Approche de la douleur thoracique au service des urgences Pierre MOLS Services des Urgences CHU Saint-Pierre, ULB Séminaire urgence IRIS 13 décembre 2011
Anatomie thorax
Symptôme OUI Traiter et chercher la cause en même temps Gravité? NON Chercher la cause puis la traiter
Symptôme Gravité? OUI Traiter et chercher la cause en même temps Traiter et chercher un diagnostic en même temps Démarche ABCDE Algorithme ALS 4H et T Chercher, trouver, traiter
Dépistage précoce du patient à risque La majorité des arrêts cardiaques est prévisible L hypoxie et l hypotension sont des signes précurseurs fréquents Les délais pour une intervention spécialisée sont déterminants
Dépistage du patient à risque Système basé sur le Score d Alerte Précoce Score 3 2 1 0 1 2 3 Fréquence cardiaque (min -1 ) Fréquence respiratoire (min -1 ) 40 41-50 51-90 91-110 111-130 131 8 9-11 12-20 21-24 25 Température ( C) 35.0 35.1-36.0 36.1-38.0 38.1-39.0 39.1 TA Systolique (mmhg) 90 91-100 101-110 111-249 250 Saturation d O 2 (%) 91 92-93 94-95 96 Oxygénation AVPU Air Alerte (A) Avec oxygène Voix (V) Douleur ( P) Pas de réponse (U)
SAP Fréquence minimale de la surveillance Action du personnel 3-5 1x / 4 heures Informer l infirmière référente Gradation de la prise en charge Action du médecin 6 1x / 4 heures Informer le médecin référent Examiner le patient avant 1 heure 7-8 1x / heure 9 1x / 30 min Informer le médecin référent Envisager un monitoring continu Informer le médecin Placer un monitoring continu Examiner le patient avant 30 min Avertir le médecin senior et/ou l Equipe Mobile d Urgence Examiner le patient avant 15 min Avertir le médecin senior et le réanimateur
4H Hypoxie Hypovolémie HypoK, hyperk, troubles ioniques Hypothermie 4T Toxiques Tamponnade cardiaque Pneumothorax sous Tension Thromboses Disability État neurologique AVPU GCS Pupilles glycémie D E 4M Massage cardiaque externe Mise en perfusion Monitoring cardiaque Médicaments Péri arrêt ou arrêt cardiaque Dégager airway, O2, aspiration trachéale, canule Guedell, ventilation ballon, A Intubation, C B RR, ausculter, palper, regarder SpO2, O2, intubation 4P Pouls Pression artérielle Précharge Perfusion capillaire
Urgences et douleurs thoraciques
Douleurs thoraciques OUI Traiter et chercher la cause en même temps Gravité? NON Chercher la cause puis la traiter
Douleurs thoraciques OUI Traiter et chercher la cause en même temps Syndrome coronarien aigu STEMI NSTEMI Dissection aiguë aorte thoracique Pneumothorax suffoquant non traumatique Embolie pulmonaire Gravité? NON Chercher la cause puis la traiter Traiter et chercher un diagnostic en même temps Démarche ABCDE Algorithme ALS 4H et T Chercher, Trouver, Traiter
NSTEMI Obstruction incomplète artère coronaire Caillot riche plaquettes L ECG souvent normal ou faiblement altéré Rectitude et sous décalage ST-T(spécifique) Inversion symétrique de l onde T Pronostic identique ou plus grave que STEMI Jamais thrombolyse
H 47 ans D+ thoraciques
Sous-décalge et rectitude ST-T
H 51 ans D+ thoraciques Inversion symétrique de l onde T
STEMI Obstruction complète artère coronaire Caillot riche en fibrine PCI ou thrombolyse L ECG est anormal
Anomalies ECG - STEMI Ondes T amples Sus décalage du segment ST-T Image en miroir (pas toujours présente) Bloc de branche G Sus décalage > 5 mm ou sous décale > 1 mm en V1-V2 Sous décale > 5 mm ou sus décalage > 1 mm en D1, AVL, V6 Grandes R V1-2, sous décalge ST-T (infarctus postérieur vrai) Pardee en AVR, et sous décalge antérieur Infarctus du tronc commun)
H 55 ans thoraciques
H 61 ans D+ thoraciques Ondes de Pardee, image en miroir, T pointus
H 58 ans D+ thoraciques Bloc de branche gauche, nouveau
Infarctus postérieur vrai
Tronc commun, T partout sauf en AVR et choc
Diagnostic différentiel Péricardite Anévrysme pariétal Embolie pulmonaire massive vagotonie
H 59 ans D+ thoraciques 0 Péricardite
Embolie pulmonaire massive
Dissection Aiguë de l aorte thoracique 16/1.000.000 habitants 3 hommes pour 1 femme 40-70 ans Formation hématome au niveau de la média aorte Rupture intima Création fausse voie (faux chenal) Voile intimale La dissection se développe vers l extérieure (Rupture dans le péricarde, le médiastin, la plèvre, ou le péritoine) dans 90% des cas et vers l intérieur (multiples perforations du voile inti male) dans 10% des cas
Facteurs de risque HTA Maladies dégénératives: Marfan; Ehlers Danlos Cardiopathies congénitales: bicuspidie aortique, coarctation de l aorte, CIA, CIV 50% des dissections aortiques chez la femme = 3ème tiers de la grossesse Iatrogène: cathétérisme, chirurgie cardiaque, ballon de contre-pulsion, canule de CEC Traumatisme thoracique
Classification de De Bakey - Stanford
Présentations cliniques Douleurs rétro-sternales ou dorsales- irradiation vers les lombes- apparition brutale migrante AVC + asymétrie de pouls ou ischémie d un membre supérieur ou inférieur Insuffisance aortique aiguë + OPH + choc Douleurs thoraciques intenses ECG normal DD: Embolie pulmonaire, péricardite
Diagnostic Echographie trans-oesophagienne CT scan hélicoïdal coupe fine C-,C+ (Angiographie aortique), coronarographie
Présence d un flap intimal
Présence d un flap intimal
Présence d un flap intimal, reconstruction 3D
Rupture de l anévrysme dans l hémithorax G, et décès (rupture en 2 temps)
Embolie Pulmonaire Affection rare mais grave si le diagnostic n est pas porté Ni la clinique, ni les examens techniques, ni les examens de laboratoire ne permettent de poser le diagnostic à eux seuls Le gold standard du diagnostic est en principe l angiographie pulmonaire qui s est fait supplantée par l angioscan pulmonaire.
Prévalence EP 8% 28% 74% Le Gal et al. Ann Intern Med 2006;144:165
Démarche diagnostique de l embolie pulmonaire en utilisant le score de Genève révisé, les D-dimère et l Angioscan
Embolie pulmonaire centrale Dr Stépane Alard
EP massive - épanchement pleural - infarctus pulmonaire EP Dr Stépane Alard
Approche diagnostique d une suspicion d embolie pulmonaire chez un patient en choc NEJM 2008; 359:2807
Pneumothorax spontané suffoquant Rare H: 18-28/100.000 F: 1.2-6/100.000 Choc obstructif