Les Contraceptions Oestro-progestatives Les différents sortes de classements des OP Les pilules oestro progestatives se classent selon -Le progestatif permet de classer selon la génération on parle de 1 génération(pilule n existant plus), 2 (les plus utilisées par exemple à base de levonorgestrel),3 génération et nouvelles progestérones (drospirénone, dienogest et cyprotérone ) nous reverrons ces classifications avec la contraception progestative
-L oestrogène : *de synthèse : EE avec des dosages différents : 50, 35, 30, 20 puis 15 gammas *naturel : QLAIRA, séquentielle et ZOELY, monophasique (17 beta oestradiol ou valerate d oestradiol) -Les variations des taux d EE et de progestatifs : pilules monophasiques, bi ou tri-phasiques --La voie d administration :orale : pilule, transcutanée : patch EVRA, vaginale : NUVARING en intra vaginal -La fréquence d administration - 21 jours / 7 jours d arrêt : pilules, - en continu : 21 jours / 7 jours de placebo ou 24 jours / 4 jours de placebo qui sont préférées par les très jeunes
EFFICACITE En théorie :les pilules ont un indice de Pearl 0,5 % donc une très bonne efficacité Il n y a pas de différence d efficacité entre les pilules L efficacité réelle, en pratique, est moindre, il faut tenir compte des situations personnelles et prendre le temps de choisir la solution la plus adaptée : facilité de prise, bénéfices non contraceptifs Indice de Pearl nombre de grossesses pour 100 femmes après 12 mois d utilisation
Les points forts des oestro-progestatifs en dehors de l effet contraceptif -bénéfices gynécologiques sur le cycle: cycles réguliers, règles prévisibles, amélioration de la dysménorrhée, du syndrome prémenstruel, de la migraines, de l endométriose,de l acné, de l anémie - bénéfices médicaux plus généraux : diminution des kystes de l ovaire, des cancers de l ovaire, colon, endomètre ; pas d augmentation de la mortalité par cancer du sein, du col
Contre- indications des OP OBLIGATOIRES -risques cardio-vasculaires liés essentiellement aux oestroprogestatifs : accidents thrombo-emboliques veineux (thromboses, embolie pulmonaires), accidents artériels (angine de poitrine, infarctus..) AVC HTA, dyslipo-proteinemies, thrombophilie, diabète compliqué, lupus. Mêmes CI pour Qlaira et Zoely qui peuvent être maintenant considérées comme les mieux supportées sur le plan métabolique, on y reviendra plus loin. -ATCD de cancers hormono-dépendants
RELATIVES - Problèmes hépatiques : bilans perturbés, petit angiome - tabac et + de 35 ans (à évaluer en fonction du contexte socio-économique et de la représentation de soi ) facteurs de risques multiples : âge, tabac, diabète, obésité. - attention aux interactions médicamenteuses : Antiépileptiques, rifampicine, millepertuis, anti viraux..
Dans le domaine des nouveautées Qlaira et Zoely concept nouveau Zoely :17 beta oestradiol + acetate de nomegestrol (8 à 10 ) Et Qlaira : Estradiol valerate +dienogest (12 à 15 ) Par comparaison avec l Estrogène de synthèse, l oestrogène naturel a un effet favorable sur tout impact hépatique facteurs de la coagulation système rénine angiotensine donc HTA non modifiée SHBG (transporteur de l androgène ) effet anti androgénique Bilan lipidique non perturbé Glycémie et insuline non modifiées
Au total, les modifications dues à l EE sont mineures et sans risque chez une patiente jeune et en bonne santé mais dans les cas limites, l intéret des oestrogènes naturels est important. Bien noter que actuellement les contre indications habituelles aux OP sont à respecter. Mais chez les jeunes filles, le bénéfice médical n est pas suffisamment compris pour qu elles fassent un effort financier.
MODALITES de PRISE En général commencer le 1 jour des règles : efficacité immédiate le "quick start" autorise à commencer n importe quel jour du cycle. Prise immédiate : intérêt ++ quand à l oubli de démarrer la pilule Mais protection supplémentaire nécessaire pendant 8 jours( pour les OP et microprogestatifs)
MODALITES de PRISE Pour pallier aux oublis 2 produits récents diffusant des oestro-progestatifs (donc assimilables aux pilules) L anneau contraceptif (Nuvaring ) 1 seul anneau placé dans le vagin pour 3 semaines (une semaine sans anneau pour la survenue des règles) Le Patch contraceptif (Evra ) placé 3 semaines de suite (1 patch par semaine ) et une semaine sans patch pour les règles.
Prescription en bref, avant la prescription Sont nécessaires un interrogatoire sérieux (si possible), un examen médical et un bilan biologique ; l échographie peut remplacer l examen médical. Toujours apprécier l urgence de la prescription rapide et/ou du don de pilule surtout chez les ados.
FAIBLESSES - effets secondaires (quelque fois subjectifs): risque d arrêt de la pilule dans 20 % des cas - les contre-indications - le prix (quand il n y a pas remboursement) et/ ou le remboursement (génériques++) - les oublis
Attention à la période du post partum aux décalage horaires (vie professionnelle) Savoir qu il y a possibilité de prendre le contraceptif soit sur 21 ou 28 jours soit 1 fois/semaine à 1 fois/mois Ne jamais oublier que l oubli a un sens (désir de grossesse, peur de la stérilité, se prouver que l on est encore fertile, envie d être reconnu..)
Choix d un contraceptif Aucune donnée ne permet, en termes d efficacité contraceptive et de contrôle du cycle, de privilégier la prescription d un type particulier de pilule oestro-progestative (selon sa génération ou son caractère mono-, bi-, ou triphasique). De plus la notion de «climat hormonal» est difficile à apprécier et varie en fonction de la réceptivité de chaque femme. Ceci peut conduire à des adaptations de la prescription en fonction de la tolérance individuelle à la pilule testée, en particulier pour l acnée ou la migraine. Donc privilégier au départ les pilules faiblement dosées et adapter en fonction de la tolérance (psychologique ou/et clinique) soit 2ème génération et remboursée