Cas clinique Prise en charge de l infertilité masculine Dr A. Papaxanthos Service biologie de la reproduction CECOS Centre d AMP du CHU de Bordeaux CNGOF Bordeaux 23 mai 2013
Madame L., 29 ans, conseillère Pôle Emploi, Monsieur N. 30 ans, intermittent du spectacle consultent en mai 2010 pour une infertilité primaire de 3 ans, vie commune de 3 ans Bilan féminin Antécédents: myocardiopathie hypokinétique découverte fortuitement en 2006 (fuite mitrale) sous inhibiteur de l enzyme de conversion Cycles réguliers Bilan masculin Antécédents: un oncle infertile Un paquet de cigarettes par jour De un à trois joints par jour Examen clinique normal Bilan hormonal normal Test post coïtal: Absence de spermatozoïde, glaire adéquate Hystérosalpingographie (12/08): Trompes perméables, cavité utérine normale Echographie pelvienne (10/08): Absence d anomalie Spermogramme: 1 (avril 2010) 4 jours d abstinence, 2 ml Numération de 8 millions/ml Mobilité progressive de 35% Formes typiques de 5%
Passage en AMP d emblée après avoir complété le bilan féminin: Insémination intra-utérine? Fécondation in vitro? Fécondation in vitro avec ICSI? Compléter le bilan masculin: Bilan hormonal? Echographie génitale? Caryotype sanguin? Recherche de délétion sur l Y? Biochimie séminale? Autre Autre? Propositions?
CAT Passage en AMP d emblée après avoir complété le bilan féminin: Insémination intra-utérine? Fécondation in vitro? Fécondation in vitro avec ICSI? Compléter le bilan masculin: OUI Bilan hormonal? Echographie génitale? Biochimie séminale? Caryotype sanguin? Recherche de délétion du l Y? Biochimie séminale? Autre? Autre?
CAT Compléter le bilan masculin: OUI Bilan hormonal? NON: Il ne trouve son indication que dans les altérations majeures du sperme Echographie génitale? OUI: L échographie est un examen simple, pouvant être couplé au doppler pour apprécier la vascularisation et rechercher une varicocèle. L échographie des bourses objective les testicules (volume, aspect), l épididyme, les déférents, les vésicules séminales. L échographie endo rectale étudie la prostate (taille, homogénéité). Caryotype sanguin? Indiqué quand 10x10 6 spermatozoïdes/ml NON Plus tard Recherche de délétion de l Y? NON: Hors indication: 1x10 6 spermatozoïdes/ml Biochimie séminale? NON: Analyse les différents types de sécrétions des voies excrétrices. Intérêt dans l azoospermie pour aider au diagnostic d obstruction. Autre: Interrogatoire sur les conditions de réalisation du spermogramme
Conditions de réalisation Conditions de recueil : au laboratoire par masturbation dans un réceptacle stérile non cytotoxique Éviter : perte de début de l éjaculat Première fraction : Prostate, épididymes, déférents Deuxième fraction : Vésicules séminales contamination vaginale délai de transport trop long, variation de température (maximum 1 heure entre 20 et 37 C) Existence de préservatifs spéciaux Perturbation temporaire de la spermatogenèse : fièvre élevée, maladie aiguë, chirurgie ou atteinte sévère de l état général Délai d abstinence : 2-7 jours permet une standardisation Délai entre deux examens en cas d altérations: 2 mois et demi (74 j) pour spermatogenèse et 12 jours de transit épididymaire
Influence du délai d abstinence Spira et al. 1984 14x10 6 /ml/j 0.33ml/j
Normes OMS 2010 du spermogrammespermocytogramme Volume: 1.5 ml (5 ème centile, 95% IC 1.4-1.7) ph: 7.2 (8) Numération: 15x10 6 /ml ou 39x10 6 par éjaculat (5 ème centile, 95% IC 12 16) (33 46) Mobilité: 40% [38-42] de formes mobiles et 32% [31-34] de mobiles progressifs (a +b) Vitalité: 58% (5ème centile, 95% IC 55-63) de formes vivantes Morphologie: 4% (5 ème centile, IC 3.0-4.0) (classification de Kruger) 15% selon la classification David modifiée par Auger et Eustache
Prédiction : HYPOFERTILE STATUT FERTILE INDETERMINE 45 40 Qu est ce qu une concentration normale? >48,0 % d hommes 35 30 25 20 15 10 FECOND (enceinte, enfant<2ans) INFECOND <13,5 Guzick et al., 2001 deux analyses/ 765 couples inféconds 696 couples féconds 5 <10 10/13 14/25 26/37 38/48 49/100 >100 Concentration (x10 6 /ml)
Qu est ce qu une concentration normale? % grossesses obtenues sans aucun traitement 1 an et 3 ans après un 1er examen de sperme (bilan d une infertilité du couple) Jouannet et al, 1988 80 % 60 40 20 0 NS <1 1-5 5-10 >200 Concentration (x10 6 /ml) Selon cette étude : Au moins 5x10 6 spermatozoïdes/ml
40 Qu est ce qu une mobilité normale? 35 % d hommes 30 25 20 15 10 FECOND INFECOND < 32 > 63 Guzick et al., 2001 5 <16 17/32 33/42 43/52 53/63 64/75 >75 % Mobiles Prédiction : HYPOFERTILE STATUT FERTILE INDETERMINE
Qu est ce qu une morphologie normale? FECOND > 12 % d hommes INFECOND < 9 Guzick et al., 2001 classification de Krüger <5 5/8 9 10 11/12 13/18 >18 % Typiques Prédiction : HYPOFERTILE STATUT FERTILE INDETERMINE
Le spermogramme - spermocytogramme Examen de référence Indicateur de potentiel de fécondité Notion de délai à concevoir Replacer le problème au sein du couple Ces examens définissent des catégories descriptives, aux limites arbitraires en l absence de pathologie définie Ne pas porter de diagnostic d infertilité masculine sur un seul examen
CAT Compléter le bilan masculin: OUI Autre: Interrogatoire sur les conditions de réalisation du spermogramme Examen clinique: interrogatoire.. Notion de toxicomanie au cannabis Prise en charge de la toxicomanie (du couple) Informations sur les effets néfastes du tabagisme féminin et masculin sur la fertilité du couple Informations sur les effets sur la fertilité masculine de la consommation de cannabis et demande d arrêt Proposition de soutien psychologique Programmer un contrôle du spermogrammespermocytogramme à distance de l arrêt de la toxicomanie avec test de migration survie et spermoculture
Cannabis et fertilité masculine Sous forme de marijuana ou haschisch: première drogue récréative dans le monde (4% de la population adulte mondiale), consommation journalière British Crime Survey (2001): 11% des 16-59ans, 26.9% des 16-24 ans 41% des adolescents ont une consommation occasionnelle ou régulière La marijuana est une mixture de feuilles et de fleurs séchées de Cannabis sativa 20 cannabinoides dont le principal psychoactif: delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) Intérêt thérapeutique Dronabinol (sclérose en plaque, nausées associées à la chimiothérapie, douleurs ) Système cannabinoide endogène (système reproductif) : récepteurs CB1, CB2, CB3 pour lesquels le THC a un effet antagoniste entravant les processus naturels. Testicules (Gerard 1991), canaux déférents (Pertwee 2002), spermatozoïdes (Schuel 2002)
Cannabis et fertilité masculine Faible nombre d études (1970-1980, depuis 2006) Diminution de la numération( Kolodny 1974, Hembree 1980) avec retour à la normale après arrêt (consommation de plus de 8 joints par jour) Diminution de la mobilité (premier effet): altération du potentiel de membrane mitochondrial et diminution de production d ATP (Sarafian 2003, Whan 2006) Diminution des formes typiques: effet significatif (Huang 1978), altération de la réaction acrosomique (de la fécondation) (Whan 2006) Difficultés de mener ces études fiabilité de l interrogatoire, standardisation de la consommation (imprécision de la notion de joint.), élimination lente du THC, facteurs de confusion
Tabagisme et fertilité masculine Sensibilité accrue des cellules de la lignée germinale du fait du grand nombre de divisions méiotiques (Lessels 1997) Passage de la barrière hémato testiculaire des composants de la fumée de cigarette (Sergerie 2000) Action néfaste probable par le stress oxydatif Modifications des paramètres spermatiques: Diminution du volume proportionnellement au nombre de cigarettes Diminution de la vitalité Leucospermie Augmentation du nombre de spermatozoïdes aneuploïdes présence d adduits la surface des spermatozoïdes transmissibles à l embryon (Zenzes 1999: benzopyrene-diol epoxide-dna adducts)
En résumé Devant un couple infertile : penser à l homme 1 couple sur 7 consulte pour infertilité 30% cause féminine 20% cause masculine 40% mixte 10% inexpliquée (Thonneau 1991) Le spermogramme-spermocytogramme est l examen de référence mais un seul examen de sperme ne résume pas la fécondité d un homme Rechercher les facteurs affectant la spermatogénèse et les prendre en charge La fécondité d un homme ne résume pas la fécondité du couple