation révocable Remarque : Un bénéficiaire subsidiaire n a droit à aucune somme s il existe un bénéficiaire principal. Si votre compte contient des sommes immobilisées et que vous avez un conjoint à la date de votre décès, il est possible que les sommes dues soient versées à votre conjoint, sans égard aux bénéficiaires que vous avez désignés. Une copie, une télécopie ou une copie numérisée de la désignation de bénéficiaire figurant dans le présent formulaire est aussi valide que l original. Le premier virement doit être d au moins 5 000 $. Désignation(s) de bénéficiaire Nom des bénéficiaires principaux Fiduciaire d un bénéficiaire mineur (à l exception du Québec) Lien avec le rentier Le TOTAL doit être égal à 100. Si vous désignez plus de deux bénéficiaires ou des bénéficiaires subsidiaires, veuillez joindre une feuille distincte. Cochez la case ci-contre si vous joignez une feuille distincte. Cette dernière doit être signée et datée. Virements à partir d un régime d épargne collectif établi auprès de Manuvie s sommes dues 100 Nom du régime Numéro de contrat Numéro de participant Le virement de nouvelles sommes à RevenuPlus Collectif n est pas permis. Remarque : Un virement à partir de RevenuPlus Collectif réduira votre base de la prestation garantie et vos versements de revenu annuel garanti. Virer mon actif aux MÊMES fonds auxquels je cotise dans le cadre de mon régime collectif, si possible. Virer et affecter mon actif selon les instructions ci-après. Si vous souhaitez choisir des fonds additionnels, veuillez les indiquer sur une feuille distincte. Remarque : Si vous avez désigné un bénéficiaire irrévocable, vous devez obtenir son consentement avant de virer votre actif détenu dans le régime d épargne collectif établi auprès de Manuvie. Remarque : Les virements à des fonds de RevenuPlus Collectif ne sont pas permis. Total 100 Bénéficiaire irrévocable : Je consens au virement des sommes détenues dans le compte. Bénéficiaire irrévocable Date (jj/mmmm/aaaa) Page 2 de 5
Utilisez le formulaire d autorisation de virement qui se trouve dans la section «Formulaires», à l adresse www.manuvie.ca/pro. Le virement de nouvelles sommes à RevenuPlus collectif n est pas permis. Si vous souhaitez choisir des fonds additionnels, veuillez les indiquer sur une feuille distincte. Virement provenant d une autre institution financière Virement d actif externe provenant d une autre institution financière Montant du virement Nom de l institution Numéro de compte ou de contrat $ Si les sommes virées sont immobilisées, quelles sont les lois sur les régimes de retraite de la province ou du territoire applicables au contrat? Instructions de placement des sommes virées de l autre institution financière (Indiquez le code du fonds ainsi que le pourcentage de.) Total 100 Veuillez choisir une option de versement. Veuillez choisir l option de retrait ou indiquer le pourcentage des versements à prélever dans les placements. Remarque : Vous devez retirer une somme égale ou supérieure au minimum du FRR à compter de la deuxième année civile du contrat. Si vous choisissez le minimum du FRR, les versements doivent débuter l année civile suivante. Renseignements sur les versements Type de versement (faire un choix) Manuvie versera toujours le revenu annuel garanti, sous réserve des maximums prévus par les lois applicables. Minimum du FRR, du FRV, du FRRI ou du FRRP Maximum du FRV ou du RRRI Uniforme (préciser le montant) : $ Retrait (faire un choix) : Versement du revenu annuel garanti, puis versement selon l ordre des retraits par défaut appliqué par Manuvie aux FERR collectifs comportant des sommes détenues dans RevenuPlus Collectif OU s versements à prélever dans les placements suivants : Fonds liés aux valeurs de marché : Comptes à intérêt garanti : Le total doit être égal à 100. Périodicité des versements Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Date de début des versements Préciser une date (du 1 er au 28) Mois et année du premier versement Retenues d impôt (faire un choix) Retenues minimales uniformes OU Pourcentage précisé par le client : Vous DEVEZ joindre un chèque portant la mention «NUL». * Information figurant sur votre chèque. Remarque : Les retenues d impôt doivent égaler ou dépasser les retenues minimales prévues par les lois applicables. Versements au titre de RevenuPlus Collectif : À quel âge souhaitez-vous commencer à toucher le revenu annuel garanti? Remarque : Le versement du revenu annuel garanti ne peut commencer que si vous avez satisfait à la période de conservation de cinq ans et si vous avez atteint l âge de 60 ans. (Si vous avez choisi l option Revenu de conjoint, vous et votre conjoint devez avoir atteint 60 ans.) Virements automatiques Manuvie versera les sommes dues directement dans votre compte bancaire. (Joignez un chèque portant la mention «NUL».) Nom de l institution financière* Numéro de domiciliation* Numéro de l institution* Numéro de compte* Signature J atteste que j ai lu et compris les renseignements figurant dans la section Déclaration relative aux renseignements personnels et la section Adhésion et autorisation d enregistrement, qui font partie intégrante de la présente demande d adhésion. J atteste que, à ma connaissance, les renseignements que j ai fournis dans le présent formulaire sont exacts. Il est entendu que si les versements prévus exigent le retrait de sommes détenues dans RevenuPlus Collectif et que je ne satisfais pas aux exigences relatives à la période de conservation de cinq ans et à l âge minimal, la base de la prestation garantie et les versements de revenu garanti futurs seront réduits. Signature du rentier Date (jj/mmmm/aaaa) Province ou territoire Page 3 de 5
Renseignements sur le conseiller Nom du conseiller Numéro attribué par Manuvie Numéro de téléphone Adresse (numéro, rue et appartement) Ville Province Code postal Adresse de courriel * Page 4 de 5
Déclaration relative aux renseignements personnels Désignation d un rentier successeur Si votre époux ou votre conjoint de fait est désigné comme rentier successeur, il deviendra le titulaire de votre contrat au titre du fonds de revenu de retraite (FRR) à votre décès. Le cas échéant, le contrat FRR et le type de versement que vous avez établis resteront en vigueur pour votre rentier successeur à votre décès. Si votre rentier successeur décède avant vous ou renonce à ses droits au titre du contrat FRR en tant que rentier successeur, l actif détenu au titre du contrat FRR sera versé aux bénéficiaires désignés selon vos instructions et les lois applicables. Votre époux ou votre conjoint de fait peut être désigné en tant que bénéficiaire et en tant que rentier successeur. Si votre époux ou votre conjoint de fait est désigné en tant que rentier successeur et seul bénéficiaire au titre de votre contrat FRR et qu il décède avant vous, l actif à verser au titre de votre contrat FRR sera versé à vos ayants droit, advenant votre décès. Adhésion et autorisation d enregistrement Je demande à de soumettre une demande d enregistrement du contrat établi à titre de fonds enregistré de revenu de retraite (FERR), conformément à la Loi de l impôt sur le revenu du Canada et (au Québec seulement) aux règlements afférents à la Loi sur les impôts du Québec. Il est entendu que toute prestation versée au titre du fonds constitue un revenu imposable pour le bénéficiaire du paiement, dans la mesure prescrite par la Loi de l impôt sur le revenu du Canada ou par la Loi sur les impôts du Québec, selon le cas. Par la présente, je demande à Manuvie d accepter le virement de mes droits à retraite immobilisés au fonds, conformément à l avenant d immobilisation. Il est entendu que les dispositions de l avenant d immobilisation ont priorité, s il y a lieu, sur les dispositions du contrat FRR collectif. Déclaration relative aux renseignements personnels Définition Dans la présente déclaration, «vous», «votre» et «vos» renvoient au rentier, selon le cas, et «nous», «notre» et «nos» renvoient à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Manuvie). «Conseiller» se rapporte à la personne (ou à toute organisation qui, directement ou indirectement, emploie cette personne ou en retient les services), au partenariat, à la société ou toute autre organisation dûment autorisée par le rentier ou Manuvie (y compris leurs employés, représentants, successeurs et ayants droit) afin de fournir des conseils en matière d avantages sociaux aux rentiers. Consentement En signant le formulaire d adhésion, vous consentez à ce que nous obtenions et vérifiions vos renseignements personnels, maintenant et dans l avenir, selon les modalités ci-après mentionnées et à des fins d administration de votre compte, auprès du conseiller et de ses employés ainsi qu auprès de tiers dans l exercice de leurs fonctions à Manuvie, et à ce que nous partagions ces renseignements avec eux. Vous autorisez également toute personne avec qui nous communiquerons à nous fournir de tels renseignements. Vous nous autorisez à utiliser votre numéro d assurance sociale (NAS) pour vous identifier aux fins de collecte des renseignements afférents au fonds et d administration du fonds, notamment en matière de fiscalité. Vous nous autorisez à conserver vos renseignements personnels pendant la plus longue des périodes suivantes : la période prescrite par la loi et les lignes directrices établies pour le secteur des services financiers; la période nécessaire à la gestion des produits et des services que nous offrons. Les renseignements personnels que nous obtenons avec votre consentement seront protégés et conservés dans votre dossier. Conservation et utilisation de vos renseignements personnels Vous consentez à ce que nous utilisions les renseignements personnels que nous avons recueillis afin : de confirmer votre identité et l exactitude des renseignements que vous nous avez fournis; d administrer votre compte; d administrer les autres produits et services que nous vous fournissons; de nous conformer aux exigences légales et réglementaires; de mener des recherches pour vous retrouver et mettre à jour vos renseignements personnels; de déterminer votre admissibilité à d autres produits et services financiers qui sont susceptibles de vous intéresser, et de vous fournir des précisions sur ces produits et services offerts par Manuvie, ses sociétés affiliées ou d autres fournisseurs choisis. Accès à vos renseignements personnels Les personnes ci-dessous peuvent avoir accès à vos renseignements personnels : nos employés et nos représentants qui ont besoin de ces renseignements dans l exécution de leurs fonctions; les fournisseurs de services de traitement des données, de programmation, d impression des documents, d envoi postal, de distribution, de recherche, de commercialisation, d administration et d enquête, dans l exercice de leurs fonctions; les personnes à qui vous avez accordé l accès à ces renseignements; les personnes autorisées par la loi. Interdiction d utilisation de vos renseignements personnels Vous pouvez nous retirer votre consentement à l utilisation de votre numéro d assurance sociale à des fins autres que fiscales, fins décrites plus haut dans la présente Déclaration relative aux renseignements personnels. Vous pouvez également retirer votre consentement à l utilisation de vos renseignements personnels en vue de vous offrir d autres produits ou services, à l exception des offres accompagnant les relevés qui vous envoyés par la poste. À l exception de ce qui précède, vous ne pouvez retirer votre consentement à la collecte, à l utilisation, à la conservation ou à la communication des renseignements personnels dont nous avons besoin pour établir ou administrer votre compte, à moins que les lois fédérales ou provinciales ne vous en donnent le droit. Si vous retirez effectivement votre consentement, nous ne pourrons plus administrer convenablement votre compte, ce qui pourrait entraîner les conséquences suivantes : les prestations prévues au titre du fonds ne pourraient pas être versées; nous pourrions traiter le retrait de votre consentement comme une demande de résiliation du contrat; vos droits au titre du fonds, ainsi que ceux de votre bénéficiaire ou de vos ayants droit, pourraient être limités. Enregistrement des appels au Service à la clientèle Les appels au Service à la clientèle peuvent être enregistrés à des fins de contrôle de la qualité du service, de vérification des renseignements et de formation. Si vous ne voulez pas que vos appels soient enregistrés, vous devez nous en informer par écrit et demander que notre réponse vous soit également adressée par écrit. Retrait de votre consentement Si vous souhaitez retirer votre consentement à la collecte, à l utilisation, à la conservation ou à la communication de vos renseignements personnels, veuillez communiquer avec le Service à la clientèle au 1 888 388-3288 ou écrire au responsable de la protection des renseignements personnels à l adresse indiquée plus bas. Renseignements sur les versements Si la somme minimale au titre du FRR, du FRV, du FRRI ou du FRRP est supérieure à verser au titre du revenu de retraite annuel la vie durant, la somme minimale sera versée, et ce, sans incidence sur le montant de votre prestation de revenu. Si verser au titre du revenu de retraite annuel la vie durant est supérieure au maximum au titre du FRV ou du FRRI prévu par les lois applicables, le versement ne dépassera pas ce maximum. Les sommes additionnelles à verser au titre du revenu de retraite annuel la vie durant ne peuvent pas être reportées à une nouvelle année civile. Questions, mises à jour et demandes de renseignements additionnels Si vous avez des questions, si vous voulez recevoir des renseignements supplémentaires au sujet de nos politiques de confidentialité ou si vous voulez consulter ou faire corriger les renseignements personnels consignés dans votre dossier, veuillez vous adresser par écrit au : Responsable de la protection des renseignements personnels, Solutions Retraite collectives, 25 Water Street South, Kitchener (Ontario) N2G 4Y5. Page 5 de 5