Imagerie de la veine cave inférieure normale et pathologique A ZRIG, M BEN ALI, R SALEM, W MNARI, J SAAD, M MAATOUK, H ELMHABRECH, MA JELLALI, C HAFSA, M GOLLI SERVICE DE RADIOLOGIE FATTOUMA BOURGUIBA MONASTIR - TUNISIE JFR 2011
Objectif: Le but de ce travail est de présenter, apr ès un bref rappel anatomique, les différentes variations Embryologique et les principales pathologies affectant la veine cave inférieure
Rappel embryologique sur la VCI La VCI résulte d un assemblage complexe, constitué à partir de trois systèm es veineux primitifs. pairs et symétriques : le system cardinal postérieur, sub cardinal et supra cardinal Son embryogenèse débute la 4 ème semaine de grossesse par la mise en place du système cardinal postérieur, le système sub cardinal à la 5 ème semaine et le supra cardinal à la 7 ème semaine (A) Origine embryologique de la VCI. Avec VCP = veine cardinale postérieure, VCS = veine supra cardinale et V sous C = veine sub ou sous cardinale. Seules des parties figurées en noires persistent à l âge adulte. (B) Anatomie définitive de la VCI. L aorte est figurée en blanc.
V. cardinales postérieures Veines supra cardinales en position entromédiale par rapport aux veines cardinales postérieures 6ème semaine V. subcardinales 7ème semaine Anastomoses entre v. cardinales postérieures et subcardinales se développent de chaque côté Nombreuses modifications avec anastomoses, régression /persistance des différents segments pour aboutir à la structure définitive complexe de la VCI 6 segments d origines embryologiques différentes 8ème semaine
VCI de bas en haut: Segment I: dérive de la portion caudale de la veine cardinale postérieure droite Segment II: sous rénal, dérive de la partie caudale de la veine supracardinale droite Segment III: rénal, dérive d'une anastomose supra subcardinale droite Segment IV: supra rénal, dérive du segment moyen de la veine sub cardinale droite Segment V: rétro-hépatique, dérive de l'anastomose V. sub cardinale droite / V. vitelline droite Segment VI: inter hépato-cardiaque, dérive de la portion terminale de la veine vitelline droite
Veine rénale droite provient de l'anastomose sub - supracardinale droite. Veine rénale gauche issue de 3 segments 1 rétro aortique: une portion de la veine supra cardinale gauche. 2 pré aortiques: anastomose sub-supra cardinale gauche et anastomose inter sub cardinale Veines génitales reliquats de veines subcardinales. Veines surrénaliennes proviennent de la partie antérieure de la veine sub cardinale à gauche et de la veine sub cardinale à droite. Système azygos dérive des veines supracardinales
Rappel anatomique de la VCI La VCI est formé par la confluence des deux veines iliaques primitives en avant de la vert èbre L5 Dans sa portion sous-rénale, la veine est latéro-rachidienne droite, à droite de l aorte. Elle s incline en avant vers l orifice diaphragmatique (au niveau de la 9 ème vert bère thoracique) puis s abouche dans l oreillette droite.
Rappel anatomique de la VCI La VCI mesure en moyenne 22 cm de long et 3 cm de diam ètre transversale Ses afférences viscérales sont: les veines rénales les veines surrénaliennes et les veines gonadiques et les veines sushépatiques Le segment inter-rénal est identifié par les pédicules rénaux. La veine rénale gauche passe en arrière de l artèr e mésentérique supérieure. Le segment rétro-hépatique se situe en arri ère du lobe caudé, segment 1 du foie, qui marque une empreinte sur la paroi antérieure
COLLATERALES VEINEUSES Nombreuses, elles jouent un rôle important en cas d'obstruction des veines rénales Certaines afférences sont spécifiques à la VRG: veines surrénaliennes gauches, veines gonadiques gauches et veines lombaires alors que du côté droit, ces afférences se drainent directement dans la VCI D autres sont communes à la VRD et à la VRG: les veines surrénaliennes inférieures, les veines capsulaires et capsuloadipeuses et les veines uréthériques
COLLATERALES VEINEUSES Le système azygos : assure essentiellement le drainage veineux pariétal et forme un système anastomotique entre les veines caves supérieure et inférieure. Le système azygos est formé classiquement par : une veine principale à droite, la veine azygos une veine inférieure gauche, l'hémi-azygos une veine supérieure gauche, l'hémi-azygos accessoire
Système azygos a. Veine cave supérieure ; b. Veine intercostale supérieure gauche ; c. Veine grande azygos ; d. Veine hémiazygos accessoire ; e. Veine intercostale postérieure ; f. Veine hémiazygos ; g. Veine lombaire ascendante ; h. Veine cave inférieure.
Entités pathologiques de la VCI 1.. Anomalies embryologiques 2.. Thromboses 3.. Tumeurs pariétale 4.. Filtres cave 5.. Traumatismes de la VCI 6.. Branches de la VCI - syndrome Budd-Chiari - thrombose des veines rénales 7.. Autres pathologies - anastomoses porto-caves - air au niveau de la VCI (après chirurgie, thrombose septique,fistule entero-cave)
VARIATIONS ANATOMIQUES Les variations anatomiques découlent directement d anomalies du développement embryologique, par persistance ou régression d un élément veineux primitifs Sont dans la plupart des cas de découverte fortuite, sans traduction pathologique
VARIATIONS ANATOMIQUES On distingue : Les anomalies du segment rénal de la VCI L uretère retro cave La continuation azygos La VCI gauche La VCI double Le diaphragme de la VCI
Les anomalies du segment rénal de la VCI : 8 % de la population générale Elles sont liées à la persistance partielle de l anneau veineux péri-aortique gauche anastomotique entre les veines sub cardinale et supra cardinale Deux types ont été décrits : - une veine rénale gauche rétro aortique - Arc veineux gauche péri aortique avec une branche supérieure péri aortique et une branche inférieure rétro-aortique
Persistance partielle de l anneau veineux péri-aortique gauche anastomotique entre les veines sub cardinale et supra cardinale. Les deux types sont figures : une veine rénale gauche rétro-aortique (pointillé) et un arc veineux gauche péri aortique (pointillé et plein noir).
Arc veineux gauche péri aortique avec une branche supérieure péri aortique et une branche inférieure rétro-aortique TDM abdominale coupe axiale après injection du PC : veine rénale gauche rétro aortique
La veine cave inferieure double : 3% de la population générale Résulte de la persistance de la veine supra cardinale gauche Deux veines sont visualisées de part et d autre de l aorte, la réunion des deux troncs s effectuant au niveau rénal, le plus souvent en arrière de l aorte
La veine cave inférieure double résulte de la persistance de la veine supra cardinale gauche, ce qui réalise une duplication de la VCI dans sa portion sous-rénale
veine cave inférieure double
L uretère rétro cave : 0,4 % de la population générale Secondaire à la régression de la veine supra cardinale droite au profit de la veine sub cardinale droite Cette anomalie est soit droite soit bilatérale, mais jamais de fa çon isolée gauche. Cette anomalie de développement peut entrainer un syndrome obstructif Le traitement chirurgical consiste en une anastomose uréthéro-uréthérale en avant de la VCI ou des vaisseaux iliaques.
L uret ère rétro cave par régression de la veine supra cardinale droite au profit de la veine sub cardinale droite. Cette anomalie peut être à l origine d une hydronéphrose homolatérale.
TDM abdominale après injection du PC dilatation des cavités excrétrices droites Cliché d UIV : montrant une dilatation des cavités excrétrices droites avec un aspect coudé de l uretère dans sa portion proximale
Passage de l uretère derrière la VCI
Continuation azygos de la VCI 0,6% de la population Liée à l absence de veine sous-cardinale droite la veine cave s interrompt au dessus des veines rénales avec dérivation par la veine grande azygos, qui se jette dans la veine cave supérieure au niveau de T4 Cette anomalie est souvent associée avec un abouchement ectopique des veines sus-hépatiques par absence de fusion des veines vitellines droites dans l oreillette droite et à un poly splénisme
Continuation azygos de la veine cave par régression de veine sous-cardinale droite.
Absence de visualisation de la VCI dans sa portion retro hépatique associée à un poly splénisme Dilatation de la veine azygos qui se draine directement dans la veine cave supèrieure
La veine cave gauche 0,2% de la population générale Elle est due à la persistance de la veine supra cardinale gauche et la régression de la veine supra cardinale droite La veine cave se place à gauche de l aorte, la croisant en avant à l étage rénal, après s avoir reçu la veine rénale gauche Son trajet sus rénal est normal
La veine cave gauche par persistance de la veine supra cardinale gauche et régression de la veine supra cardinale droite.
Veine cave se place à gauche de l aorte, la croisant en avant à l étage rénal, après avoir reçu la veine rénale gauche
La veine cave gauche TDM abdominale en reconstruction coronale
Thromboses cruoriques de la VCI Affection la plus courante de la VCI Présente un risque important d embolie pulmonaire Elle est secondaire dans la majorité des cas à l extension à la VCI d une thrombose des veines fémoro iliaques ou pelviennes. La thrombose suspendue est exceptionnelle et survient le plus souvent en amont d un obstacle intra luminal (filtre cave ou bourgeon tumoral ) ou extra luminal (fibrose rétro péritonéale, adénopathies ou tumeurs primitives rétropritonéales
Aspect échographique des thromboses de la VCI En échographie, le thrombus est classiquement peu échogène au début et devient plus hyperéchogène, quand il s organise L absence d échos endo-luminaux n élimine pas la thrombose et la présence d échos n est pas suffisante pour affirmer le diagnostic Les signes échographiques indirectes sont: La VCI perd sa mobilité avec la respiration augmente de calibre La VCI est incompressible (signe plus spécifique en sous-rénal) Absence de flux en Doppler couleur (attention au réglage de la machine) Les flux fémoro-iliaques ne sont pas normaux: on observe un amortissement de la modulation respiratoire et le flux devient pratiquement continu La circulation collatérale
La mise en évidence d un thrombus doit faire préciser plusieurs points : Existe-t-il une cause décelable? Ou se situe le point le supérieur du thrombus? Existe-t-il une variante anatomique? Le thrombus est-il flottant, marginal ou en cours de repèrméabilisation?
Aspect TDM d un thrombus cruorique de la VCI Le thrombus récent apparait légèrement hyperdense avant injection de produit de contraste, et hypodense après injection au sein d une veine plus ou moins dilatée. En cas de thrombus ancien, le thrombus est hypodense en contraste spontané. Aprè s injection, la circulation collatérale (veines péri rachidiennes et lombaires ascendantes) est mieux visible Le thrombus doit être distingué d un flux de lavage lors d un scanner injecté
Aspect IRM d un thrombus cruorique de la VCI En T1, le thrombus est le plus souvent de signal tissulaire Un thrombus récent peut apparaitre en hyper signal en rapport avec la présence de sang frais. L injection de gadolinium permet de vérifier l absence de prise de contraste, en cas de doute avec une lésion tumorale. En angiographie IRM, le thrombus apparait en hypo signal au sein de la lumière en hyper signal.
La thrombose néoplasique La thrombose néoplasique est secondaire. L extension par voie endo luminale d une tumeur de voisinage, rénale surtout mais aussi hépatique, surrénalienne ou gonadique. La vascularisation du thrombus souvent visible en échographie Doppler couleur, et aprè s injection de produit de contraste en TDM et IRM est un élement orientant vers la nature néoplasique. Son extension vers l oreillette droite, le caractè re flottant ou adhérant doit è tre apprécié en pré opératoire. L association d un thrombus néoplasique avec un thrombus cruorique est fréquente :l aspect souvent différent des deux thrombus permet de faire le diagnostic
Thrombose tumorale de lavci
Thrombose de la VCI étendue à l artère pulmonaire droite
Kyste hydatique de la veine cave inférieure La localisation cardiaque d kyste hydatique est rare 1% L embolie pulmonaire hydatique est rare mais grave Elle résulte le plus souvent de la rupture d un kyste dans les cavités cardiaques droites et plus rarement de celle d un kyste hépatique dans la circulation veineuse Le traitement est chirurgicale La survie est généralement médiocre
TDM thoracique fenêtre médiastinale :Lésion de soustraction de densité liquidienne au niveau de l artère pulmonaire gauche Embolie pulmonaire d origine hydatique
Image de soustraction de densité liquidienne au niveau de la VCI d origine hydatique
Fibrose rétro péritonéale Il s agit d une transformation fibreuse du tissu cellulo adipeux rétro - péritonéal. débute habituellement au niveau de la bifurcation aortique et peut remonter vers les hiles rénaux. La gangue fibreuse enveloppe alors les uret ères, les canaux lymphatiques, les nerfs et les vaisseaux rétropéritoneaux Souvent idiopathique, une cause peut être trouvé :Tumeurs rétropéritonéales, de lymphomes, séquelles d hémorragies rétropéritonéales, de lésions inflammatoires coliques ou post-radique
Fibrose rétro péritonéale L échographie peut retrouver une masse hypo échog ne rétro péritonéale et un syndrome obstructif. La TDM montre une masse rétro péritonéale englobant les vaisseaux et prenant faiblement le produit de contraste L IRM ne semble pas apporter d élément diagnostique particulier
Masse tissulaire englobant l aorte, et attirant les uret ères Fibrose rétro péritonéale
IRM abdominale : séquences axiales T1 + Gadolinium : masse retro péritonéale engainant l aorte et la VCI se rehaussant discrètement après injection du PC
CONCLUSION La pathologie de la VCI est relativement monomorphe et dominée par la thrombose. L imagerie non invasive permet dans la plupart des cas de faire le diagnostic. La connaissance des variantes anatomiques, fréquentes, permet de redresser des erreurs diagnostiques et est indispensable aux radiologues interventionnels