Examen échographique-doppler des artères de l'appareil digestif Nécessités techniques : L'examen des principales branches de l'aorte abdominale destinées à l'appareil digestif est réalisé au mieux avec une sonde convexe de 3 à 5 MHz. Cette sonde permet en effet une bonne maniabilité, notamment pour l'examen de la partie haute de l'abdomen, sous le rebord costal. Elle convient bien pour obtenir une incidence favorable à l'enregistrement Doppler (c'est-à-dire sous un angle inférieur à 60 ). Dans quelques cas, une sonde sectorielle de type phased array (sonde de Doppler transcrânien, par exemple) peut être utile, d'une part en raison de sa plus grande maniabilité (car sa surface de contact est plus réduite), d'autre part en raison de sa très basse fréquence, utile chez les patients très corpulents. Méthode : Le patient doit être à jeûn pour pouvoir interpréter les flux doppler pulsé. L'examen débute généralement par une coupe longitudinale para-médiale gauche, dans le grand axe de l'aorte abdominale. Sur la portion haute de l'aorte, l'origine du tronc coeliaque est généralement bien visible, suivie à courte distance et dans le même plan, de l'origine de l'artère mésentérique supérieure. (Fig. D1). L'orientation de l'tronc coeliaque est variable selon les sujets, notamment en fonction de la corpulence. Néanmoins, le plus souvent, sur une coupe transversale, cette artère est orientée de façon presque sagittale en avant et se divise rapidement, donnant l'artère hépatique commune, de disposition transversale, à droite, et l'artère splénique, qui effectue une courbe à concavité dorsale, à gauche. (Fig. D2). La coupe longitudinale reste indispensable pour l'examen de l'tronc coeliaque, et notamment l'observation de son origine à la recherche notamment d'une encoche éventuelle marquée par le ligament arqué. - 1 -
L'artère mésentérique supérieure est principalement examinée en coupe longitudinale. Selon la morphologie et la corpulence du sujet, sa première portion peut être oblique en bas ou disposée sagittalement en avant. Cependant, elle s'oriente ensuite rapidement vers le bas, se plaçant légèrement à gauche, en avant de l'aorte. Dans sa portion tronculaire, l'artère mésentérique supérieure peut généralement être suivie sur 8 à 10 cm. L'artère mésentérique inférieure doit être recherchée sur une coupe transversale, en repérant tout d'abord la bifurcation aortique, puis en remontant progressivement de quelques centimètres tout au plus, pour observer le départ, sur le versant latéral gauche de l'aorte, de l'artère mésentérique inférieure. (Fig. D3). Cette artère s'oriente ensuite en bas et à gauche, venant alors croiser l'artère iliaque commune gauche. L artère mésentérique inférieure est souvent difficile à étudier. Résultats normaux : Le tronc coeliaque présente habituellement des vitesses circulatoires relativement élevées, avec une vitesse maximale systolique qui peut approcher 160 cm par seconde, tandis que la vitesse diastolique est assez souvent voisine de 40 à 50 cm par seconde. Elle ne présente pas ne pas de reflux protodiastolique, et ne montre pas de modification postprandiale sensible. (Fig. D4). Il n'est pas exceptionnel, notamment chez les sujets jeunes, qu une petite dispersion spectrale, parfois même avec turbulence systolique, soit décelable à son origine, sans aucune valeur pathologique. Son indice de résistance est généralement bas, de 0,50 à 0,75 dans la majorité des cas. Il est très important d'observer en aval, sur le tronc coeliaque, mais aussi sur l'artère hépatique commune et l'artère splénique, la modulation systolique du tracé Doppler. En effet, l'accélération systolique doit rester franche, avec une pente presque verticale, et un pic systolique bien dessiné. L'artère mésentérique supérieure présente, chez les sujets sains, une vitesse systolique maximale relativement élevée, pouvant dépasser 100 cm par seconde. Néanmoins, la vitesse diastolique, à jeun, - 2 -
est plus faible, de sorte que l'indice de résistance est proche de 0,9. (Fig. D5). Les tracés de l'artère mésentérique inférieure sont assez voisins de ceux de l'artère mésentérique supérieure. (Fig. D6). Cependant, le processus digestif présente un retentissement marqué sur les conditions circulatoires des artères de l'appareil digestif. Après un repas, on observe des signes de vasoconstriction marquée sur l'artère hépatique, mais ceci ne présente pas de retentissement appréciable sur le tronc coeliaque. Par contre, on observe une diminution marquée de l'indice de résistance de l artère mésentérique supérieure (avec une chute de 10 à 15 %) sans altération de la modulation systolique. Résultats anormaux : Une sténose du tronc coeliaque ne peut-être retenue que si la vitesse systolique dépasse franchement 200 cm/s (ceci indiquerait alors une sténose > 50-70 % de réduction de diamètre). (Fig. D7). Tout aussi importante pour le diagnostic est l'observation d'une dégradation de la modulation des tracés en aval, sur l'artère hépatique et l'artère splénique, avec un pic systolique amorti. (Fig. D8). L ambiguïté spectrale est fréquente, en particulier lorsque la corpulence du sujet situe cette artère à une assez grande profondeur, réduisant la PRF maximale (fréquence de répétition des impulsions en mode Doppler pulsé). (Fig. D9). En ce qui concerne l'artère mésentérique supérieure, le premier signe reste l'accélération systolique : une vitesse circulatoire systolique > 250 cm/s indique une sténose de plus de 70 % en diamètre. (Fig. D10). Cette altération s accompagne d'une dispersion spectrale marquée et, le plus souvent, pour les sténoses serrées, d'une turbulence systolique. En aval, le tracé présente un caractère perturbé (modulation anarchique, irrégulière), et un pic systolique émoussé. Les signes sont identiques en ce qui concerne l'artère mésentérique inférieure. - 3 -
Indications : Parmi les indications d'un examen écho-doppler des artères de l'appareil digestif, le tableau clinique d'ischémie aigüe intestinale reste problématique, d'une part parce que l'urgence de cette situation ne permet pas toujours d'attendre la disponibilité de l'examen écho-doppler, d autre part parce que l'arrêt des matières et des gaz généralement constaté constitue un obstacle acoustique, aggravé encore par la douleur au passage de la sonde. D'autres examens radiologiques sont plus utiles et plus performants dans ce domaine (en particulier la tomodensitométrie). La première indication est donc celle de l'ischémie mésentérique chronique, avec le tableau de douleur postprandiale sévère, s'accompagnant d'amaigrissement, parfois de stéatorrhée, et de souffle épigastrique. Cependant, l'interprétation des signes relevés à l'examen écho-doppler doit rester très prudente. En effet, les lésions asymptomatiques du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure sont très fréquentes, notamment chez l'homme au-delà de 60 ans. D'autre part, il n'est généralement possible d'incriminer des lésions coeliaques et mésentériques que si celles-ci sont multiples et sévères (2 vaisseaux occlus sur les 3) : par exemple, occlusion du tronc coeliaque et sténose serrée de l'artère mésentérique supérieure, occlusion de l'artère mésentérique supérieure et de l'artère mésentérique inférieure, etc. Par conséquent, la réalisation d'un examen postprandial, préconisée par certains auteurs pour sensibiliser l'examen, n'est pas justifiée : outre les difficultés de l'examen liées à la présence du bol alimentaire, la mise en évidence dans ces conditions d'une sténose qui n'aurait pu être détectée à jeun ne permettrait pas une interprétation formelle. Une autre indication fréquente est représentée par la suspicion de colite ischémique, sur les images de coloscopie : là encore, la constatation d'anomalies vélocimétriques ne permet pas d interprétation univoque : l'hypothèse vasculaire artérielle ne peut-être retenue que si l'on est en présence de lésions pluri-tronculaires sévères et d'un tableau clinique univoque. - 4 -
La compression extrinsèque du tronc coeliaque par le ligament arqué du diaphragme a été, il y a quelques années, considérée comme une étiologie curable de claudication intestinale. Cependant, la constatation d'une encoche sur le versant supérieur du tronc coeliaque à son origine est tout à fait banale. (Fig. D11). L'enregistrement d'une perturbation circulatoire localisée, parfois franche, n'a pas non plus de valeur pathologique formelle. Cette compression extrinsèque met en outre généralement en jeu un facteur positionnel : le simple changement de position permet d'accroître ou de supprimer la compression extrinsèque. La plus grande prudence est donc de rigueur dans l'interprétation de l'examen écho-doppler et, a fortiori, dans la définition des indications thérapeutiques. - 5 -
Légende des Figures : Figure D1 : Echo-anatomie normale : coupe longitudinale montrant l aorte, l origine du tronc coeliaque, et la portion initiale de l artère mésentérique supérieure. Figure D2 : Echo-anatomie normale : coupe transversale montrant le tronc coeliaque, ainsi que l origine de l artère hépatique commune (à droite) et de l artère liénale (splénique) à gauche. Figure D3 : Echo-anatomie normale : coupe oblique de la partie terminale de l aorte abdominale, montrant l origine de l artère mésentérique inférieure. Figure D4 : Principales caractéristiques du tracé Doppler normal du tronc coeliaque. Figure D5 : Principales caractéristiques du tracé Doppler normal de l artère mésentérique supérieure. Figure D6 : Enregistrement Doppler normal de l artère mésentérique inférieure. Figure D7 : Enregistrement Doppler d une sténose d importance moyenne à l origine du tronc coeliaque. Figure D8 : Signes directs (sur le tronc coeliaque elle-même : accélération circulatoire et turbulence), et indirects (sur l artère hépatique et l artère splénique : amortissement du tracé), d une sténose serrée de l ostium du tronc coeliaque. Figure D9 : Sténose serrée à l origine du tronc coeliaque : ambiguïté spectrale («aliasing»). Figure D10 : Sténose significative à l origine de l artère mésentérique supérieure. Figure D11 : Encoche marquée par le ligament arqué du diaphragme à l origine du tronc coeliaque (coupe échographie longitudinale). - 6 -