Matière : Obstétrique Professeur : Anne Rousseau Titre du Cours : Surveillance et prise en charge du travail Pages :6 Équipe : Léna/Mélissa Ronéoboss : Mathilde G. Date : 02/11/2015 Semaine : Table des matières I -Résumé du dossier 2 II -Éléments du dossier à surveiller 3 III -Prise en charge 3 1 -Interrogatoire et examen clinique 2 -Diagnostic 3 -Pronostic d'accouchement 4 -Conduite à tenir 5 -En salle de naissance IV -Conclusion 6 Remarques : LA = liquide amniotique PdE = poche des eaux
Surveillance et prise en charge du travail I - Résumé du dossier Il s'agit de Madame R., 24 ans, deuxième geste, nullipare, sans profession. ATCD familiaux : il y a un antécédent d'hypertension chez sa mère. ATCD médicaux : elle fume 12 cigarettes /jour. Elle est de groupe O rhésus négatif, il n'y a eu qu'une seule détermination de groupe sanguin. Ses RAI sont négatives. Elle est non immunisée contre la toxoplasmose, immunisée contre la rubéole, les sérologies de syphilis, VIH et hépatite B sont revenues négatives. Elle ne présente pas d'allergie particulière. ATCD chirurgicaux : elle a eu une appendicectomie sous anesthésie générale à 12 ans, sans complication. ATCD gynéco : elle a eu ses premières règles à 11 ans avec des cycles réguliers de 29 jours. Elle n'a actuellement pas de contraception. ATCD obstétricaux : en 2013, elle a fait une IVG médicamenteuse à 6 SA. Concernant la grossesse actuelle La date des dernières règles est le 5 octobre 2014 et la date du début de grossesse est le 19 octobre 2014. Le terme prévu est le 19 juillet 2015. Il s'agit d'une grossesse spontanée unique de déroulement normal. Il n'y a pas eu d échographie précoce pour la concordance entre terme théorique et terme échographique. Il faut être bien vigilant sur le terme concernant les patientes qui ont un terme dépassé ou qui arrivent en travail prématuré. A quelques jours près, cela peut parfois changer la donne. Les échos : La première échographie, réalisée à 11+4 SA, montrait une grossesse intra-utérine évolutive et une clarté nucale mesurée à 1,2 mm (dépistage T21 risque 1/1250). Elle a permis de confirmer le terme et était normale. La seconde échographie, à 22+1 SA, montrait des biométries et une morphologie fœtale normale, un placenta antérieur non bas inséré, une quantité de LA normale et des Dopplers normaux. La troisième échographie, à 31+3 SA, montrait un fœtus en présentation céphalique avec un dos à gauche, des biométries fœtales au 60ème percentile et une quantité de LA normale. Les examens complémentaires : Le prélèvement vaginal est revenu positif à strepto B. La consultation d'anesthésie est faite mais le bilan n'a pas été effectué. Elle n'a pas fait de préparation à la naissance. Arrivée aux URGO Madame R. se présente aux urgences à 23h15 pour douleurs abdominales toutes les 5 minutes depuis 2 heures. Elle est à 39SA+2J. Page : 2 / 6
II - Éléments du dossier à surveiller Le PV étant positif, il faut mettre en place une antibioprophylaxie pour prévenir une infection materno- foetale et effectuer des prélèvements bactériologiques au nouveau-né à la naissance. La patiente est de Rhésus négatif donc elle a eu une dose préventive de Rophylac pendant la grossesse. A la naissance, il faudra réaliser un Kleihauer, pour doser le passage des hématies fœtales dans le sang maternel, et déterminer le rhésus du nouveau-né pour évaluer s'il y a besoin de Rophylac et à quelle dose. Une autre dose de Rophylac sera à administrer si le nouveau-né est de rhésus positif. Il est possible de déterminer le groupe du nouveau-né en anténatal, pour éviter le Rophylac systématique, mais cela coûte très cher. Elle est non immunisée contre la toxoplasmose. Il faut vérifier qu'elle a bien été suivie pendant sa grossesse avec des contrôles sérologiques tous les mois. La dernière sérologie est à effectuer soit à l'entrée en SDN, soit en SDC, soit à distance (1 mois après). On n'a pas de bilan d'anesthésie donc on ne pourra pas lui poser la péridurale dans l'immédiat. Il faut lui prélever un bilan de coagulation : NFS plaquettes, TP, TCA, fibrinogène et RAI. Ce bilan sert pour l'apd mais est également préventif en cas de césarienne ou de transfusion. Il y a une deuxième détermination de groupe à effectuer pour que la carte de groupe soit valide. Elle est fumeuse donc il y a un risque de syndrome de sevrage du nouveau-né. Les SDC sont un moment privilégié pour la prévention du tabagisme et du tabagisme passif, aussi bien chez les femmes qui ont fumé pendant le grossesse que pour celle qui ont arrêté. On peut les aider à ne pas reprendre. Il serait intéressant de se renseigner sur l'hypertension de sa mère. Savoir quand elle s'est déclarée, si elle est traitée... Elle n'avait pas de contraception avant sa grossesse (Choix? N'a pas trouvé celle qui lui convient?) : il faudra être sur le coup en SDC et lui donner plus d'explications lors des conseils de sortie. Elle est sans profession. Il faut préciser son contexte socio-économique : est-ce qu'elle est mariée? A-t-elle besoin d'une aide financière? Est-elle isolée? Possibilité d'orientation vers des structures adaptées. III - Prise en charge A l'arrivée aux urgences, les objectifs sont: Déterminer s'il y a un critère d'urgence : sur le point d'accoucher, hypoxie fœtale, Poser le diagnostic : savoir si elle est en travail ou pas. Réaliser le pronostic d'accouchement. 1 - Interrogatoire et examen clinique Lorsque la patiente arrive, il faut faire son interrogatoire et son examen clinique général et obstétrical. Identitovigilance Bandelette urinaire (+ de leucocytes) et recherche des signes fonctionnels urinaires. La bandelette nous donne des indications sur l'hta, le diabète et les risques d'infections urinaires. Constantes : T=12/6,5 ; T =36,8 ; π=96 On n'est pas obligé de demander les signes fonctionnels d'hypertension s'il n'y a pas d'hypertension. Il est important de savoir pourquoi on demande les choses!! Pas de perte de liquide? De sang? (non) Est-ce que le bébé bouge bien? (oui) Comment sont les contractions? (Les CU se sont intensifiées et rapprochées.) Page : 3 / 6
EVA : 8-9 au moment de la CU. Demander/observer comment elle gère la douleur pour évaluer le caractère d'urgence. Avez vous eu un traitement pendant la grossesse? (oui tardyféron 1 fois/jour) Prise de poids? Œdèmes? Vérifier alors l'absence de signes fonctionnels d'hta... HU : 30 cm Elle est importante à renseigner vis à vis du terme!! Palpation abdominale : détermination de la présentation fœtale (présentation céphalique, dos à droite). Utérus contractile avec un bon relâchement. TV : col postérieur, effacé, souple, ouvert à 3 cm, SI amplié, présentation appliquée, poche des eaux intacte. Pas de TV si placenta praevia, contexte de métrorragies ou RPM! Monitoring : Rythme de base à 135 bpm. Peu oscillant pendant les 10 premières minutes puis normo-oscillant et normo-réactif. Ébauche de ralentissement précoce à 125 bpm pendant une CU. 2 CU/10 min. Toujours se poser la question de la validité du monitoring qui est un document médico-légal, comme le partogramme: est-ce qu'on voit bien les CU? Est-ce bien le rythme du foetus que l'on capte? Il faut être clair et transparent dans notre description du monitoring sur le partogramme. Avec le temps, le monitoring s'efface. Il ne reste donc plus que la description. De plus, il s'agit d'un document médico-légal. Il vaut donc mieux rajouter une feuille pour décrire des anomalies de rythme s'il n'y a pas assez de place sur le partogramme. En obstétrique, il n'y a pas de règle. Il va falloir développer son sens clinique. La prise en charge va dépendre de la gestion de la douleur de la patiente, de sa gestité/parité, de son col, de son terme,... = tous les arguments cliniques de la patiente. Il faut également prendre en compte les souhaits de la patiente. Il y a donc plusieurs façons de faire : une primipare peut être examinée en début de consultation pour lui laisser le temps du monitoring, d'aller marcher avant de la réexaminer ; s'il n'y a pas d'urgence on peut faire le monitoring d'abord puis l'examiner. Tout dépend du contexte. Il faut faire des liens entre les informations recueillies et voir la patiente dans sa globalité. 2 - Diagnostic On a des CU régulières qui augmentent en intensité et en fréquence avec des modifications du col. C'est donc un début de travail. 3 - Pronostic d'accouchement a - Critères maternels Âge : elle est jeune donc c'est un élément favorable. Parité : réservé car elle n'a jamais accouché. ATCD personnels : il n'y en a aucun donc c'est favorable. Pathologies pendant la grossesse : aucune donc élément favorable. Constantes et examen d'entrée : bonnes donc élément favorable. PNP : elle n'en a pas fait donc élément réservé. b - Critères fœtaux Terme : 39+2 SA donc élément favorable. Estimation du poids fœtal : 63ème percentile d'après la dernière échographie, hauteur utérine de 30 cm élément favorable. Rythme cardiaque fœtal : élément réservé (ébauches de ralentissement) État des membranes : membranes intactes donc favorable. Quantité de liquide : normale donc favorable. Page : 4 / 6
c - Critères obstétricaux Bassin : pas d'information. On ne fait quasiment plus d'examen du bassin, car c'est un TV assez long et très douloureux. Ça peut néanmoins être intéressant pour nous de prendre notre temps lors des TV sur les femmes bien soulagées par la péridurale et d'en profiter pour apprécier les dimensions d'un bassin normal. Utérus (HU, utérus cicatriciel, myome ) : favorable Parties molles/périnée : favorable. L'inspection de la vulve doit être faîte avant le toucher vaginal : condylomes, lésions herpétiques... Type de présentation : céphalique donc élément favorable. TV : col modifié donc élément favorable. État des membranes : membranes intactes donc pas de risque d'infection pour le moment. (élément à surveiller en cas de PV strepto B + ou de durée d'ouverture de l'oeuf importante) Mise en travail: spontanée donc favorable. Hauteur de la présentation : appliquée donc favorable. Ampliation du SI : SI amplié donc favorable. Insertion placentaire : normale à la dernière échographie donc favorable. Le pronostic d'accouchement de cette patiente est globalement bon. Le PV ne fait pas partie de la liste des critères pris en compte pour le pronostic mais il faut tenir compte du risque infectieux en cas de positivité. Pour les stages, Anne nous conseille de faire un tableau à trois colonnes (élément favorable, intermédiaire, mauvais), de reprendre chaque critère et de le placer dans une colonne. Cela va permettre de discuter le pronostic de la patiente. 4 - Conduite à tenir On prolonge le monito pour s'assurer qu'il continue à bien osciller et bien réagir. Selon la douleur de la patiente, le monitoring, ses désirs et les possibilités d'accueil du service on peut l'envoyer marcher, la garder encore un peu sous monitoring ou la passer en salle. La patiente désire une péridurale. On doit lui faire son bilan d'anesthésie et attendre les résultats pour la lui poser. On lui prélève également les RAI, la deuxième détermination de groupe sanguin et la toxoplasmose. En attendant on la passe en salle et on lui pose une perfusion de Ringer. On reprend ses constantes. On vérifie qu'elle n'a pas d'allergie et on commence les antibiotiques, à savoir 2 grammes d'augmentin (=amoxicilline) puis 1 gramme toutes les 4 heures. On commence le partogramme dès son arrivée en SDN. A 00h30 on reçoit les résultats du bilan d'anesthésie (Hb = 10,1g/dL ; Plaquettes = 225 000 ; TP = 95 %; TCA = 32 (témoin à 31) ; Fibrinogène = 4,35) et on lui pose la péridurale. 5 - En salle de naissance a - 1h30 Le RCF est normo-oscillant et normo-réactif avec un rythme de base à 140 bpm. 2-3 CU/10 min. TV : le col est centré, effacé, souple et dilaté à 4 cm. La présentation est occipito-illiaque droite postérieure et appliquée. Il s'agit d'un sommet mal fléchi avec un asynclitisme antérieur. Dans le cas présent, il est compliqué de sentir la présentation (PdE intacte, dilatation à 4 cm). Toutefois plus on cherchera plus on saura le faire. Ce n'est pas grave de se tromper mais il faut faire l'effort d'essayer. Page : 5 / 6
Dans le cas d'une variété postérieure et d'un sommet mal fléchi il est possible d'intervenir. Plus tôt c'est diagnostiqué mieux c'est. La présentation peut se fléchir seule mais elle peut aussi se défléchir (risque de présentation du bregma ou du front à la longue). Il y a un risque de dystocie mécanique avec stagnation, que le travail soit prolongé, que la présentation se mette en OS avec risque majoré de lésion périnéale. Il faut donc positionner la patiente pour favoriser la flexion. Plus la tête est fléchie, plus elle tourne en OP. Pour ce faire, on utilise la nutation pour améliorer la concordance de l'axe de poussée avec l'axe du détroit supérieur. Pour le moment la présentation n'est pas fixée il n'y a donc aucune inquiétude. La mobilisation va sûrement également permettre la disparition de l'asynclitisme. Si la tête se fléchie, le périmètre présenté sera moindre et l'asynclitisme ne sera plus nécessaire. b - 2H30 Le RCF est normal (Qu'est-ce-que ça veut dire?!! toujours préciser, être exhaustif et précis!!)) et les CU régulières, de bonne intensité avec un bon relâchement utérin. TV : col centré, effacé, souple à 6cm avec une présentation appliquée et une PdE intacte. Rien de plus à faire pour le moment. c - 3h30 Le RCF est normal avec 3 CU/10 min. TV : la dilatation est toujours à 6 cm. La présentation est occipito-illiaque droite antérieure avec une tête bien fléchie. On peut sonder la patiente (nombre de Ringer avant?) pour faciliter la descente du mobile foetal. On peut décoller les membranes, rompre (quand on est sûr d'être dans la phase active du travail car protocole strepto B, va permettre d'augmenter la synthèse de prostaglandines qui vont modifier le col), mettre du synto La meilleure solution selon Anne ici est de ROMPRE! ;) Il y a de plus en plus de discussions concernant le faite de mettre de l'ocytocine en discontinu. Lorsque la dynamique utérine est satisfaisante on peut l'arrêter. Il faudra penser à lui administrer ses ATB, 1 gramme d'augmentin (4 heures après la première administration). On continue bien sûr à mobiliser la patiente régulièrement. IV - Conclusion Il faut toujours se demander pourquoi on fait les choses. Rien ne doit être fait en systématique : tout dépend du cadre et de la situation. Le pronostic d'accouchement doit être fait avant le passage en salle. Il va nous permettre d'orienter la surveillance de nos patientes en salle mais également en SDC. Ne pas hésiter à remettre en cause les pratiques des sage-femmes. Est-ce-que vous auriez fait la même chose? Page : 6 / 6