TOUGGOURT 20-21-22-23 OCTOBRE 2016 EMST 2016 ECHO-OBSTETRICALE -OASIS I CAS CLINIQUE GEU FORMATION ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE PREMIERE PROMOTION Facebook: Docteurbenaouda www. Fmc-touggourt.com
Mme F. 22 ans, primigeste, se présente aux urgences pour douleurs pelviennes droites et métrorragies minimes à 7 SA. Elle ne prend aucune contraception en raison d un tabagisme important à 20 cig/j. A l interrogatoire, on note des nausées, sans trouble du transit associé. Dans ses antécédents, on retrouve une appendicectomie. Sa mère a fait une phlébite compliquée d embolie pulmonaire il y a 5 ans. Le bilan thrombophilique avait retrouvé chez la mère de Me F une mutation hétérozygote du facteur V de Leiden. Questions 1 :Quels sont les diagnostics à évoquer devant des métrorragies du 1er trimestre? Question 2 : Quels examens para-cliniques demandez-vous? Justifiez?
Question 3 : Le bhcg est à 2 500 ui/l ; l échographie ne retrouve pas de sac gestationnel intrautérin mais un pseudo sac au niveau de la ligne de vacuité avec une masse latéroutérine droite et un épanchement intra-péritonéal de faible abondance. Vous posez le diagnostic de GEU Dte. Les constantes sont stables (TA : 125/65, pouls : 75). Décrivez votre prise en charge immédiate?quel traitement lui proposez-vous?
Question 4 : Quels sont les facteurs de risque de GEU? Question 5 : Vers 6 h du matin, votre externe qui a veillé toute la nuit pour bosser son examen, vous appelle en urgence car la patiente est en état de choc : TA : 7/3, pouls :120. Quel est votre diagnostic? Quelle sera la prise en charge immédiate? Détaillez Question 6 : A sa sortie, la patiente vous demande une contraception. Que lui proposez-vous? Justifiez. Question 7 : 3 ans plus tard, vous revoyez Me F en consultation. Elle souhaiterait un enfant. Elle fume toujours 20 cig/j. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire à l issue de cette consultation? Question 8 : Le bilan met en évidence une hypofertilité d origine mixte : tubaire et une oligo-asthénospermie sévère. Une fécondation in vitro est proposée à ce couple. Décrivez les étapes d une fécondation in vitro.
CORRIGE 1. Question 1 : Quels sont les diagnostics à évoquer devant des métrorragies du 1er trimestre? Etiologies des métrorragies du 1er trimestre : GEU jusqu à preuve du contraire ( la GEU : même quand on y pense, on n y pense pas assez!!) FCS Menace de FC, décollement pole inférieur de l œuf Môle hydatiforme Lyse d un jumeau Rétention d œuf mort Idiopathique Ne pas oublier : lésion traumatique vagin, col, cervicite, néo
Question 2 : Quels examens para-cliniques demandez-vous? Justifiez? Bilan biologique : bhcg quantitatif, progestéronémie o Si taux > 1000 UI/L on peut commencer à voir un sac gestationnel Echographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale o Signes directs : image latéro-utérine, hématosalpinx ou couronne trophoblastique avec VV et embryon, AC + o Signes indirects : vacuité utérine (attention pseudo-sac), épanchement du Douglas, hémopéritoine avec sang dans le cul de sac de Morrison Gr Rh, NF, RAI (bilan pré-op), PV, recherche d IST
Question 3 : Le bhcg est à 2 500 ui/l ; l échographie ne retrouve pas de sac gestationnel intra-utérin, mais une masse latéro-utérine droite et un épanchemnt intra-péritonéal de faible abondance. Vous posez le diagnostic de GEU Dte. Les constantes sont stables (TA : 125/65, pouls : 75). Décrivez votre prise en charge immédiate?quel traitement lui proposez-vous? C est une urgence thérapeutique Hospitalisation en secteur gynécologique Surveillance TA, pls, douleur, métrorragies Traitement médical après respect des CI et bilan pré-thérapeutique (NFS, plaquettes, iono, urée, créat, bilan hépatique complet) si patiente compliante après infos bénéfices risques :METHOTREXATE : 1 à 1,5 mg/kg en IM Je vous joins ici en annexe le score de Fernandez pour lequel on se réferre pour le traitement médical.
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En moyenne : taux de succès = 80,6 % Dose unique 75,8 % et nécessité 2ème injection 20 % nécessité surveillance : HCG à 48h puis à J5 puis si décroissance > tx initial, surveillance 1/semaine jusqu à négativation explications EI, risques échecs et succès : 20% échec avec risque 2ème dose MTX ou ttt chir prévention du risque d allo-immunisation Rhésus en cas de Rh par gglobulines anti-d : RHOPHYLACÒ 200 µg, 1 injection IM, à faire dans les 72 h. surveillance EI (nausées, vomissements, aplasie), échec Contraception orale ou locale 3 à 6 mois / tératogénicité MTX Arrêt du tabac
Question 4 : Quels sont les facteurs de risque de GEU? Infection : chlamydiose pelvienne (infection à bas bruit) Tabac ATCD de GEU, chirurgie tubaire, péritonite DIU, microprogestatifs PMA Endométriose : pelvis gelé
Question 5 : Vers 6 h du matin, votre charmant externe qui a veillé toute la nuit pour bosser son ENC, vous appelle en urgence car la patiente est en état de choc : TA : 7/3, pouls :120. Quel est votre diagnostic? Quelle sera la prise en charge immédiate? Détaillez GEU ROMPUE = URGENCE VITALE Mesures de réanimation : mise en place de 1 à 2 VVP de bon calibre, remplissage par macromolécules, réservation CGR, O2 Chirurgie en urgence o Laparotomie si état de choc o Cœlioscopie si l état hémodynamique le permet o TTT conservateur avec salpingotomie Dte (dans ce cas contrôle décroissance des bhcg)et aspiration de la grossesse o Ttt radical : salpingectomie Dte
Question 6 : A sa sortie, la patiente vous demande une contraception. Que lui proposez-vous? Justifiez. En raison du tabagisme et des ATCD TE familiaux, CI aux oestroprogestatifs Microprogestatifs : MICROVALÒ ou CERAZETTEÒ : 1 cp /j 28 jours en continu, à heure fixe, en expliquant le risque majoré de GEU contraception locale : préservatifs, spermicides CI aux DIU (nullipare et fdr GEU) Arrêt du tabac +/- bilan thrombophilie
Question 6 : A sa sortie, la patiente vous demande une contraception. Que lui proposez-vous? Justifiez. En raison du tabagisme et des ATCD TE familiaux, CI aux oestroprogestatifs Microprogestatifs : MICROVALÒ ou CERAZETTEÒ : 1 cp /j 28 jours en continu, à heure fixe, en expliquant le risque majoré de GEU contraception locale : préservatifs, spermicides CI aux DIU (nullipare et fdr GEU) Arrêt du tabac +/- bilan thrombophilie
Question 7 : 3 ans plus tard, vous revoyez Me F en consultation. Elle souhaiterait un enfant. Elle fume toujours 20 cig/j. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire à l issue de cette consultation? Chez la femme : fréquence cardiaque, pression artérielle, température poids hirsutisme galactorrhée masse abdominale examen gynécologique : * imprégnation oestrogénique des muqueuses (trophicité) * au spéculum : aspect de la glaire cervicale, aspect de l orifice externe du col * au toucher vaginal : masse pelvienne
Chez l homme examen testiculaire : volume position des testicules, hydrocèle, varicocèle, cicatrice aspect évocateur de syndrome de Klinefelter Quels examens complémentaires allez-vous prescrire Chez la femme : bilan hormonal féminin : *LH *FSH *oestradiol *prolactine test post-coïtal de Hühner hystérosalpingographie échographie pelvienne courbe de température
Chez l homme : spermogramme avec spermocytogramme et spermoculture Pour les deux personnes : bilan infectieux VIH, VHC, VHB, TPHA-VDRL prélèvement vaginal et urétral (chlamydiae et mycoplasme) ECBU
Question 8 : Le bilan met en évidence une hypofertilité d origine mixte : tubaire et une oligo-asthénospermie sévère. Une fécondation in vitro est proposée à ce couple. Décrivez les étapes d une fécondation in vitro. Blocage de l axe hypothalamo-hypophysaire par analogues ou antagonistes de la GnRH. Stimulation ovarienne multifolliculaire Monitorage du développement folliculaire échographique et biologique Déclenchement de l ovulation lorsque les follicules sont matures par hormone chorionique gonadotrophique Ponction folliculaire (ovocytaire ) échoguidée, par voie vaginale Mise en culture des ovocytes Le même jour : Recueil de sperme et préparation du sperme Fécondation in vitro classique ou micro-injection de spermatozoïdes dans l ovocyte
Après 48 à 72 h de culture : transfert d 1 ou 2 embryons par cathéter trans-cervical Traitement oral ou vaginal par progestérone naturelle : UTROGESTANÒ 100 à 200 mg pour soutenir le corps jaune ou la phase lutéale. Dosage de bêta HCG vers J12 Echographie pelvienne à 5 semaines en cas de bhcg positif : datation grossesse, éliminer une GEU.