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!"#$%#&'()*!+,(-.#/,'0%!*1! $2#(.&!*!&*#++'1!)&3!45($'0%!3 DIU ECHOGRAPHIE CARIAQUE ET VASCULAIRE AIX EN PROVENCE 03 AVRIL 2009 Dr A.HIDOUD

!"#$%#&'()*!+,(-.#/,'0%!*1!*$2#(.&!*!& #(.&!*!& #++'1!)&3*!45($'0%!3! Modalités d éd évaluation de l aorte. l! Athérome aortique et risque d infarctus d cérébral.! Athérome aortique et risque d embolie d périphérique.! Athérome aortique et risque de coronaropathie.! Traitement.

!"#$%#&'()*!+,(-.#/,'0%!*1!*$2#(.&!*!& #(.&!*!& #++'1!)&3*!45($'0%!3! Modalités d éd évaluation de l aorte. l! Athérome aortique et risque d infarctus d cérébral.! Athérome aortique et risque d embolie d périphérique.! Athérome aortique et risque CV et coronaropathie.! Traitement.

MODALITES D EVALUATION D DE L AORTEL ETT! ETT : Analyse de la crosse et de l aortel ascendante pour dépister un athérome bourgeonnant.! Dépistage athérome > 4 mm VVP 91% VVN 98% Schwammenthal et all. Am J Cadiol 2002;35: 1127-3! Evaluation de l aorte l abdominale.

Aorte Ascendante et horizontale

MODALITES D ANALYSE D DE L AORTEL ETO! Reste l examen l US de référence.! Précision diagnostic élevé pour les thrombi (Sensi 91% spécif 90%).! Zone aveugle de la partie proximale de la crosse aortique.! Analyse de l aorte l thoracique descendante.

MODALITES D ANALYSE D DE L AORTEL Autres techniques! Echographie épi-aortique per-opératoire.! Techniques non US TDM multi B. IRM

ETIOLOGIES DES AVC Intracranial Atherosclerosis Carotid Plaque with Arteriogenic Emboli Penetrating Artery Disease Flow Reducing Carotid Stenosis Aortic Arch Plaque Arterial Fibrillation Valve Disease Cardiogenic Emboli Left Ventricular Thrombi ACCP Consensus Conference

Historique L anatomiste JF Crell (1746) a isolé des éléments calcaires dans l aorte, l différents des éléments osseux. Vogel (1843) isole des éléments de cholestérol dans ces lésions artérielles. Marchand (1904) décrit une matière «jaunâtre» entre la tunique interne et moyenne.

Historique ROBERT S. ELIOT Circulation 1964;30;611-618

Historique! En 1989 sur une méta-analyse, 40% des AVC étaient cryptogénétiques. (The NINCDS stroke data bank. Ann Neurol Neurol. 1989; 25:382-390)! 2 causes étaient identifiées (carotide, FA).! Premières observations en ETO en 1990, athérome sévère de la crosse aortique 2 AVC et 1 ischémie MI. (Tunick. Am Heart J.. 1990; 25:308-310)

RISQUE D AVCD

/6789:;<=;*>;:?<*:27 27@9A>>;B6*C;*:9 @:9DB;*;E*:;*6A>DB;*C2A<F96=EB>*=767G69: A<F96=EB>*=767G69: Di Tullio Jones Amarenco Tunick Khathibzadeh (J Am Col Cardi 1996;27:664-9) Amarenco Etudes Davilla-Roman (Stroke 1994;25:218-24) (stroke 1995; 26:218-24) (N Eng J Med 1994;331:1474-9) (N Eng J Med 1992;326:221-5) > 3 mm! 5 mm! 5 mm! 4 mm! 5 mm Type de plaque Plaques ulcérées, debris Plaques ulcérées Odds ratio 1.7 (1.1-2.4) 2.6 (1.1-5.9) 8.2 (3.0-22.4) 9.1 (3.3-25.2) 3.2 (1.6-6.5) 5.8 (1.1-31.7) 4.0 (2.1-7.8)

/6789:;<=;*>;:?<*:27 27@9A>>;B6*C;*:9 @:9DB;*@96*69@@?6E*H*:9*I?6@J?:?KA; Type de plaque Patients n (%) Témoins n (%) Odds ratio (95% IC) p Ulcérations 55 (22%) 17 (7%) 3.8 (2.1-6.8) < 0,001 Calcifications 105 (42%) 44 (18%) 3.4(2.3-5.4) < 0,001 Plaques hypo- échogènes 22 (9%) 3 (1.2%) 7.9 (2.4-26.9) < 0,001 Éléments mobiles 7 (2.8%) 1 (0.4%) 5.1 (0.6-43.8) NS Contraste spontané aortique 6 (2.4%) 7 (2.8%) 0.9 (0.3-2.6) NS Di Tullio. Am Heart J 2000;139:329-36.

VALEUR PREDICTIVE DES PLAQUES D ATHEROME DANS LA POPULATION GENERALE L'athérosclérose de l'aorte: Facteur de risque, marqueur de risque, ou spectateur innocent?! Etude rétrospective évaluation du risque d AVC d et coronaropathie. Plaques simples n = 253 Plaques complexes (> 4 mm +/- ulcérée et/ou débris) n = 99 Meissner. J Am Coll Cardiol 2004;44:1018 24

VALEUR PREDICTIVE DES PLAQUES D ATHEROME DANS LA POPULATION GENERALE COURBE D EVENEMENT SELON L AGE Meissner. J Am Coll Cardiol 2004;44:1018 24

VALEUR PREDICTIVE DES PLAQUES D ATHEROME DANS LA POPULATION GENERALE COURBE D EVENEMENT SELON LES PLAQUES Meissner. J Am Coll Cardiol 2004;44:1018 24

VALEUR PREDICTIVE DES PLAQUES D ATHEROME DANS LA POPULATION GENERALE! Résultats discordants par rapport aux autres études?! Biais dans la sélection : la plus part des plaques complexes sont retrouvées au niveau de l aorte l descendante 0.2% au niveau de l aorte l ascendante 2.2% au niveau de l aorte l horizontale. Etude FAPS (N Eng J Med 1994;331:1474-9) Odds ratio : 1.5 aorte descendante vs 13.8 Ao ascendante et horizontale. Meissner. J Am Coll Cardiol 2004;44:1018 24

&J6?IGB>*9?6EADB; Laperche Circulation 1997; 96:288-94 "!EBC;*67E6?>@;=EA8;*<L*MN " #K;*I?O;<*PQ*9<>R " &J6?IGA*FAG6A<? FAG6A<?S=6B?6ADB;> =6B?6ADB;>R " $;>*EJ6?IGA EJ6?IGA*7E9A;<E*FAT7>*H*C;*@;EAE;>*@:9DB;>*UPVMN " $?=9:A>9EA?<*9B*<A8;9B*C;*:2A>EJI;*9?6EADB;*UPVMN A>EJI;*9?6EADB;*UPVMN " +JA6B6KA;*UWVMN

$;*=?<E69>E;*>@?<E9<7 Patients % n= 250 Témoins % n=250 P Aorte Thoracique descendante 4.8 9.6 0.036 Crosse aortique distale 4.01 5.40 0.477 Crosse aortique proximale 2.05 1.30 0.729 Aorte descendante 1.30 0.8 0.640 David. Am Heart J.. 1995; 130:105-8

/9EJ?:?KA;*C;*:29?6E;*;E*;IG?:A;> 9?6E;*;E*;IG?:A;> 96E76A;::;>*@76A@J76ADB;>! n=15 patients avec des embolies périphériques documentées sans pathologie vasculaire périphérique.! Groupe 1 (n = 8) pas de pathologie cardiaque! Groupe 2 (n = 7) pathologie cardiaque! ETO du groupe 1 : 4 patients (1 masse valve aortique, 2 thrombus dans l'aorte thoracique descendante et un patient a reçu des thrombolytiques)! ETO du groupe 2 : apport de renseignements chez tous les patients mais seul 2 ont eu un traitement spécifique. Dávila-Román Román.. Ann Vasc Surg 1995;9:252-60

/9EJ?:?KA;*C;*:29?6E;*;E*;IG?:A;> 9?6E;*;E*;IG?:A;> 96E76A;::;>*@76A@J76ADB;>! n = 33 pts. ETO 11 occlusions d un d tronc artériel 22 occlusions distales! 20/33 (61%) avec une source d embolie d cardiaque et aortique.! 9/33 (27%) avec une athérothrombose de l aorte. l! Thrombus de la crosse chez 4/9 patients avec occlusion proximale. Vongpatanasin Am J cardiol 1998;81: 253-5

/:9DB;*9?6EADB;*;E*I9:9CA; =?6?<9A6;! La plaque aortique prédit une atteinte coronaire: sensibilité et spécificité 90%, VPP 95% VPN 82% Fazio GP. J Am Coll Cardiol 1993;21:144 150 Parthenakis Am J cardiol 1996 ;77: 1118-21

/:9DB;*9?6EADB;*;E*I9:9CA;*=?6?<9A6; $;*=?<E69>E;*>@?<E9<7 ETO : n=118, hommes 67 ans, suivie 20.4 mois 3&!')5!.-*X*#I*+?:: +?::*+96CA?: +96CA?:*UYYZ[NW\ZU]ZQZQ

&69AE;I;<E! Pas d éd étude randomisée.! Étude rétrospective, faible effectif.! Étude prospective en cours de réalisation.! AVK augmente le risque d embolie d par hémorragie des plaques!

+()+$%3'()! Prévalence est 7.6 %. (Problème des études cas témoins et observationnelles)! Risque emboligène et cardio-vasculaire plus important pour les plaques complexes (> 4mm et/ou ulcérée, débris mobiles).! Le lien de causalité dans la pratique quotidienne reste difficile à établir, (sujets âgés ) ).! Aspirine ou AVK? Les statines oui.