Fibrillation atriale cause de l accident vasculaire cérébral: comment la détecter? Paul Milliez, MD, PhD Service de Cardiologie CHU Cote de Nacre, Caen
Définition arythmie emboligène. Arythmie caractérisée par activité électrique dans l oreillette très rapide chaotique résultant en un rythme accéléré et irrégulier de l activité ventriculaire, une perte de la fonction mécanique de l oreillette et une augmentation du risque de formation de caillot. - FA > flutter auriculaire > tachycardie atriale (rare++) arythmie(s) emboligène(s): FA+++ (+/- flutter)
Epidémiologie. Plus fréquente arythmie supra-ventriculaire. 2.2 millions de patients USA 1. 34.5% des arythmies hospitalisées 2 6% PSVT 4% Atrial Flutter 6% PVCs 18% Unspecified 9% SSS 34% Atrial Fibrillation 8% Conduction Disease 3% SCD 10% VT 2% VF 1. Feinberg WM et al. Stroke 1997;28:1101-6 2. Bialy D et al. J Am Coll Cardiol 1992;19:41A
Epidémiologie de la FA. Incidence avec l âge: 3.1/1000 personnes entre 55 et 64 ans jusqu à 38/1000 entre 85 et 94 ans (homme>femme) 3. Facteurs de risque cliniques: âge, diabète, HTA, insuffisance cardiaque, valvulopathies, IDM 4. Facteurs de risques échographiques: dilatation OG, HVG, baisse fraction de raccourcissement 4. Facteur de risque indépendant d AVC (x3-5) 5. Patients avec FA / sans FA: FdR indépendant de mortalité (1.5 ; 1.9 ) 6 1. Feinberg WM et al. Stroke 1997;28:1101-6 2. Bialy D et al. J Am Coll Cardiol 1992;19:41A 3.Benjamin EJ et al. JAMA 1994;271:840-4 4. Vaziri SM et al. Circulation 1994;89:724-30 5. Wolf PA et al. Stroke 1991;22:983-8 6. Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946-52
Epidémiologie de la FA FA: véritable épidémie du 21ème siècle Projections de la FA aux USA Y. Miyasaka et al., Circulation 2006; 114: 119-125
Epidémiologie de la FA. FA en fonction de l âge U.S. population x 1000 Population with AF x 1000 30,000 20,000 U.S. population Population with atrial fibrillation 500 400 300 10,000 200 100 0 <5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 >95 0 Age, yr Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.
FA et AVC.Tous âges confondus FA représente 20% des causes d AVC et de plus de 50% les AVC d origine cardio-embolique 1. Risque survenue d AVC ischémique FA paroxsytique = FA permanente 2 Risque annuel d AVC, % 14 12 10 8 6 4 2 FA paroxystique (n = 460) FA permanente (n = 1 552) 0 Faible Modéré Elevé. Détection FA prévention secondaire AVC ischémique car AVK/AAP diminue 40% risque récidive 4 1. Hart RG et al.curr Cardiol Rep2000;2:51-5 2.Marini C et al. Stroke 2005;36:1115-9 3. Falk RH. NEnglJMed2001;344:1067-78 4. Hart RG et al.etudesspaf I, III
FA et AVC AVC fatals (%) 35 30 25 20 15 32,5 % a Mortalitépost-AVC à30 j (1) Patients avec FA (n = 869, 39 % hommes, 61 % femmes) Patients sans FA (n = 2 661) (a) IC95% = 29,3-35,6 ; (b) IC95% = 14,8-17,6 16,2 % b Proportion de patients, % N = 30 N = 120 N = 12 Handicap fonctionnel sévère* N = 11 N = 10 N = 49 N = 57 N = 55 10 0 Probabilité cumulée de récidive, % 8 6 4 2 Temps post-avc Récidive d AVC dans l'année suivant le 1 er AVC en fonction de la présence ou non d'une FA (estimation de Kaplan-Meier) p = 0,0398 Patients avec FA (n = 869) Patients sans FA (n = 2 661) 0 0 2 4 6 8 10 12 Mois après le 1 er AVC
FA et AVC. SITUATION IDEALE: FA présente au moment AVC: - Détection initiale FA sur ECG varie selon études entre 5% et 25% - mais général. observée chez patients ayant déjà histoire de FA - Détection nouvelle FA rare: 4.8% Marini C et al. Stroke 2005;36:115-9 donc + de 75% patients sans diagnostic au moment de l AVC Ustrell X, Pellisé A. Cardiac workup of ichemic stroke. Curr Cardiol Rev 2010;6:175-83
FA: comment la détecter?. Examens non-invasifs: - ECG (répétés), Holter (24 heures-7 jours), R-Test, Cardiatel, Holter implantable Durée ECG répétés Holter Event Monitor: Sans mémoire boucle Event Monitor: Avec Mémoire boucle Mobile Cardiac Outpatient Telemetry: (MCOT) Implantable Loop Recorder Invasif. Examen invasifs: - recherche vulnérabilité atriale, Holter implantable
FA: comment les détecter?. FACILE: symptômes+++ - ECG, R-Test, cardiatel: Dg de FA J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1216-20
FA/Flutter: comment les détecter?. ECG. Intérêt de répétés ECG pendant hospitalisation?. 149 patients ECG 1 à 5 j Holter 5 et 29 jours ELR entre 29 et 55 j Stroke 2004;35:1647-51 Rendement faible, mais si ECG basal normal: répéter ECG
FA: comment les détecter?. ECG répétés en hospitalisation Stroke 2007;38:2935-40
FA: comment les détecter?. ECG répétés en hospitalisation. Doit être fait de façon systématique++ 155 pts AVC crypto et non crypto Nouveau épisodes FA Monitoring ECG immédiatement après admission pendant 12 jours 21/155 (13.5%) 18.2 vs 2.2%, avec majorité apparition FA 3 jours Sposato LA, et al. J of Stroke and Cerebrovasc Dis 2010:1-7
FA: comment la détecter?. Holter. Doit être fait de façon systématique++ si ECG. Sensibilité si durée enregistrement Autonomie des Holters récents 4 jours.. voire 7 continus
FA: comment les détecter?. Holter. Doit être fait de façon systématique? Stroke 2004;35:1647-51. 149 patients ECG 1 à 5 j Holter 5 et 29 jours ELR entre 29 et 55 j
FA/Flutter: comment les détecter?. Holter. Doit être fait de façon systématique ++ si ECG. Sensibilité si durée enregistrement Stroke 2007;38:2935-40
FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter? Enregistreur d évènements sans mémoire boucle.technologie: ECG discontinu, 15 à 30j - Electrodes non fixées peau mais sur appareil - Patient ressent symptômes, prend appareil le place sur peau et appuie pour enregistrer.limitations: - Délai pour appuyer, incompréhension patients, souvenir d avoir appareil, une seule piste ECG.Intérêt - Pas d électrodes - Allergiques aux électrodes Enregistreur d évènements avec mémoire boucle.technologie: ECG discontinu, 15 à 30j - Electrodes fixées sur la peau - Patient ressent symptômes et appuie pour enregistrer.limitations: - Irritation cutanée, incompréhension des patients.intérêt - Plusieurs minutes de pré-mémoire - Capacité de stockage de plusieurs heures
FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter?
FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter?. 149 patients ECG 1 à 5 j Holter 5 et 29 jours ELR entre 29 et 55 j Stroke 2004;35:1647-51
FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter? Stroke 2007;38:2935-40
FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter?
FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter? 62 pts AVC et AIT crypto Stroke Research and treatment 2011;1-5 Nouveau épisodes FA Monitoring pendant 28 jours après ECG et Holter - MCOT avec transmission permanente 15/62 (24%) de FAP dont 21 (93%) dans les 21 premiers jours
FA: comment la détecter?. Enregistreur d événement: R-Test, Cardiatel. Doit-il être fait façon systématique si ECG, Holter? Stroke Research and treatment 2011;1-5
FA: comment la détecter?. Examen invasifs: si tout le bilan est négatif+++ - recherche vulnérabilité atriale, Holter implantable 1/ Etude de la vulnérabilité atriale (VA). Marqueur d inductibilité FA. VA implique: - troubles conductifs inter et intra-atriaux - anomalies PRE (dispersion et défaut d adaptation). Conséquences existence VA: - favorisent phénomènes de réentrée multiples 1. Attuel P et al. The atrium in health and disease. Futura Publishing Co 1989;159-200 2. Boutjdir M et al. PACE 1986;9:1095-1100
FA: comment la détecter?. Etude de la vulnérabilité atriale (VA).10 études dont 4 sur liens entre AVC crypto et VA 62 patients consécutifs < 55 ans, AVC crypto
FA : comment la détecter?. Examen invasifs: si tout le bilan est négatif+++ - recherche VA, Holter implantable: REVEAL. Indication? Quand bilan -: ECG, Holter, R-Test. Sensibilité +++: mais coût procédure, invasif+++. Intérêts: algorithme détection FA, longévité. Pas d études publiées!!!. Europace 2009 sur XPECT clinical trial: - 247 patients sur 20 sites: Reveal XP vs Holter 48 heures - Reveal XP identifiait épisodes FA avec sensibilité de 96.1% et VPN de 97.4%. Etude CRYSTAL-AF+++ Am Heart J 2010;160;36-41 - 450 patients avac bilan - 1:1 surveillance standard versus REVEAL - Critère principal: détection FA à 6 mois - Fin étude fin 2012
FA : comment la détecter?. Examen invasifs: - recherche VA, Holter implantable: REVEAL J interv Card Electrophysiol 2010;28:101-7 24 patients, Implantation 3 +/-1.1 mois Suivi 14.5 mois (zone détection FA de 165/mn) 1/24 (4.2%) LVI = 0
Conclusions (1) - ECG basal -, ECG répétés et/ou plutôt Holter prolongés intéressants mais rendement limités - Nouvelles technologies disponibles pour surveiller patients de façon non invasive (R-Test ou Cardiatel) - Etude vulnérabilité atriale controversée, longue et difficile à reproduire - Holter implantable intéressant, mais couteux++ Démonstration intérêt clinique doit encore être basée sur essais contrôlés
Conclusions (2) - Intuitivement ces technologies comblent le gap entre Holter et Holter implantable (Reveal): mais corrélation médiocre entre symptômes et arythmies détectées 5% 2.5% à 13.5%? 5.5% à 24% TOTAL: 13% à 42% DONC, plus d un patient sur 2 restera sans diagnostic!!! Arya A et al. PACE 200730:458-62
Conclusions (3) Home monitoring??? COUT+++/Bénéfices