Albert Sotto ENP 2012 24268 patients (8,1 %) sur 300330 inclus étaient porteurs d une sonde urinaire CH régionaux ou universitaires = 11,8%) soins de suite et réadaptation = 3,3 % établissements de soins de longue durée = 5,7 % réanimations = 65,8 % 1
Infections urinaires sur sonde Prévalence des IUN (CTIN 1996) 36,3% des IN Associées à une sonde vésicale dans 80 % des cas IUN et sonde à demeure : RR = 14 ENP 2012 : Part relative : 29,9% (n 1) Prévalence : 1,6% (n 1) Infections urinaires sur sonde Le risque d acquérir une IUA/SAD entre 1 et 7 infections pour 100 jours de SAD Complications : prolongation de séjour / antibiotiques bactériémies : 1 à 4% (létalité 13 à 30%) 2
La Sonde urinaire reste le FdR majeur d IUAS Le biofilm Communauté de microorganismes fixée à une surface (bactéries dites sessiles) caractérisée par la sécrétion d'une matrice adhésive et protectrice Il est naturellement «résistant» aux antibiotiques Il est à l origine de nombreuses infections chroniques, récidivantes et d échecs thérapeutiques Center for Biofilm engineering, Montana State University www.erc.montana.edu/default.htm 3
RPC IUAS 2014 (texte en cours de finalisation) Qui doit/ne doit pas bénéficier d un cathétérisme urétral / sus pubien? Données de la littérature parcellaires Concernent des durées courtes de sondage (<14 jours) Patients chirurgicaux (urologie, chirurgie gynécologique adulte) Méta-analyse Cochrane 506 patients (4 études) Le cathétérisme urétral en post opératoire de ces chirurgies, n exposait pas les patients à un sur risque infectieux (RR=1,1 ; IC95% [0,75 2,45], niveau de preuve modéré) Phipps S et al., 2006 4
Qui doit/ne doit pas bénéficier d un cathétérisme urétral / sus pubien? Plusieurs arguments indirects en faveur du cathétérisme sus pubien épreuve de clampage confort changement sur guide Mais difficile de conclure car niveau faible de preuve Qui doit/ne doit pas bénéficier d un cathétérisme urétral / sus pubien? méta-analyse Cochrane : comparaison cathétérisme urétral vs sus-pubien cathétérisation urétrale : augmentation du nombre de bactériuries (1234 patients, 14 études, RR=2,6 IC95% [2,12 3,18], niveau de preuve faible) plus grande fréquence de recathétérisation (641 patients, faible, RR=1,3 ; IC95% [2,94-7,66], niveau de preuve faible) moindre confort (513 patients, 4 études, RR=2,31 ; IC95% [1,95-3,85], niveau de preuve faible) plus algique (132 patients, 2 études, RR=2,96 29,21], niveau de preuve modéré) Niël-Weise BS et al., 2005 5
Qui doit/ne doit pas bénéficier d un cathétérisme urétral / sus pubien? Mais avec le cathéter sus pubien plus de complications mécaniques à court et moyen terme : hémorragie, perforation digestive, obstruction La prévalence des perforations digestives allant de 0 à 2.7% selon les études avec une mortalité associée pouvant atteindre 1.8% obstructions dans 2.3% des cas = 1 ère cause de plaintes pour les patients avec vessie neurologique, drainés par cathéter sus pubien au long cours dans 0.8 à 35.1% des cas, association avec la formation de lithiases rénales, surtout chez les patients paraplégiques Sugimura T et al., 2008 ; El-Masri WS et al., 2012 ; Ahluwalia RS et al. 2006 ; Sheriff MKM et al. 1998 Pour répondre à la question d une manière plus générale Il est fortement recommandé de ne pas mettre en place un drainage vésical chez le patient ayant une miction spontanée et n ayant pas de résidu post mictionnel. (E-III). ll est recommandé de ne pas mettre en place un drainage systématique en dehors des situations suivantes (E-II): Chirurgie pelvienne et urétro-vésico-prostatique. Anesthésie générale supérieure à 3 heures. Chirurgie à risque hémorragique pour une surveillance de la diurèse. sauf avis contraire motivé du chirurgien et/ou de l'anesthésiste responsables. 6
de Ruz et al. : Fréquence des colonisations et IU selon mode de drainage initial 128 patients médullo-lésés, suivi pendant 3 ans Auto-sondage vs la sonde à demeure, réduit par 2 l incidence de bactériurie et par 7,5 celle de l infection urinaire Esclarin de Ruz et al., 2000 Pour répondre à la question d une manière plus générale Il est fortement recommandé de ne pas mettre en place un drainage vésical permanent chez un patient avec une atteinte de la moelle épinière ou un autre trouble de la vidange vésicale pouvant bénéficier d un sondage intermittent Il est possible en cas de drainage d effectuer un drainage urétral ou sus-pubien (C-II) 7
Quelles mesures de prévention chez les patients requérant un drainage urinaire? Méta-analyse Cochrane Durée courte de cathéterisme urinaire moins risque de bactériurie Hakvoort et al. plus grand nombre d IU si cathétérisme urinaire prolongé (post-opératoire de chirurgie gynécologique ; OR=14,8 IC95% [3.2 68.6]) Griffiths R et al., 2007 ; Hakvoort RA et al. 2004 Quelles mesures de prévention chez les patients requérant un drainage urinaire? Méta-analyse Cochrane Durée courte de cathéterisme urinaire moins risque de bactériurie. Hakvoort et al. plus grand nombre d IU si cathétérisme urinaire prolongé (1 versus 3 à 5 jours en post-opératoire de chirurgie gynécologique ; OR=14,8 IC95% [3.2 68.6] Il est fortement recommandé l ablation du drainage dès que possible. (A-II) Griffiths R et al., 2007 ; Hakvoort RA et al. 2004 8
Quels matériels réduisent le plus les risques d infection? Sondage intermittent chez les patients médullo-lésés, Méta-analyse : réduction du risque d infection si utilisation de cathéters hydrophiles (5 études, 462 patients, RR= 0,36 [0,24; 0,54], niveau de preuve faible) Pas de données cliniques dans la littérature permettant de statuer sur l intérêt des cathéters pré lubrifiés du rôle des diamètres Quelques données indirectes : moins d irritation et de cystite polypoïde, en faveur des sondes siliconées En ce qui concerne les cathéters imprégnés de nitrofuranes ou de particules d argent : pas de données sur le risque d infection symptomatique pour les durées de cathétérisation > 14 jours Propositions Il est recommandé d utiliser les cathéters dits «hydrophiles» dans le sondage intermittent (B I) Il est fortement recommandé de ne pas utiliser des cathéters imprégnés d antibiotiques ou de particules d argent. (E-II) Il est recommandé de ne pas utiliser préférentiellement un type de cathéter (silicone ou latex). (D II) 9
Quelles pratiques lors de l insertion réduisent le plus le risque d infection Pose aseptique versus propre (toilette simple) données hétérogènes mais fort consensus international en faveur de la pose aseptique avec matériel stérile compte tenu du risque d acquisition de microorganismes multirésistants en milieu de soin Pour les sondages intermittents (pathologie chronique) : pas de différence entre la pose stérile vs propre El-Masri WS et al., 2012 ; Hooton TM et al., 2010 Infections urinaires sur sonde Apport du sondage clos Infection urinaire n (%) Pas d'infection n (%) Total Sondage clos Sondage ouvert 11 (10%) 101 (90%) 29 (27%) 79 (73%) 112 (100%) 108 (100%) Total 40 (18%) 180 (82%) 220 (100%) RR = 2,7 - p < 0,01, Platt, 1983 10
Infections urinaires sur sonde Scellé Non scellé Prévention Systèmes pré-scellés Bactériurie Pas de Bactériurie 9 (23%) 30 (77%) 16 (47%) 18 (53%) Total 39 (100%) 34 (100%) Total 25 (34%) 48 (66%) RR = 2,0 - p < 0,03 73 (100%) Quesnel, 1990 Quelles pratiques lors de l insertion réduisent le plus le risque d infection Il est fortement recommandé d utiliser le système clos (niveau de preuve élevé) et d effectuer la pose stérile du cathéter (en dehors du sondage intermittent). (A-III). Siddiq, DM & Darouiche, RO, 2012 ; Hooton T M. et al., 2010 11
Chez les patients sondés, quelles pratiques réduisent le plus les risques infectieux? revue Cochrane patients en post opératoire de chirurgie urologique retrait de la sonde effectué entre 22h et minuit 1 er volume de miction émis plus important / retrait dans la journée ou en début d après-midi (488 patients, 4 études, +95.82 ml [62.02, 129.62], niveau de preuve modéré) réduction de la durée d hospitalisation chez tous patients confondus (692 patients, 6 études, RR=0.71 IC95% [0,64 0,79], faible) pas de réduction de durée de séjour chez les patients ayant une RTUP (RTUP ; 120 patients, 2 études, RR= 0,80 [0,63; 1,01], niveau de preuve faible) Griffiths R & Fernandez R, 2007 Chez les patients sondés, quelles pratiques réduisent le plus les risques infectieux? Il est recommandé de pratiquer le désondage nocturne. (B II) Il est fortement recommandé de ne pas effectuer le changement systématique/planifié de la sonde. (E III) Il est fortement recommandé de changer la sonde dans les cas suivants : obstruction, infection symptomatique ou en préopératoire d une chirurgie urologique en cas de bactériurie (A-III) 12
Chez les patients sondés, quelles pratiques réduisent le plus les risques infectieux? antiseptiques / comparaison solutions à base de polymixine-néomycine vs solution saline chlorhexidine vs cathéters non irrigués pas d argument en faveur de leur utilisation lavages à la chlorhexidine : diminution du nombre de BA (12.8% versus 38.7%, p <0.02) pas de réduction du nombre d IU + passage sanguin de la chlorhexidine utilisation itérative d agents antiseptiques en instillation vésicale risque d IU à microrganismes résistants et irritations vésicales Siddiq, DM & Darouiche, RO, 2012 ; Davies AJ et al., 1987 ; Ball AJ, Carr TW et al., ; Waites KB et al., 2006 Chez les patients sondés, quelles pratiques réduisent le plus les risques infectieux? antibioprophylaxie essai randomisé (double-aveugle et double-placebo), patients chirurgicaux (sauf urologie et gynécologie) TMP/SMX (46) ou ciprofloxacine (43) vs placebo (51) Pas de DS pour les BA ni les IU van Hees BC et al., 2010 13
Chez les patients sondés, quelles pratiques réduisent le plus les risques infectieux? Il est recommandé de pas faire d'instillations vésicale d'antiseptiques ou d anti-infectieux (D-II) Il est fortement recommandé de ne pas utiliser d antibiotiques ou de probiotiques à visée prophylactique de l infection urinaire chez le malade sondé asymptomatique (E II). van Hees BC et al., 2010 ; Beerepoot MA et al., 2012, Jepson RG et al., 2012 Bien entendu, ne pas oublier Sac de récolte en position déclive Fréquence adaptée de vidange du sac Soins quotidiens et autant que nécessaires Apport hydrique adapté du patient Éducation du patient et de l entourage 14
Recommandations Prévention des IUN en chirurgie Sondage à demeure pour césarienne non recommandé (D III) Sondage intermittent préférable au sondage à demeure en post opératoire, en chirurgie orthopédique prothétique (B II) risque de sepsis si colonisation urinaire (x 3 à 6) Cathéter sus pubien en post opératoire immédiat plutôt que sonde à demeure de courte durée (B II) sauf en urologie au delà de 4 sem., tx de bactériurie identique Conférence de consensus Infections nosocomiales Novembre 2002 15
En conclusion Le bons sens Manque de données dans la littérature Encouragement à faire des études pour les situations de bas niveau de preuve 16
Conclusions Éviter le sondage autant que possible Ne pas traiter les colonisations Ne pas diagnostiquer les colonisations Éviter les lavages, les ruptures de système clos, Veiller à l entretien Sac en position déclive À méditer "... le début de l'utilisation courante des sondes urinaires est parfois suivi d'une fièvre rémittente qui se termine souvent par la mort... Il est important qu'une telle fièvre, survenant au milieu d'une apparente santé en raison semble-til d'une si petite cause, et qui conduit souvent (comme cela est certainement le cas) à une issue fatale, soit bien et largement connue..." Sir Andrew Clark- Lancet 1883 17