Session APRAMEN Junior Mardi 8 mars 2015 B. Sgard(1), S. Djelbani(1), J. Tordjmann(1), G. Pop(1), H. Nunes(1), D. Valeyre(1), V. Eder(1), M. Soussan(1) 1
Définition : Sarcoïdose Granulomatose d étiologie inconnue multi systémique (1): - Pulmonaire (90%) - Extra-pulmonaire (50%) : ganglionnaire, cutanée, hépatique, musculaire, cardiaque Diagnostic : - Conjonction signe clinique et paraclinique - Granulomeépithélïoide et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse - Exclusion autres diagnostic (Infectieux, toxique, inflammatoire) 1. Valeyre D., Semin Crit Care Respir, 2014 Juin «Clinical presntation of sarcoidosis and diagnostic workup» 2
Granulome histologie : Fixation généralement intense (SUV max >5) 3
TEP-FDG dans la Sarcoïdose : Indications (2-3) Identifier les cibles actives à biopsier pour le diagnostic Evaluer l activitéinflammatoire résiduelle de la fibrose pulmonaire stade 4 Persistance de symptômes sans étiologie identifié Suspicion d atteinte inflammatoire active myocardique Méta analyse (7 études 164 patients) :Se 89%, Sp 78% 2. Youssef et al., The use of 18-FDG-PET in the diagnosis of cardiac sarcoidosis, JNM, 2012 3. Nounes H., Soussan M., Cardiac sarcoisosis, Respir Crit Care Semin Med, Aug 2010. 4
TEP-FDG dans la Sarcoïdose : Indications (2-3) Identifier les cibles actives à biopsier pour le diagnostic Evaluer l activitéinflammatoire résiduelle de la fibrose pulmonaire stade 4 Persistance de symptômes sans étiologie identifié Suspicion d atteinte inflammatoire active myocardique Méta analyse (7 études 164 patients) :Se 89%, Sp 78% 2. Youssef et al., The use of 18-FDG-PET in the diagnosis of cardiac sarcoidosis, JNM, 2012 3. Nounes H., Soussan M., Cardiac sarcoisosis, Respir Crit Care Semin Med, Aug 2010. 5
Sarcoïdose cardiaque : Incidence variable (1) selon les études : 5-10% sur critères cliniques 25-30% sur critère histologique d autopsie 2 types de lésion (+/-mixte) : Granulome inflammatoire lésion cicatricielle fibreuse Morbi-mortalité élevée : (23-67% de mort subite (2-3)) -BAV de haut grade et tachycardie ventriculaire. 1. Y. Matsui et al., Clinicopathological Study of Fatal Myocardial Sarcoidosis, Annals of the New York Academy of Sciences 278 (1976): 455 69. 2. Nounes H., Soussan M., Cardiac sarcoisosis, Respir Crit Care Semin Med, Aug 2010. 6
Sarcoïdose cardiaque : Diagnostic (3) Difficile, pas de recommandation clairement validée Basée sur des faisceaux d arguments : Clinique : Faible sensibilité(5-10%) Electrique et échographique : Faible spécificité Histologique: Spécifique mais biopsie cardiaque invasive Scintigraphie au MIBI +/-Persantine (6) et TEP FDG (7): Bonne sensibilité de l inflammation IRM : Sensible mais faible spécificité de l activité inflammatoire 4. Valeyre D., Sarcoidosis, Lancet Mar 2014 5. Le Guludec C, Chest 1994 6. Okumura et al., JNM 2004 7
Sarcoïdose cardiaque : Problématique IRM sensible (6) mais la distinction est difficile entre l inflammation et la fibrose Fixation TEP-FDG en rapport avec l infiltrat granulomateux mais pas de fixation théorique dans les lésions purement fibreuse. Mais pas d études comparativessur la valeur combinée de l IRM et de la TEP-FDG (8). 6. Patel Circulation 2009, 81 patients 7. Yousef, JNM 2012 ; méta-analyse de 7 études avec 164 patients 8. Hiroshi Ohira, EJNM 2008 : 21 patients sans régime riche en lipide 8
Objectif : Comparer le TEP-FDG et l IRM dans le diagnostic initial et le suivi thérapeutique de Sarcoïdose cardiaque (CS) 9
Schéma de l étude : Etude monocentrique rétrospective Incluant 53 patients non coronariens de mai 2009 àoctobre 2014 Diagnostic de sarcoïdose avec preuve histologique Suspicion d atteinte cardiaque : Clinique : Douleur thoracique, palpitation, malaise ECG / Holter-ECG : BBD, BAV haut grade, trouble du rythme Echographie : Baisse de la FeVG, dyskinésie, amincissement pariétal IRM cardiaqueet TEP FDG après régime HFLC(High Fat Low Carbo hydrate) à moins de 2 mois d intervalles. 10
Critères de positivitéde l IRM Cardiaque : Hypersignal T2 Rehaussement tardif 11
Régime HFLC 12h et 4h avant injection: Cycle de Randle 1. Excès de lipides et absence de glucides 2. Inhibition du métabolisme glucidique par excès d Acétyl-CoA et de Citrate 3. Suppression théorique de la fixation physiologique de FDG 7. Calva, Endoc diab metabo, 2013 8. Soussan et al., JNC, 2013 12
Critères de positivitéde la TEP-FDG : Absence de fixation Basale Diffuse paroi latérale Diffuse Multifocale Focale (Pas de SUVmax seuil) 9. Ito, Internal Medicine, 2014 Fixation résiduelle physiologique Suspicion de Sarcoïdose cardiaque active 13
Resultats: Flow-Chart 53 patients MRI(+) N=19 MRI(-) N=34 PET(+) N=7 PET(-)* N=12 PET(+) N=0 PET(-)** N=34 *N=2 Residual uptake ** N=14 Residual uptake 14
Corrélation IRM/TEP et données cliniques et para-clinique: IRM+/TEP+ (n=7) IRM+/TEP- (n=12) IRM-/TEP- (n=34) Total (n=53) Symptômes cardiaques 71% 50% 44% 49% Anomalies ECG/Holter ECG 100% * 58% 41% 53% ECA moyen 114(30-335)** 54 (7-220) 53 (6-120) 60 (6-345) Fixation extracardiaque 86%*** 42% 81% 73 % Fixation résiduelle - 17% 44% 30% JMHW critères 57% 58% 9% 25% *p=0,009 par rapport à IRM-/TEP- et p=0,1 par rapport IRM+/TEP- ** p=0,057 IRM+/TEP+ vs IRM+/TEP- ***p=0,15 par rapport à IRM+/TEP- 15
Corrélation IRM/TEP et données cliniques et para-clinique: IRM+/TEP+ (n=7) IRM+/TEP- (n=12) IRM-/TEP- (n=34) Total (n=53) Symptômes cardiaques 71% 50% 44% 49% Anomalies ECG/Holter ECG 100% * 58% 41% 53% ECA moyen 114(30-335)** 54 (7-220) 53 (6-120) 60 (6-345) Fixation extracardiaque 86%*** 42% 81% 73 % Fixation résiduelle - 17% 44% 30% JMHW critères 57% 58% 9% 25% *p=0,009 par rapport à IRM-/TEP- et p=0,1 par rapport IRM+/TEP- ** p=0,057 IRM+/TEP+ vs IRM+/TEP- ***p=0,15 par rapport à IRM+/TEP- 16
Exemple Patients IRM(+)/TEP(+): 1. 1. Réhaussement tardif antéro septal avec fixation en TEP dans le même territoire 2. 2. Réhaussement tardif septal avec fixation focale du FDG sur la TEP 17
Suivi sous traitements *: (n=16) IRM+/TEP+ vs IRM+/TEP- Rehaussement tardif sur l IRM IRM+/ TEP+ (n=7) Régression des anomalies IRM+/ TEP- (n=9) 43% 0% Fixation TEP-FDG 100% - Baisse de l ECA moyen 69% 5% *16 patients sous corticothérapie dont 5 associés à un immunosuppresseur avec un delai moyen entre les 2 IRM de 17 mois. 18
Suivi sous traitements *: (n=16) IRM+/TEP+ vs IRM+/TEP- Rehaussement tardif sur l IRM IRM+/ TEP+ (n=7) Régression des anomalies IRM+/ TEP- (n=9) 43% 0% Fixation TEP-FDG 100% - Baisse de l ECA moyen 69% 5% *16 patients sous corticothérapie dont 5 associés à un immunosuppresseur avec un delai moyen entre les 2 IRM de 17 mois. 19
Baseline et suivi sous corticothérapie : 1. Avant traitement : IRM + et TEP + 2. Controle à4 mois de corticothérapie TEP(-) et IRM stable Baisse des symptômes extra cardiaque et de l ACE 20
Conclusion : Intérêt de la TEP Marqueur de l activité inflammatoire Intérêt d une analyse combinée avec l IRM (sensible mais peu spécifique pour l inflammation). Bon outil pour le suivi sous traitement Diminution si TEP + Attention aux Faux positifs en TEP (Basal, pilier et fixation diffuse) 21
Perspective : Intérêts de la TEP Peu d études pronostic dans la littérature : (9) 9. Blankstein et al., Use of Positron Emission Tomography in Cardiac Sarcoidosis, JACC 2014 22
Perspective : Intérêts de la TEP Inclusion de la TEP-TDM dans les critères diagnostiques Intérêt de la TEP-IRM dans les suspicions de sarcoïdose cardiaque et leurs suivie sous traitement. 23
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Session APRAMEN Junior Mardi 8 mars 2015 B. Sgard(1), S. Djelbani(1), J. Tordjmann(1), G. Pop(1), H. Nunes(1), D. Valeyre(1), V. Eder(1), M. Soussan(1) 25
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Protocole : Séquences en IRM 1,5T: T2 écho de spin (STIR) et CinéMR Séquence tardives (PSIR) 10 min après l injection de 0,2mmol/kg de Gadolinium TEP FDG 1h après injection de 3,5MBq/kg et après régime HFLC bien suivie : - Repas riche en lipide et pauvre en glucide 12h et 4h avant l injection. 7. Soussan et al., JNC, 2013 27
Synthese Résultats : TEP = Marqueurs de l activitéinflammatoire des lésions cardiaques de Sarcoïdose : Symptômes cardiaques Anomalies ECG ECA moyen Fixation extracardiaques Plus importante quand TEP initiale est positive Quand l IRM est + la TEP est prédictifde : Stabilitédes lésions IRMet des anomalies ECG si TEP initiale Diminution des pattern TEP, des symptômes cardiaqueset de l ECA moyen quand TEP initiale + 28