EPP et gestion du risque a posteriori

EPP et gestion du risque a posteriori Méthodes d analyse approfondie des causes d un évènement indésirable C. Gautier Janvier 2016 DU d hygiène hospitalière - Bordeaux

Objectifs Comprendre la dynamique de survenue d un évènement indésirable, la notion de cause immédiate et de cause profonde Connaitre la typologie des causes immédiates et des causes profondes Connaître quelques méthodes d analyse a postériori des causes profondes Convaincre le professionnel hygiéniste de s approprier ces méthodes

Plan du cours Contexte Définitions Objectifs de l investigation d un EI Justification de l analyse approfondie des causes Méthode ALARM Méthode ORION Conclusion

«CIRCULAIRE N DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011» Il s agit, sous l impulsion du représentant légal et du président de la commission médicale ou de la conférence médicale d établissement, d aboutir à une implication conjointe des managers et des soignants, de garantir l effectivité d une organisation coordonnée, experte et lisible, animée par le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et de mettre en œuvre un programme d actions pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. http://nosobase.chulyon.fr/reglementation/2011/circulaire/18112011.pdf

«CIRCULAIRE N DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011» L équipe opérationnelle d hygiène conserve son rôle dans la mise en place de la lutte contre les infections nosocomiales dans l établissement de santé. Elle assure ses missions en lien avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. http://nosobase.chulyon.fr/reglementation/2011/circulaire/18112011.pdf

«CIRCULAIRE N DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011» La formation à la qualité et à la sécurité des soins, avec le signalement et l analyse des évènements indésirables, sont des moyens privilégiés pour développer une culture de sécurité dans l établissement de santé. http://nosobase.chulyon.fr/reglementation/2011/circulaire/18112011.pdf

«CIRCULAIRE N DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011» impulser et coordonner la gestion a posteriori du risque infectieux nosocomial par le signalement, l investigation et les interventions lors d infections, les surveillances épidémiologiques, le suivi d indicateurs, etc ; http://nosobase.chulyon.fr/reglementation/2011/circulaire/18112011.pdf

«CIRCULAIRE N DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011» impulser et coordonner la gestion a priori du risque infectieux nosocomial dans ses différentes dimensions (environnement, acte de soin, état de santé du patient) ; http://nosobase.chulyon.fr/reglementation/2011/circulaire/18112011.pdf

2013-2017 / Programme national pour la sécurité des patients «1 patient hospitalisé sur 10 est victime d un EIG, la moitié d entre eux est évitable. 7% des hospitalisations se compliquent d une Infection nosocomiale. Ces IN seraient la cause directe de plus de 4000 décès par an.»

2013-2017 / Programme national pour la sécurité des patients Axe 2 : Améliorer la déclaration et la prise en compte des évènements indésirables graves associés aux soins http://www.sante.gouv.fr/programme-nationalpour-la-securite-des-patients-pnsp.html

Définitions Évènement indésirable lié aux soins : Évènement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes de diagnostic, de traitement, de prévention, ou de réhabilitation Evènements concernés : Accidents graves Accidents potentiellement graves Accidents évités de justesse ou «near misses» Accidents qui vont pouvoir servir d exemple Accidents à faible potentiel émotif

Définitions Cause : L évènement X est la cause d un évènement Y si l occurence de X est nécessaire à la survenue de Y, dans les circonstances considérées (Leplat, 1997) Cause directe (=immédiate ou patente) : évènements ou conditions immédiates qui ont causé l accident Cause profonde (= latente ou racine) : La première raison sous-jacente à la survenue d un accident (CCPS, 1992)

Définitions Analyse des causes profondes : Méthodologie qui identifie les causes profondes, qui corrigées, pourraient prévenir la répétition d un accident Objectifs : Comprendre la complexité de l enchaînement conduisant à un accident (quoi?, quand?, où?) Identifier les défaillances des acteurs concernés et surtout les facteurs organisationnels pré-existants (causes profondes) Identifier les situations dangereuses pour éviter leur répétition (apprendre)

Pourquoi une analyse approfondie? Les EI graves sont des évènements non planifiés et non intentionnels Les EI graves surviennent quand une ou plusieurs barrières contre le risque d erreur ne sont pas fonctionnelles ou n existent pas La plupart des EI graves sont le résultat de multiples causes reliées entre elles La plupart des EI graves sont le résultat de défaillances dans le système de management influencées par des facteurs de l environnement hospitalier

Approche systémique des risques Modèle de James REASON (1993) Actes réalisés par les professionnels en contact avec le patient Management général Procédures Équipements Encadrement Formation Précurseurs psychologiques Protections Incident Accident Evénement Causes latentes Causes patentes

Efficacité de l analyse approfondie des causes Etudes Mc Ginn, 2005 prospective Décès lors de chirurgie de la hanche Résultats Mortalité de 5% à 1% en 3 ans Perkins, 2005 prospective Décès lors de transplantation Survie greffon de 70% à 90% en 3 ans Survie patient de 81% à 93% en 3 ans Rex, 2000 prospective Evènements iatrogènes médicaments 46% iatrogénie médicamenteuse en 29 mois KB Percarpio, Jt Comm J Qual Patient saf, 2008

Méthodes d analyse approfondie utilisées dans la santé? Association of Ligation And Risk Management (ALARM) Joint Commission on accréditation of Healthcare Organization (JCAHO) British review form (BRF) Veterans Root Cause Analysis system (RCA veterans) CCECQA (projet ENEIS) AFM 42 (méthode ORION )

Méthode ALARM «Association of Litigation And Risk Management" Méthode par interview développée par Charles Vincent et son équipe, publiée en 1998 (Vincent, Taylor-Adams et Stanhope, BMJ 1998 316:1154-1157), Méthode directement inspirée du modèle des plaques ou "de fromage suisse" de J. REASON Tout opérateur fait des erreurs. Ces erreurs sont "PATENTES", visibles de tous. La sécurité repose sur des "défenses en profondeur" qui sont des procédures organisées pour récupérer les erreurs des opérateurs. Aucune de ces procédures ou plaques n est suffisante pour procurer une sécurité totale, mais leur empilement bloque presque toutes les propagations d erreurs dans le système L organisation du travail, sa conception et sa gouvernance par la hiérarchie, pèsent sur la fréquence et le type d erreur des opérateurs. Mais les dysfonctionnements à ce niveau sont longtemps invisibles: on les appelle des erreurs LATENTES.

Méthode ALARM «Association of Litigation And Risk Management" La méthode ALARM fournit un guide pour retrouver ces erreurs LATENTES de l organisation et de la gouvernance Typologie des causes latentes : Facteurs individuels : connaissances, aptitude, échanges avec le patient Facteurs liés à l équipe : communication, collaboration, supervision Facteurs liés aux tâches : protocoles, accessibilité à l information, planification Facteurs liés à l environnement : locaux, équipements, charge de travail Facteurs liés à l organisation : définition des responsabilités, gestion du personnel Facteurs liés au contexte institutionnel : contraintes financières, culture qualité/risque

Méthode ALARM «Association of Litigation And Risk Management" En santé? : Analyse d un évènement indésirable dans le cadre d une réunion pluridisciplinaire Analyse collective orientée autours des 7 grandes familles de causes latentes : Facteurs individuels Facteurs liés à l équipe Facteurs liés aux tâches : Facteurs liés à l environnement Facteurs liés à l organisation Facteurs liés au contexte institutionnel + Facteur patient

Dr J Ragni Vigeris APHM, Dr F. Bonnet Hôp St Louis APHP http://ingarj.pagesperso-orange.fr/alarm%20facile/modeemploi_alarm_6.pdf

17/02/2016 Clinique Pierre de Brantôme - Présentation D. BART et P. JOURNAIN

http://www.cclin-sudouest.com/divers/tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20alarm.doc

Signalement investigué en 2009 Infections en chirurgie ophtalmologique En mai 2009, Monsieur A., âgé de 86 ans, est opéré d une cataracte sénile de l œil droit en ambulatoire dans une clinique. L intervention dure 40 minutes, se déroule sans difficulté et le patient rentre chez lui le jour même. Onze jours après, son œil droit est rouge et douloureux. L importance de la douleur le conduit à consulter, le dimanche, l ophtalmologiste de garde. Le diagnostic d endophtalmie est établi sans identification de germe. Le patient est orienté vers le CHU le plus proche où trois injections intra-vitréennes d antibiotiques sont réalisées. La persistance des signes cliniques conduit à réaliser une vitrectomie avec une évolution fonctionnelle malgré tout positive à 4 mois.

Signalement investigué en 2009 Infections en chirurgie ophtalmologique Analyse approfondie des causes : L investigation de ce signalement aurait pu s arrêter là, l hypothèse d une contamination lors de la période post opératoire étant vraisemblable devant ce cas isolé d évolution favorable Mais le cadre hygiéniste a souhaité mener une analyse approfondie des causes

Signalement investigué en 2009 Infections en chirurgie ophtalmologique

Méthode Orion Fondée sur l expérience de l aéronautique Facile à apprendre Rigoureuse Concerne les accidents, les presque accidents et les événements précurseurs

Méthode Orion Spécificités http://www.afm42.fr/ 1. Analyse par une personne indépendante de l événement 2. Étude de l EI : avant, pendant et après 3. Identifier les écarts, les facteurs contributifs et les facteurs influents 4. Présentation au groupe de l'ensemble de l'analyse et des propositions d'axes d'amélioration

Méthode Orion 1 - Collecter les données Rassembler l ensemble des données : reconstruire le scénario de l événement. par une personne indépendante de l événement Recueillir les faits dans leur totalité grâce aux visions partielles de chacun à partir de documents liés à l événement : référentiels, dossiers, plannings. tous les acteurs impliqués dans l événement doivent être écoutés. Ne pas rechercher les fautes des uns ou des autres Ne pas déduire de lien entre les faits lors du recueil Jamais de subjectif

3 MODALITES possibles : Méthode Orion 1 - Collecter les données Entretien individuel de type «semi-directif» questions exploratoires questions plus précises pour compléter les manques du récit spontané Débriefing : confrontation en temps réel des versions de plusieurs personnes Déclaration écrite

Méthode Orion 2 - Reconstituer la chronologie de l événement Établir une liste chronologique cohérente de l enchaînement des faits organisée en trois grandes parties : avant, pendant, après.

Méthode Orion 3-Identifier les écarts Pour chaque fait (temps de la prise en charge), déceler des écarts par rapport au référentiel défini (protocole, procédure, consigne ) Faire ressortir les écarts/aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées.

Méthode Orion 4 - Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents Les facteurs contributifs sont les relations de cause à effet Souvent majorés par les conditions au cours desquelles ils apparaissent : les facteurs influents les facteurs influents : fragilités du système global.

Méthode Orion 4 - Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents Ils constituent quatre grandes familles : Domaine technique, Environnement du travail, Organisation et procédures, Facteurs humains

Méthode Orion 5-Proposer les actions à mettre en œuvre Faire des propositions d actions pour chacun des facteurs contributifs et des facteurs influents avec éventuel brainstorming du groupe d analyse. Actions du groupe (en CREX): Débattre des résultats de l'analyse, s'assurer que tout a été investigué S assurer de la pertinence des axes d'amélioration proposés Choisir une voire deux actions, définir leurs modalités, leur responsable et leur suivi

Méthode Orion Le rapport d analyse

http://www.cclin-sudouest.com/divers/tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20orion.doc

Méthode d analyse des risques à postériori Conclusion La survenue d un EIG est un processus complexe qui nécessite de prendre en compte toutes les dimensions du risque (facteurs organisationnels, humains notamment) Des méthodes facilitent l identification des causes profondes : ALARM : pour les évènements infectieux graves, signalements ORION : a priori plus simple, mais peut être plus adaptée pour les presque incidents ou les évènements concernant peu de professionnels Il est indispensable que les EOH s approprient ces méthodes