DIABETE ET SPORT Généralités Sport et prévention diabète Sport et diabète de type 1 et 2 Exemple particulier: plongée sous marine chez DT1 Docteur Boris LORMEAU Endocrinologue- diabétologue Hôpital Jean Verdier BONDY
Profil sportif du diabétique Type 1 ID: jeune: risque hypoglycémie Type2: obèse: faible motivation pour le sport
Exercice et syndrome X
INACTIVITE PHYSIQUE Mortalité totale Insulinorésistance Pathologie cardio-vasculaire (coronaropathie) Obésité HTA Diabète de type 2 Cancers (côlon, sein) Physical Activity and Health Surgeon General Report (1996)
Activité physique Fasting blood glucose (mmol.l-1) 5,2 5,1 5 4,9 4,8 4,7 4,6 4,5 4,4 4,3 4,2 p for trend = 0.004 p for trend = 0.006 < 30 yr 30-49 yr >= 50 yr 1st tertile 2nd tertile 3rd tertile Sobngwi E,Gautier JF & Mbanya JC. et al New Engl J Med 2003
Activité physique 140 135 130 125 120 115 110 105 100 Systolic blood pressure (mmhg) p for trend = 0.02 p for trend = 0.001 p for trend = 0.006 < 30 yr 30-49 yr >= 50 yr 1st tertile 2nd tertile 3rd tertile
Activité physique BMI (kg.m-?) 30 p for trend < 0.0001 25 20 1st tertile 2nd tertile 3rd tertile 15 < 30 yr 30-49 yr >= 50 yr
Effect of Physical Training on Visceral Adipose Tissue Identical twins :! VAT and S AT!Intrapair ressemblance for the less of VAT Bouchard, 1994 Obese women! VAT (~ 30%), Ro ss,1994!no change in VAT, De spré s,1991 Obese men! VAT (~ 15%), Ross, 2000 NIDDM! WHR, Le hma nn,1995! VAT and S AT, Mourie r,1998
Da Qing Study 577 IGT, Chine 4 groupes : Contrôle, régime, exercice, régime + exercice Suivis 6 ans Réduction du risque de DT2 : Régime seul : 31 % Exercice : 46 % Régime + exercice : 42% Diabetes Care 1997
Diabetes Prevention Study (DPS) Finlande Effet de la modification du mode de vie sur l incidence du DT2 chez des sujets à risque Durée prévue de l étude : 6 ans (Arrêt de l étude à 2 ans pour tous les sujets, recommandés par le comité indépendant de suivi)
Diabetes Prevention Study (DPS) Critères d inclusion : Apparentés au 1er degré de DT2 BMI! 25 kg/m2 Age 40-65 ans IGT (moy de 2 HGPO) 523 sujets inclus randomisés en 2 groupes Groupe intervention Groupe contrôle N Engl J Med 2001
Etude DPS Caractéristiques des sujets à l inclusion N Engl J Med 2001
Instructions Groupe intervention Réduction pondérale > 5 % Ration lipidique < 30 % Lipides saturés < 10 % apport cal. J. Apport de fibres > 15 g/1000 kcal Exercice physique 30 min/j Groupe contrôle Conseils généraux (+ documents écrits) sur la diététique et l activité physique A l inclusion et à chaque visite annuelle
Suivi Groupe intervention Conseils personnalisés Consultations nutritionniste : 7/an puis 1 /3mois Conjoint invité ± VLCD à 6 mois en fonction du résultat pondéral Exercice supervisé possible Groupe contrôle Visite annuelle
Diabetes Prevention Study (DPS) Incidence du diabète à 4 ans 11 % groupe intensif vs 23 % groupe conventionnel Réduction du risque de 58 % Suivi moyen 3,2 ans
Proportion de patients (%) ayant atteint les objectifs à 1 an Réduction pondérale > 5 % Ration lipidique < 30 % Lipides saturés < 10 % apport cal. J. Apport de fibres > 15 g/1000 kcal Exercice physique 30 min/j Groupe Groupe intervention contrôle 43 18 * 47 36 * 26 11 * 25 12 * 86 71 *
Changes from baseline to year 1 Intervention Control p n 256 250 Weight kg -4.5 ± 5-1.0 ± 4.2 <0.0001 % -5.1 ± 5.3-1.1 ± 4.2 <0.0001 Waist cm -4.4 ± 5.2-1.3 ± 4.8 <0.0001 Diabetes Care 2003
Changes from baseline to year 3 Intervention Control p n 231 203 Weight kg -3.5 ± 5.1-0.9 ± 5.4 <0.0001 % -4.0 ± 5.8-1.1 ± 6.2 <0.0001 Waist cm -3.3 ± 5.7-1.2 ± 5.9 0.0005 Diabetes Care 2003
Diabetes Prevention Program (DPP) Etats Unis, 27 centres Effet de la modification du mode de vie ou d un médicament antidiabétique sur l incidence du DT2 chez des sujets à risque Durée prévue : 5 ans (interrompue à 4 ans) N Engl J Med 2002
Diabetes Prevention Program (DPP) Critères d inclusion : BMI! 24 kg/m2 Age! 25 ans IGT (HGPO) Minorité ethnique : 50 % des inclusions 3237 sujets inclus randomisés en 4 groupes : Groupe RHD intensives Groupe metformine (Groupe troglitazone) Groupe contrôle N Engl J Med 2002
Instructions Groupe RHD intensives Réduction pondérale > 7 % Diminution des apports caloriques Diminution des apports lipidiques Exercice physique 150 min/sem marche rapide Groupe metformine et contrôle Conseils généraux (+ documents écrits) sur la diététique et l activité physique 30 min d entretien A l inclusion et à chaque visite annuelle N Engl J Med 2002
Suivi Groupe RHD intensives Conseils personnalisés adaptés au contexte social, professionnel et culturel Sessions individuelles : 16 les 24 1ères sem puis 1 /mois Sessions de groupe Groupe metformine et contrôle Visite annuelle N Engl J Med 2002
Suivi moyen 2,8 ans (1,8 4.6) Incidence cumulée de diabete (%) 40 30 20 10 Placebo Metformine Style de vie RR* 31% RR* 58% 0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Années
Objectif pondéral atteint : 55 % des patients à la 24ème sem 38 % à la dernière visite Perte de poids (kg) 4 2 0-2 -4-6 -8 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Années Placebo Metformine Style de vie N Engl J Med 2001
Prévention du diabète de type 2 par des modifications du mode de vie Nombre d individus à traiter pour prévenir un cas de diabète : Da Qing 6 DPS 22 DPP 19
Coût Par rapport au groupe placebo RHD Metformine $ par sujet 2300 2200 $ par cas de diabète prévenu ou retardé 24400 34500 Diabetes Care 2003
XENDOS Placebo + mode de vie Incidence de diabète (%) 10 Orlistat + mode de vie 9.0 % 8 6 p=0.0032 6.2 % RR 37 % 4 2 ^ 0 0 26 52 78 104 130 156 182 208 Semaines
STOP-NIDDM % free of Diabetes 100 Mean treatment duration 95 90 Acarbose 85 80 75 70 65 Placebo 60 55 50 Lancet 2002 OGTT after 1st year OGTT after 2nd year OGTT after 3rd year 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 1300 1400 Days after Randomization
Activité Physique et Diabète de Type 2
Activité Physique et Diabète de Type 2: Les Faits? Contrôle glycémique Sensibilité à l insuline Poids et composition corporelle Autres facteurs de risque
L activité physique post-prandiale intense ne détériore pas la glycémie (3 min 56 % VO2max + 4 min 98 % VO2max +6 min repos) x 4 Glucose (mmol/lx240 min) 800 600 400 200 0 * Breakfast Rest Exercise Insuline (pmol/mlx240 min) 30 20 10 0 * Breakfast Rest Exercise Larsen JJ. Diabetologia 1999
Effet de l Activité Physique Régulière Sur le Contrôle Glycémique (Diabète de type 2) HbA 1 c DIMINUEE : Travoti, 1984 (6 sem) Schneider, 1984 (6 sem) Ronnemaa, 1986 (10 sem) Raz, 1994 (12 sem) Agurs Collins, 1997 (13 sem) Honkala, 1997 (5 mois) Mourier, 1998 (8 sem) Loimaala, 2003 (1an) INCHANGEE: Hornsby, 1990 (12-14 sem) Wing, 1988 (12 sem) Vannninen, 1992 (52 sem) Lehmann, 1995 (3 mois) Dunstan, 1998 (8 sem)
L activité physique améliore le contrôle glycémique en chronique Méta-analyse 14 études (dont 11 randomisées) Patients diabétiques de type 2 (~ 250) Programmes d entraînement > 8 semaines Diminution significative de l hémoglobine glyquée de 0.66 % (7.65 % vs 8.31 %) Absence de variation significative du poids (83.02 kg vs 82.48 kg) Boulé N.G. JAMA 2001
Et la Pression Artérielle? 30-45 min, 50-70% VO 2 max, 3 times/week During 3 monhs Triglycerides 20% HDL cholesterol 25% Systolic BP from 138 ± 16 to 130 ± 17 mmhg (p < 0.05) Diastolic BP from 88 ± 10 to 80 ± 10 mmhg (p <0.001) WHR from 0.96 ± 0.11 to 0.92 ± 0.10 (p <0.001) No change in body weight and in glycaemic control Lehmann R. Diabetologia 1995
Activité Musculaire et Sensibilité à l Insuline Akt + PI3-KINASE Microvésicules de GLUT4 + translocation des GLUT4 + + Contraction musculaire + AMPK NOS NOS-PO4 cgmp NO AICAR + Guanylate cyclase GTP IRS-1 Insuline GLUT4 Transport de glucose Sarcoplasme Membrane plasmique
COMMENT?
EVALUER LE PATIENT Évaluer les différentes dimensions de l activité physique Repérer les obstacles Apprécier la motivation Prendre en compte les risques Situer les objectifs prioritaires
CONTRE INDICATIONS IDM récent Angor instable Rétinopathie proliférante ou hémorragique Insuffisance rénale aigue
Evaluation de l activité physique Méthode Paramètres mesurés VO 2 max Capacité aérobie Calorimétrie (EDM) DE totale, PAL (DET/DER) Journeaux, QuestionnairesAP (type, D, F, I), DE Podomètre Nb pas, distance Accéléromètre Mouvement, I, DE Fréquence cardiaque Fc/temps, DE d après Montoye HJ.1996
INTERROGATOIRE SIMPLIFIE Activité physique et sédentarité Activité professionnelle (type, dépense physique) Activités de loisirs et sportives Actuelles et antérieures Intensité (faible, modérée, élevée) - Marche Durée (chaque activité) Fréquence (année écoulée) Mode de transport (marche, vélo ) Sédentarité Durée TV / vidéo / ordinateur (heures / jour) Durée Position assise (heures / jour)
Obstacles Faible capacité physique Pathologies (cardio-respiratoire, rhumatologique) Manque de motivation Expériences négatives, gêne, manque de confiance Manque de temps Difficultés d accès à des équipements (récréatifs, sportifs) Pas de structures spécifiques Absence de soutien par l entourage
MOTIVATION Stades de changement Précontemplatifs Ne fait pas d activité physique actuellement N a pas l intention d en faire prochainement Contemplatifs Ne fait pas d activité physique actuellement A l intention de démarrer prochainement Actifs Activité physique régulière depuis au moins 6 mois PACE Project - d! après Prochaska & DiClemente
RISQUES Lésions de l appareil musculo-squelettique Gravité variable Peuvent secondairement limiter la mobilité Accidents cardio-vasculaires Infarctus, mort subite Beaucoup plus rares Activités intenses sans évaluation ni entraînement Aggravation d une complication microangiopathique pré-existante Pieds (mal perforant ) Protéinurie
OBJECTIFS ET CONSEILS Action graduée et progressive Réduire le handicap physique Limiter la sédentarité Inciter à la pratique d une activité régulière Action positive d information et d éducation à la santé (id. conseils alimentaires)
Recommandations Population générale Fréquence : 6 7 jours par semaine Intensité : Modérée 3 6 METS ou 4 7 kcal/min) Durée :! 30 minutes/jour en une ou plusieurs fois ~ 1000 kcal/sem Type : Toute activité pouvant être réalisée d intensité comparable à la marche rapide Surgeon General 1996 PNNS 2000
Recommandations Patients diabétiques de type 2 Fréquence:! 3 jours par semaine Intensité: Progressivement croissante 50 70 % de la capacité aérobie maximale Durée:! 30 minutes /jour (échauffement et récupération : 5-10 minutes) Type: Activités d endurance (marche, jogging, vélo, natation...) ADA, ALFEDIAM
Session unique ou multiples dans le traitement de l obésité Plusieurs Session sessions unique n sujets 28 28 Age (ans) 40,4 ± 5,9 40,9 ± 7,3 ns BMI (kg/m 2 ) 34,1 ± 3,5 33,8 ± 4,7 ns n jours 87,3 ± 29,5 69,1 ± 28,9 < 0,05 Durée 223,8 ± 69,5 188,2 ± 58,4 0,08 (min/sem)! Poids (kg) - 8,9 ± 5,3-6,4 ± 4,5 < 0,07 m ± SD. Femmes sédentaires, exercice aérobie (marche) 5 jours/semaine, 20 semaines 20 à 40 min/jour, régime 1200-1500 kcal/j, 20 % graisses Jakicic et al. Int J Obes 1995 p
Podomètre YAMAX" DigiWalker DW 450
Intérêt du podomètre dans la prise en charge des patients obèses diabétiques de type 2 24 sujets, 23-59 ans, BMI moyen 31, sédentaires Durée diabète ~ 1 y Bien équilibrés avec le régime seul, pas de complication Divisés en 2 groupes (appariés âge, sexe, BMI) - Régime : -1,000 kcal, 25% graisses, activité habituelle - Régime+marche: 10,000 pas/j (podomètre) 6-8 semaines hospitalisation Yamanouchi et al. Diabetes Care 1995
Marche et régime chez les patients obèses diabétiques de type 2 Sensibilité à l insuline (MCR, ml/kg/min) p Avant Après Régime 2,6 ± 0,4 3,1 ± 0,5 ns (4500 pas/j ~ 2,0 miles) Régime+Marche 3,0 ± 0,3 5,3 ± 0,4 <0,001 (19 200 pas/j ~ 8,4 miles) # MCR corrélé avec nb de pas/j indépendamment de # Poids Moyennes ± sem Yamanouchi et al. Diabetes Care 1995
Niveau d activité/ Objectif Inactivité Activité faible Recommandations d activité physique pour la population générale Nombre de pas / jour < 3 000 3 000 6 000! 10 000 Minutes/jou r d activité modérée 0 15 30 Activité physique nécessaire pour perte de poids/maintien du poids 12 000 15 000 60 Leermakers EA. Med Clin North Am 2000
Conclusion L activité physique représente un outil pour traiter le diabète de type 2: Effet hypoglycémiant en aigu Améliore l HbA1c Autres facteurs de risque CV Les modifications du mode de vie, associées à une perte de poids, diminuent le risque de développer un diabète de type 2 chez des sujets à risque La diminution du risque est supérieur à 50% La faisabilité et la compliance des patients sur le long terme demeurent des problèmes essentiels
" Plus les tissus sont exercés, plus ils résistent, chacun suivant son genre; ils acquièrent par l'exercice, une force au dessus de celle de leur nature, qui rend leur destruction plus difficile." HIPPOCRATE de COS (460-370 avant JC) "La promenade est un exercice plus naturel que beaucoup d'autres. La promenade du matin amaigrit; cette promenade rend le ventre libre, la tête plus légère et les sens plus vifs et l'on se trouve plus leste."
CHOIX DU SPORT DT1 et DT2 Diabète type1: aéro ou aéroanaérobie Diabète type 2: aérobie
Choix des sports DT1: aéro-anaérobie 3-5 cal/m: ping pong, Volley, Tennis double 5-8: Badminton,basket, tennis simple, foot >8: rugby, handball, judo, karaté, squach DT2: aérobie 3-5 cal/m: vélo 10km/h, marche 5km/h, natation brasse, golf 5-8: vélo 15km/h, jogging, natation crawl, ski fond >8: vélo cote, course >10km/h
Diminution doses insuline chez DT1 Intensité <60% FMT 60-75%FMT >75% FMT Durée(mn) 0-60: pas de modif >60: -10% base et - 20% bolus par heure 0-20: pas de modif 20-60: basale: -10 à 20 prndiale: 10à 50% >60: basale et prandiale: -5 à 10% par heure
DT1: ils l ont fait!!! (Dr S. BEKA) Marathon de New York Mont Ventou Traversée de la Manche Pole Nord Muraille de chine