Bases des règles de répartition des organes

Bases des règles de répartition des organes Dr Corinne Antoine Néphrologue, Hôpital Saint Louis,Paris Direction médicale et scientifique, Agence de la biomédecine

Mr D., 52 ans, groupe B, non immunisé (1) ATCD : diabète de type II, obésité, HTA, dyslipidémie Bilan 2003: pas d artériopathie membres inférieurs et pas d ischémie sur la scintigraphie myocardique au bilan annuel En dialyse depuis 5 ans et inscrit sur LNA depuis 4 ans Vous interpelle, désespéré, car son voisin de séance, âgé de 67 ans, en dialyse depuis 8 mois, vient d être appelé pour la greffe; il veut connaître le ou les critères qui conduisent à l attribution des greffons? Réponse 1 : le nombre d incompatibilités HLA entre donneur et receveur Réponse 2 : l ancienneté en dialyse Réponse 3 : l ancienneté d inscription en LNA Réponse 4 : la différence d âge entre donneur et receveur Réponse 5 : le taux d Ac anti-hla puis la compatibilité HLA

Mr D., 52 ans, groupe B, non immunisé (2) Son état clinique se détériore avec une mauvaise tolérance hémodynamique des dialyses, l aggravation de la cardiopathie hypertrophique et surtout l échec de la création de la dernière FAV possible et la survenue d un sepsis sur le KT de Canaud en place depuis 3 mois; Est il possible d accélérer son accès à la greffe? Réponse 1 : non Réponse 2 : oui, en sollicitant auprès de l équipe de greffe une dérogation de groupe sanguin à l échelon local Réponse 3 : oui, en sollicitant une priorité nationale au titre de la menace vitale à cours terme Réponse 4 : oui, en écrivant au président de la République

L obtention de la priorité super urgence SU accordée après avis d experts : si la vie est menacée à court terme Permet d être prioritaire pour tous les greffons y compris ceux issus de donneurs pédiatriques? Non : Un greffon pédiatrique est d abord proposé à un enfant en local, puis régional puis national, en iso puis en groupe sanguin compatible S appliquent en isogroupe et en groupe sanguin compatible? Non, la dérogation de groupe sanguin doit être accordée en plus par le collège d experts «greffe rénale» (ex : groupe B)

Les systèmes de répartition des organes Équilibre difficile entre le principe de justice (équité) le principe d utilité (efficience) Contraintes Organes: ressource rare pénurie à partager Urgences et difficultés d accès à la greffe Contraintes logistiques de temps (ischémie) et d espace Organes de donneurs "limites" Receveurs "limites": diabétiques, sujets âgés (fenêtre de greffe)

PROCEDURES d'application des REGLES de REPARTITION et d ATTRIBUTION des GREFFONS PRELEVES sur PERSONNE DECEDEE Application de l Arrêté du 06 novembre 1996 modifié par l'arrêté du 30 août 2002, 2 juin 2004, 2 août 2005, 24 août 2006 et 29 janvier 2007 «Les règles de répartition et d attribution de ces greffons doivent respecter les principes d équité, l éthique médicale et viser l amélioration de la qualité des soins..ces règles font référence aux notions de priorité et de dimension territoriale. Ces notions traduisent le souci de rechercher l équilibre entre une répartition la plus équitable possible et les contraintes techniques inhérentes au prélèvement, au transport et au maintien de la qualité des greffons. L objectif de ces règles est de tenir compte de l urgence de la greffe ou de la difficulté particulière d y accéder pour certains malades, tout en recherchant l utilisation optimale des greffons. L évaluation des conséquences de ces règles sur la durée d attente des malades et les résultats des greffes permettra leur amélioration au fur et à mesure des progrès techniques.

Une proposition prioritaire du greffon peut notamment être faite successivement au bénéfice des receveurs suivants : Ceux dont la vie est menacée à très court terme, Les super-urgences (rein, foie, cœur, poumons, cœur-poumons) Les urgences régionales (cœur, cœur-poumons) Après avis du collège d experts pour l organe considéré Sur des critères cliniques et/ou paracliniques précis Pour des délais limités dans le temps sauf pour le rein et les enfants Ceux pour lesquels la probabilité d obtenir un greffon est très faible Les priorités immunisés en greffe rénale, nationale ou interrégionale Les composantes «experts» en greffe hépatique Les enfants Systématique et nationale pour tout greffon prélevé sur un donneur de moins de 18 ans

Propositions séquentielles après l application des règles de priorités Échelon local Équipe de greffe ou réseau Échelon inter-régional 4 Services de Régulation et d Appui (SRA) Élaborées à l échelon des 7 zones interrégionales de prélèvement et de répartition des greffons (équipes de greffe et l Agence de la biomédecine) Approuvées par le directeur général après avis du comité médical et scientifique de l Agence de la biomédecine Possibilité d essais cliniques après avis du comité médical et scientifique de l Agence de la biomédecine Échelon national Service de Régulation et d Appui National Échelon international Service de Régulation et d Appui National

Règles de répartition en greffe rénale

Priorités nationales 1. Greffe pancréas-rein prioritaire 2.Greffe foie-rein via le score Foie 3. Super urgences 4. Hyperimmunisés (HAP,H3) 5. «Full match» immunisés 6.Immunisés priorité nationale (avis experts) 7. Enfants <18 ans si donneur < 18 ans 9,5 % des greffes en 2007 Priorités inter-régionales 1. Greffes multiples (C,Po) 2. Greffe pancréas-rein prioritaire 3. Immunisés groupe rare (avis experts) 4. Enfants <18 ans si donneur < 30 ans 4,1 % des greffes en 2007 Attribution «nationale» - à un patient selon le score national avec appariement à l âge Greffon rénal «Attribution locale» -1 greffon reste en local et est attribué selon le score avec dérogation possible 45 % des greffes en 2007 Attribution «régionale» - à un patient selon le score régional 39,5 % des greffes en 2007 Malade

L attribution des greffons rénaux selon un score avec mutualisation du 2ème greffon De proposer permet un accès à un : panel plus large de greffons aux patients les plus difficiles à greffer D introduire des «paramètres d équité» De maintenir une «souplesse» de décision médicale pour les cas difficiles grâce à la possibilité de déroger sur l attribution locale des greffons D introduire des paramètres objectifs permettant une information et une évaluation de l attribution des greffons (équité, santé publique) De diminuer le délai d ischémie froide Le greffon local est attribué au score avec possibilité de déroger en justifiant sa décision Le greffon régional est attribué au score sans déroger Quota minimal de malades non immunisés dans la liste des receveurs sélectionnés

Comment évaluer la difficulté d accès à la greffe le FAG Calcul du nombre de donneurs potentiels sur les 5 dernières années, avec lesquels le receveur a présenté au plus trois incompatibilités HLA. Calcul par inter-région Mise à jour quotidienne Prise en compte des antigènes interdits Les donneurs prélevés d au moins un rein qui a été greffé En isogroupe et groupe compatible Information disponible pour chaque patient dès son inscription

Les quatre composantes du SCORE Rein Score = DATT + DAG + INC + AGE Ancienneté d'inscription du receveur 1 fixe Critères d'équité Ancienneté d'inscription (DATT) Difficulté prévisible d'accès à la greffe (DAG) Critères d'efficacité Qualité de l'appariement HLA (INC) Différentiel d'âge entre donneur et receveur (AGE) Critères de logistique aléatoire f1 f5 Points f2 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 0,75 0,5 0,25 0 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 9 Min FAG Gp ABO 1 18 27 36 45 54 63 72 81 Mois 90 99 Difficulté d'accès à la greffe 108 Nb de donneurs potentiels à - 3 MM HLA 117 126 Attribution des points selon le différentiel d'âge 135 144 Max FAG Gp ABO -25-20 -15-10 -5 0 5 10 15 20 Age receveur-age donneur Appariement immunologique 0,875 0,625 0,5 0,5 0,125 0 1 2 3 4 5 6 Nombre d incompatibilités HLA entre Xi et YTk 0

Objectifs du score rein : critères d évaluation 60% 50% 40% 30% 20% 10% Equité? Jugée sur le taux d accès à la greffe selon L'ancienneté d'inscription La difficulté d'accès à la greffe Le taux d'ac anti-hla => Augmentation du taux d accès à la greffe pour les patients «long attendeurs» (DA de 1 à 4 ans et 5 ans) et difficiles à greffer (indicateur FAG bas) Efficacité? Jugée sur la qualité de l'appariement: Taux d'accès à la greffe selon la durée d attente en ZIPR 7 En HLA : moins bon appariement HLA: 03/04/2002 au 03/04/2004 03/04/2006 03/04/2008 Sans augmentation des délais d ischémie 30% froide 35% 22,1% En âge : amélioration 32% de l appariement à l âge 30% 54% Notion d années de vie greffons épargnées 15% Impact sur l activité des équipes? 9% 25% 20% 15% 10% 5% Taux d'accès à la greffe selon le taux d Ac anti- HA en ZIPR 6 26,1% 6,1% 15-02/15-08 2005 15-02/15-08 2006 14,9% 11,4% 13,5% 0% <1 an 1 à 5 ans >= 5 ans 0% <5% 5-79% >=80%

Objectifs du score rein : critères d évaluation 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 158 15-02/15-08 2005 Equité ZIPR 6? Jugée sur le taux d accès à la greffe selon 132 15-02/15-08 2006 Plus de receveurs greffés L'ancienneté d'inscription avec 4 incompatibilités 70 La difficulté d'accès à la greffe 56 Moins avec 5-6 incompatibilités 46 35 Le taux d'ac anti-hla => Augmentation du taux d accès à la greffe pour les patients «long [0-2] [3; 4] [5; 6] attendeurs» (DA de 1 à 4 ans et 5 ans) et difficiles à greffer (indicateur FAG bas) Efficacité? Jugée sur la qualité de l'appariement: En HLA : moins bon appariement HLA: Sans augmentation des délais d ischémie froide En âge : amélioration de l appariement à l âge Notion d années de vie greffons épargnées Impact sur l activité des équipes?

Mr Léon G., 69 ans, retraité, polykystose rénale En dialyse depuis 18 mois, inscrit depuis 1 an Dossier médical : Aucun ATCD particulier Cardiopathie hypertrophique sans dysfonction VG, trouble de la relaxation Scintigraphie myocardique : normale Echodoppler artériel membres inférieurs : médiacalcose modérée Veut savoir si la greffe est contrindiquée dans son cas Réponse 1 : oui Réponse 2 : non Réponse 3 : ne sais pas? Réponse 4 : Dépends du taux d Ac anti-hla

La greffe du sujet âgé Survie greffon sujets jeunes / sujets de plus de 60 ans (EfG 2004). Différence de 6,7 % à 5 ans (79,7 % vs 73 %) Différence de 12 % à 10 ans (63 % vs 51 %) Cette différence disparaît après avoir censuré les décès avec un greffon fonctionnel. Les pertes de greffon sont imputables dans une majorité des cas au décès du patient avec un greffon fonctionnel (80 % des cas) Ces décès sont liés à trois causes principales : les maladies cardiovasculaires, les infections et les cancers Balance bénéfice risque en faveur de la greffe Sur-risque en morbi-mortalité, surtout les 6 premiers mois Mais amélioration de la durée et de la qualité de vie avec la greffe (sujets âgés sont plus sensibles au développement des lésions dégénératives vasculaires qui s accélèrent après la mise en hémodialyse). Gain de vie estimé après transplantation rénale de quatre ans En excluant les sujets à haut risque cardio-vasculaire et infectieux

Existe t il des programmes spécifiques d accès à la greffe pour les séniors? Même accès à la greffe que l adulte jeune Règles d attribution spécifiques Différentes selon l interrégion d inscription Ne sait pas

Programme BIGRE Receveur > 65 ans, PRA < 25 % Age donneur Ischémie <24h et/ou > 66 ans Antécédents / Cause du décès Présents HTA, Diabète Atcd vasculaires Décès par AVC Clearance de la créatinine Absents < 65 ans <30 ml/mn 30-59 > 60

2. Adéquation à l âge Le différentiel d âge entre donneur et receveur est systématiquement pris en compte dans l attribution des greffons rénaux Pour prendre en considération la longévité et le ratio besoins du receveur (qui diminuent avec l âge) / performances attendues de l organe greffé Le vieillissement des donneurs et des receveurs 47,4 45,9 48,0 50 44,1 39,8 40,5 41,8 41,9 37 38,1 37,6 595 533 2000 254 431 111 114 167 225 320 74 99 731 489 448 618 617 666 506 692 870 882 901 1000 Evolution du nombre de greffons rénaux adultes greffés, selon l'âge du donneur 947 898 1112 946 968 954 1078 915 880 912 909 0109 110 97 87 88 76 82 63 79 48 78 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0-15 ans 16-45 ans 46-60 ans +61 ans moyenne Lower 95% Upper 95%

Adéquation à l âge Données UNOS, Kasiske, JASN, 2002 Meier-Kriesche, AJT, 2005 Risque relatif de perte du greffon (avec censure des décès) selon la combinaison âge donneur / receveur Analyse faite selon le modèle proportionnel de Cox Concept d efficience : nombre d année de vie greffons perdues / gagnées Décès des receveurs âgés avec greffons fonctionnels issus de donneurs jeunes Risque de référence : R=D=âge 18-29 ans

Appariement en age : IR1 - IR6 - IR9 Ouest f3 ': DifAge (Efficacité) Score 1 observé Attribution des points selon le différentiel d'âge Appariement en âge entre les donneurs et les receveurs greffés 1 1 1 90 0,75 0,75 80 70 0,5 0,25 0,25 0,5 Age receveur 60 50 40 30 20 0,1 10 0-20 -15-10 -5 0 5 10 15 20 Age receveur - Age donneur 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Age donneur

L ischémie froide augmente avec l âge du donneur Facteurs indépendants sur la survie du greffon Facteurs synergiques sur la survenue d un retard de reprise de fonction Moyenne tps ischemie froide 24 23 22 21 20 21,8 22 22,3 p=0,003 23,6 <=40 <=50 <=60 >60 Age donneur Moyennes du temps d'ischémie froide en fonction de l'age des donneurs

Mme G, 43 ans, diabétique de type 1 depuis l âge de 12 ans, Microangiopathie avec atteinte rétinienne et insuffisance rénale pré-terminale Mariée, mère de deux enfants et assistante sociale Veut savoir si elle peut espérer une greffe combinée reinpancréas et dans quel délai Réponse 1 : Dépends si elle s est immunisée après les grossesses Réponse 2 : Non car trop âgée Réponse 3 : Seulement si le score régional lui octroie un greffon rénal Réponse 4 : prioritaire mais seulement à l échelon de l interrégion

Part des donneurs prélevés d un pancréas parmi les donneurs "optimaux" selon la région 5.88 Disparité entre les régions de prélèvement (1999-2005) % élevé dans les régions avec équipe ayant une forte activité de greffe pancréatique 15.38 11.32 38.71 8.16 5.17 28.57! 9.43 19.05!! 13.11! 15.79 22.81 11.54 % de donneur* prélevé d'un pancréas greffé *donneur optimal selon l'âge et facteurs de risque 31.4 à 38.8 (1) 23.9 à 31.4 (3) 16.4 à 23.9 (2) équipe de pancréas 16.18 5.88 8.11 23.96! 8.9 à 16.4 (8) 1.4 à 8.9 (8) 1.41 4.4! 12 3.95 Déplacements hors interrégion de trois équipes +++ 45% de refus de prélèvement pour indisponibilité logistique équipe/hôpital 25

Règles de répartition pour le greffon pancréatique (octobre 2002) Receveur du pancréas à l échelon local Prioritaire ou non prioritaire Organe ou îlots Puis à l échelon régional Greffe simultanée rein-pancréas pour les receveurs «prioritaires», le rein suit le pancréas ( 47 ans, 1ère Tx, PRA < 5%) pour les receveurs non prioritaires, ils doivent bénéficier de l attribution d un rein via le score rein Greffe pancréatique isolée Greffe d Îlots de pancréas Puis à l échelon national : idem

Règles de répartition des greffons hépatiques

Mr F, 56 ans, cirrhose alcoolique sans CHC, en attente de greffe hépatique Les greffons hépatiques sont attribués? Rép 1 : En local sinon au tour d équipes d une même interrégion Rép 2 : Avec une priorité pour les cirrhoses compliquées d un CHC Rép 3 : Avec prise en compte de l ancienneté d inscription en LNA Rép 4 : A l échelon national pour 60 % des greffons Les super-urgences sont accordées? Rép 1 : En groupe sanguin compatible et en ABO incompatible Rép 2 : En cas d hépatite fulminante Rép 3 : En cas de retransplantation élective Rép 4 : Pour une durée illimitée

Priorités nationales 1. Super urgences SU (groupe sanguin iso, compatible, incompatible) 2. Enfants <18 ans (donneur < 18 ans) 3.Enfants < 18 ans foie gauche (donneur âgé de 18 à 30 ans) Collège d experts Score national d attribution selon la gravité de la maladie et la durée d attente 45 % des attributions Greffon hépatique Collège d experts Priorités inter-régionales 1. Urgences régionales (isogroupe, compatible) 2. Greffes multiples Malade «Attribution Locale» Si prélèvement sur le site de greffe Dans l ordre du score national 30 % des attributions En isogroupe sauf avis d experts

Objectifs du score foie : améliorer l efficacité de l attribution Diminuer les décès et retraits de liste pour aggravation Valeur prédictive de l indicateur de gravité (MELD) pour les cirrhoses Eviter les greffes «prématurées» Prise en compte de l indicateur de gravité (MELD) pour les cirrhoses (MELD < 15) S assurer que certaines indications ne présentent pas de difficultés d accès à la greffe Minimiser les déplacements des équipes (la durée d ischémie froide) Maximiser l acceptation des propositions: Adéquation donneur-receveur

Les composantes du score national foie Critères pris en compte pour les maladies chroniques: Score MELD Bilirubine INR Créatinine : prédit à près de 70 % le risque de décès en LNA Autres: CHC «Métabolique» Re-TH SCOREF V10 = 1000. f1(meld) + 200. Si(CHCTNM1). f2(da; seuil=12 mois) + 200. Si(CHCTNM 2). f2(da; seuil=6 mois) +300. Si(HMA). f2(da; seuil=12 mois) + 80. Si(ReTxE). f2(da; seuil=6 mois) + 10. Si(Cirrhose). f2da; seuil=180 mois) + 300. f3(distr;d; Sdist(EquipeR)) +10000. f4(centrepreld; EquipeR) + 1000. Si(EXPT). f2(da; seuil= [0, 3, 6 12 mois])

Diminuer les décès et retraits de liste pour aggravation 35% Evolution des taux de decès +AGM selon la classe de MELD entre les deux périodes 30% 25% 30,25% Période A avant le score 20% 15% Période B après le score 11,76% 13,75% 10% 9,25% 8,97% 9,34% 5% 6,22% 6,03% 7,68% 7,58% 0% [06-14] [15-21] [22-29] [30-40] Total * * Baisse de 25 % de la mortalité en liste d attente de 7,8% à 5,6%,

Principe «d utilité» probabilité de décès en post TR > probabilité de décès en LNA «prématurée» 0.21

Eviter les greffes «prématurées» 140 120 100 Greffes "Prématurées" Période A = 205 Période B = 92 Répartition du MELD chez les patients greffés pour Cirrhose (CIRRH) dans l'année précédant la mise en place du score Période A et dans l'année suivant la mise en place du score: Période B 80 60 40 20 0 6-11 12-14 15-17 18-20 21-23 24-26 27-29 30-39 40 MELD Période A Période B Baisse de 55% de greffes prématurées : Près d'une centaine de greffons ont ainsi pu être redistribués au profit de malades plus à risque de décès en attente et théoriquement, avec un bénéfice individuel plus important. Diminution significative des inscriptions des MELD 14 avec redistribution vers les classes [22-29] et [30-40],

Survie post greffe à M3 : 1 an de recul sur la période B (03/2007-03/2008) Même survie à J90 entre les deux périodes (avant comme après le score) Alors que le MELD médian de la période B est significativement plus élevé que celui de la période A MELD médian période A = 14 MELD médian période B = 16

Le MELD : marqueur pronostique suffisant? Difficultés d accès à la greffe des hépatopathies non cirrhogènes à MELD- Pas assez bien servis par la composante des hépatopathies métaboliques basée sur l'ancienneté d inscription Impact sur la survie des complications infectieuses et de l hypertension portale (hyponatrémie, ascite réfractaire, hémorragie digestive)? Littérature pas consensuelle (études ciblées sur patients MELD (-)?) Marqueurs subjectifs, instables, non standardisés, difficilement paramétrables Création d une composante experts dans le score national foie en 07/2007 prévoit l attribution de 1000 points supplémentaires, soit immédiatement, soit progressivement sur 3, 6 ou 12 mois selon la gravité estimée du patient Identification d exceptions au score sur des critères médicaux objectifs Conférence des sociétés savantes ACHBT et AFEF Soumis à avis d experts en transplantation hépatiques qui statuent : Sur l octroie de la composante expert Sur le délai pour attendre 1000 points ( 0, 3 ou 6 mois )

La composante experts : pour les pathologies dont la gravité est mal servie par le score Recours aux experts Délai: cas par cas Facteurs incitatifs et limitant Indications retenues par les sociétés savantes Ascite Réfractaire et MELD <15 Hémorragies digestives «réfractaires» Encéphalopathie Chronique et MELD < 15 Co-infection par le VIH Syndrome de Budd-Chiari Syndrome Hépato-Pulmonaire Hypertension porto-pulmonaire Prurit cholestatique Cholangiocarcinome (protocole de recherche clinique) Métastases de Tumeurs Endocrines Tumeurs rares

Règles de répartition des organes thoraciques Greffes cardiaque Greffe cœur-poumons Greffes pulmonaires (mono ou bipulmonaires)

Greffons Cœur Poumons Cœur-poumons Collège d experts Priorités nationales 1. Super urgences 2. Tx cœur : Enfants <18 ans (donneur < 55 ans et < 50 kg) Modalités de répartition Interrégionales -Tour d équipes (propositions acceptées) -Cœur-poumons puis cœur et poumon(s) Répartition nationale - Tour de ZIPR -Cœur-poumons puis cœur et poumon(s) Collège d experts Priorités inter-régionales 1. Urgences régionales cœur et cœur-poumons 2. Greffes multiples «Attribution Locale» Cœur, poumons ou CP Malade En isogroupe sauf avis d experts

Les conditions de demande pour une Super Urgence nationale SU1 : les malades dont l état clinique s est dégradé progressivement et présentant une indication formelle d assistance cardiaque mécanique dont l état clinique reste compatible avec une greffe cardiaque pour une raison autre qu une complication aiguë hospitalisés en réanimation ou soins intensifs cardiologiques sous inotropes Délai: 48 heures, renouvelable une fois SU2 : les malades déjà sous assistance cardiaque mécanique ayant présenté une complication thrombo-embolique à type d accident ischémique transitoire ou d accident vasculaire cérébral régressif sans séquelle grave, avec des signes objectifs de risque de récidive (thrombus visible en échographie, ) dont l état clinique reste compatible avec une greffe cardiaque. Délai : 8 jours

Activité annuelle de greffe cardiaque en France: électif versus priorités 400 350 300 250 200 150 100 C-SU1 C-SU2 C-Autres C-Total GRF 50 0 2004 2005 2006 2007 oct-08

Les conditions de demande pour une Super Urgence nationale SU Cœur-poumons Dont l état clinique s est dégradé et présentant un risque vital, hospitalise en soins intensifs et a proximité immédiate du centre de greffe, Echappant aux traitements vasodilatateurs, Dont l état clinique reste compatible avec une greffe cardiopulmonaire. Délai: 8 jours, renouvelable une fois SU Poumons Dont l état clinique s est dégradé et présentant un risque vital Dont l état clinique reste compatible avec une greffe pulmonaire Et répondant à des critères d inclusion précis selon la maladie initiale (PaO2, ventilation, ECMO, ) Délai : 8 jours, renouvelable une fois

Activité annuelle de greffe pulmonaire et cardiopulmonaires en France: électif versus SU 21/10/2008 250 SU-PO 200 223 150 203 205 184 SU-CP 100 165 Total PO-CP 50 0 2004 2005 2006 2007 oct-08

Donneur de 42 ans, décès par AVC hémorragique Vous l attribueriez à quel receveur? Patient 1, âgé de 51 ans En dialyse depuis 1 an mais en LNA depuis 3 mois Patiente 2, âgée de 35 ans Pas encore en dialyse et en LNA depuis 9 mois 1 Patient 1 2 Patient 2 3 Ne sais pas

Survie greffon en fonction de la modalité de traitement de l insuffisance rénale selon le modèle de Kaplan-Meier (Log Rank,P = 0.003). Chalem Y, KI, 2005 Données EfG Meier Kriesche, Tx, 2002 En France : 16 % des nouveaux inscrits ne sont pas dialysés à l inscription si dialyse avant inscription : délai moyen avant inscription : 32 mois

Mme G., 46 ans, désire être inscrite pour une 2ème greffe rénale Mise en dialyse péritonéale en 1989 sur maladie de Berger Transplantation rénale en 1991 Perte du greffon par néphropathie chronique du greffon et retour en dialyse en 2007 Suivi anti-hla rigoureux apparition d Ac anti-hla Taux IgG anti-lymphocytes totaux 30% Taux anti-hla classe II (DR, DQ): 75 % Nombreuses spécificités interdites par technique de microlymphocytotoxicité et par technique sensible La patiente demande si elle peut être réinscrite sur la LNA Réponse 1 : oui Réponse 3 : ne sais pas? Réponse 2 : non

Stratégies de greffe que l on peut proposer à cette patiente pour augmenter ses chances d être greffée? Augmenter le nombre et la diversité de l offre de greffons Le 2ème greffon attribué au score régional PRA* 80 %: dérogation de groupe automatique Priorité nationale si 0 ou 1 incompatibilité HLA avec le donneur Le programme «antigènes permis» PRA* < 80 % Priorité nationale si 0 incompatibilité avec le donneur Possibilité d une expertise + demande de priorité +/- dérogation de groupe sanguin Retirer des spécificités anti-hla de la liste des Ag interdits : greffe à cross match historiques positifs Si baisse spontanée et durable des Ac anti-hla Ou après neutralisation des Ac anti-hla de manière durable par désimmunisation par immunoglobulines polyvalentes1 En s aidant des techniques sensibles et après discussion clinico-biologique En vérifiant l amélioration de l accès à la greffe (FAG) PRA : taux d Ac anti-hla (IgG anti-lymphocyte T ou totaux) 1. D Glotz et al, Am J Transplant 2002

Mutualisation des greffons pour augmenter la diversité de l offre Règles d'attribution prioritaires des greffons rénaux Ac anti-hla IgG anti-ly T ou totaux (pic, spécificités interdites, Ag permis) PRA < 5 % Pas de priorité PRA entre 5 et 79 % PRA > 80 % Priorité IFM Immunisé fullmatch national Demande de priorité Collège d experts ABM Priorité nationale H3 O ou 1 MM HLA Programme Ag permis Priorité nationale 0 ou 1 MM DR Ag permis compris Immunisé Priorité Régionale +/-dérogation de groupe Sans restriction en MM Immunisé Priorité Nationale +/- dérogation de groupe Avec restriction