Jacques BRINGER Le concept de syndrome métabolique est-il utile à l'indication thérapeutique? - Savoir quand évoquer un syndrome métabolique - Savoir comment le confirmer - Savoir pourquoi le rechercher
SYNDROME METABOLIQUE NCEP ATP III SURPOIDS Androïde/Abdominal > 88 cm - > 12 cm HTA > 13/85 CLINIQUE DIAGNOSTIC + > 3 Critères
SYNDROME METABOLIQUE NCEP ATP III SURPOIDS Androïde/Abdominal > 88 cm - > 12 cm HTA > 13/85 CLINIQUE DIAGNOSTIC + > 3 Critères BIOLOGIE Glycémie > 1.1 g/l (et/ou intolérance au glucose) Triglycérides > 1.5 g/l HDL <.4 g/l <.5 g/l
Obésité abdominale: >12 cm chez homme > 88 cm chez la femme NCEP JAMA 21 Prévalence de l Hypertriglycéridémie et du HDL-bas chez les patients avec obésité abdominale Hypertriglycéridémie 1,5 g/l HDL cholestérol bas <,4 g/l 5 4 Pas d'obésité abdominale Obésité abdominale 5 4 Pas d'obésité abdominale Obésité abdominale 3 3 2 2 1 1 Hommes Femmes Hommes Femmes Etude ORNICAR: Etude transversale en France en 26 chez 3391 patients
Obésité abdominale: >12 cm chez homme > 88 cm chez la femme NCEP JAMA 21 Prévalence de l Hypertension Artérielle et du Diabète de type 2 chez les patients avec obésité abdominale Hypertension artérielle > 14-9 mm Hg Diabète de type 2 Glycémie 1,26 g/l Etude ORNICAR: Etude transversale en France en 26 chez 3391 patients
Syndrome métabolique : un risque de mortalité cardiovasculaire x 3,5 Cohorte de Kuopio, n=1 29, suivi 11,6 ans Risque de mortalité cardio-vasculaire (%) 2 15 1 5 Mortalité cardio-vasculaire RR=3,55 (95% CI) 3,55 (1,96-6,43) Syndrome métabolique présent Syndrome métabolique absent 2 4 6 8 1 12 Années D après Lakka HM et al. JAMA 22;288:279-16
SYNDROME METABOLIQUE : Les limites d'un concept utile? Critères ambigus et imprécis (ATPIII, OMS) Physiopathologie non univoque (insulinorésistance ou adiposopathie?) Recouvre un large spectre de niveaux de risque CV très différents. Ne prend pas en compte tous les facteurs de risque modifiables Traiter le syndrome ne diffère pas du traitement de chacun des facteurs de risque. Diabetes Care, 28, 2289-25
INTERET DU SYNDROME METABOLIQUE DANS L INDICATION DE PREVENTION SECONDAIRE INTENSIVE Atorvastatine 8 mg vs 1 mg Nombre de patients à traiter Pour éviter un événement cardiovasculaire majeur Syndrome métabolique Absent Présent Diabète - +/- - Nombre 167 29 28 P. Deedwania, Lancet, 369, 919, 26
LES ATOUTS DU SYNDROME METABOLIQUE Une valeur d'alerte : Un marqueur visible et simple de risque peut en cacher plusieurs autres. Une approche simplifiée prédictive : La ceinture "hypertriglycéridémique" (Tour de taille et TG > 2 mmol/l) Le suivi individuel du tour de taille peut prédire l'évolution des paramètres biologiques pour un patient donné Une aide à la décision thérapeutique de prévention Iaire et IIaire cardiovasculaire : - Risque de 1er infarctus du myocarde ( 44 %) (Interheart 25) - Risque de récidive d'événements CV majeurs ( 4 %) (TNT 26) - Prédiction de l'utilité de l'intensification thérapeutique (statine) en prévention IIaire (TNT 26)
SYNDROME MÉTABOLIQUE Adiposité Abdominale (viscérale) Oxydation musculaire (Acides gras, glucose) Insulino- Résistance Diabète. Inflammation. Risque lipidique. Tr. Hémostase. Microalbuminurie Stéatose Risque CV Cancer
Intolérance au glucose Normalité 75g HGPO Tour de taille + TG à jeun > 2 mmol Temps La «Ceinture métabolique» Risque CV Stéatose -Dyslipidémie athérogène - Fibrinolyse - Thrombose - Inflammation
Le tour de taille hypertriglycéridémique permet de dépister les sujets à risque coronarien Risque relatif de maladie coronaire 1 8 p <,5 p <,5 3,6 6 2,5 4 2 < 1,1 g/l 1,1-1,25 g/l Glycémie à jeun Tour de taille 9cm et TG 1,8 g/l (2 mmol/l) Tour de taille < 9cm et TG < 1,8 g/l (2 mmol/l) D après Lemieux et coll. Circulation. 2 ; 12:179-184.
9 à 14 % des hommes et 14 à 15 % des femmes présentent une obésité abdominale en France Prévalence de l obésité abdominale dans 2 cohortes françaises Homme Femme DESIR (23) (1) n = 4 293 âge : 3 à 64 ans > 12 cm 8,7 % > 88 cm 14,2 % SU.VI.MAX (24) (2) n = 6 75 âge moyen > 12 cm 13,6 % > 88 cm 15,4 % (1) Balkau B et al. The incidence and persistence of the NCEP (National Cholesterol Education Program) metabolic syndrome. The French D.E.S.I.R. study. Diabetes Metab 23; 29: 526-32. (2) Czernichow S et al. Indicators of abdominal adiposity in middle-aged participants of the SU.VI.MAX study: relationships with educational level, smoking status and physical inactivity. Diabetes Metab 24; 3: 153-9.
Prevalence of central obesity 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 44% 56 53 44 46 Men 53% 64 57 Women GP Cardiologists Endocrinologists Definition of central obesity = men > 12 cm, women > 88 cm
Progression du surpoids et du tour de taille en France n = 25 77 Tour de taille en cm 1 + 4.5 cm + 2.4 cm 8 84,6 86,2 87,2 6 ObEpi 1997 ObEpi 2 ObEpi 23 ObEpi 23 : Enquête épidémiologique sur l obésité et le surpoids en France Dossier de presse 17.6.3
Central Obesity Quintiles and Risk factor distributions 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Men % % 91 98 14 112 cm Diabetes 25 2 15 1 5 Women 78 86 94 13 cm % 6 55 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 91 98 14 112 cm Hypertension 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 % 78 86 94 13 cm
L obésité abdominale augmente le risque d infarctus du myocarde quel que soit l IMC Etude INTERHEART Etude internationale cas-témoins, 262 centres dans 52 pays. Cas : 1 er infarctus non mortel (n = 15152). Témoins : appariés selon l âge (± 5 ans) et le sexe par centre (n = 14 82). Relation entre RTH (quintiles) et risque d'idm dans 6 tranches d'imc 4, 3,5 3, 2,5 OR (IC 95 %) 2, 1,5 1,25 1,,9,8 < 2 2-23 23,1-25 25,1-27 27,1-3 > 3 IMC Yusuf S et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet 25; 366: 164-9.
La mesure du périmètre abdominal permet de dépister l excès de tissu adipeux viscéral Tissu adipeux viscéral (cm 2 ) Paroi antérieure 3 La mesure du périmètre abdominal est corrélée à la quantité de tissu adipeux viscéral 25 r =,8 Paroi postérieure 2 15 1 5 Périmètre 4 6 8 1 12 14 abdominal (cm) Després JP et al. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 21; 322: 716-2.
substrats facteurs stéatogènes épuration Lipides Alimentaires SREBP LXR AGL Oxydation Peroxydation TnFα TG INSULINORESISTANCE
Lipides Alimentaires (%) 5 4 3 2 r =,43 1 5 1 5 % STEATOSE TIIKKAINEN M Diabetes, 23, 52: 73
PERTE DE POIDS ET STEATOSE HEPATIQUE - 1 % - 2 % - 3 % Weight Visceral adipose tissue Liver volume FatLiver COLLES Am J Nutr, 26
PIOGLITAZONE ET STEATOSE EFFET DE LA PIOGLITAZONE SUR LES TRANSAMINASES (ALAT) Liver Fat content (%) 25 2 15 1 5 Before After Placebo Pioglitazone Control Plasma alanine Amino-transferase (U/l) 75 65 55 45 35 25 Placebo Pioglitazone // -4 4 8 12 16 2 24 28 Weeks BELFORT R N Engl J Med, 26
EVALUATION DE L'EFFET DE LA PIOGLITAZONE SUR LES PRELEVEMENTS BIOPSIQUES HEPATIQUES Before After Steatosis Fibrosis 2,5 2,5 2 2 1,5 1,5 1 1,5,5 Placebo Pioglitazone Placebo Pioglitazone BELFORT R N Engl J Med, 26
STEATOSE ADIPONECTINE SERIQUE Liver Fat (%) 2 S-Adiponectin (µg/l) 15 15 1 1 5 5 Before After Before After Before After Before After Rosiglitazone Metformine Rosiglitazone Metformine TIIKKAINEN M Diabetes, 24
RIO~NA: Prevention of Weight Regain by Chronic Therapy ITT, LOCF Weight change (Kg) -2-4 -6-8 Placebo Rimonabant 2 mg/plb Rimonabant 2 mg -2.3 kg ±.5-3.2 kg ±.4-7.4 kg ±.4-1 8 16 24 32 4 48 56 64 72 8 88 96 14 LOCF Weeks Weight (kg) Change from Baseline over 2 Years (Mean +/- SEM) X. Pi-Sunyer, Circulation 25:111(13);1727.
RIO~NA: WC Maintenance over 2 Years in Re-randomized Patients ITT, LOCF Waist Circumference change (cm) -2-4 -6-8 -1 Placebo Rimonabant 2 mg/plb Rimonabant 2 mg 4 12 2 28 36 44 52 6 68 76 84 92 14 LOCF Weeks -3.4 cm ±.5-3.8 cm ±.4-7.6cm ±.4 Waist (cm) Change from Baseline over 2 Years (Mean +/- SEM) X. Pi-Sunyer, Circulation 25:111(13);1727.
Consistent Reduction in Metabolic Syndrome at 2 Years COMPLETERS Placebo Rimonabant 2 mg Placebo Rimonabant 2 mg -28% -34% -54% -57% OR=.599 (p<.5) OR=.483 (p<.5) Van Gaal L.,. Presented at the ACC congress, March 25, presentation 41-13, X. Pi-Sunyer, Circulation 25:111(13);1727.
Le Dépistage le moins coûteux LE TTT LE PLUS EFFICACE
SYNDROME METABOLIQUE EN RESUME - Le tour de taille prédit mieux le risque cardiovasculaire que le poids. - ce marqueur de risque peut en cacher plusieurs autres (syndrome métabolique) - insulinorésistance, stéatose hépatique et diabéte s'induisent et se renforcent réciproquement. - les traitements de l'insulinorésistance sont bons pour la stéatose hépatique. - les moyens efficaces contre la stéatose hépatique sont bons pour le syndrome métabolique et le diabète.