VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES

VOTRE SOUSCRIPTION EN 3 ETAPES Etape 1 : Toute souscription doit être réalisée après consultation : - Des conditions générales - Des annexes financières Etape 2 : Remplir le Dossier de Souscription en indiquant les frais de souscription qui vous sont accordés. Attention à la rédaction de la clause bénéficiaire, à l allocation d actifs, aux options de gestion et aux garanties de prévoyance. Etape 3 : Envoyer votre Dossier de souscription à : Accompagné de : ACTIFINANCES 26 rue Washington 75008 PARIS - Votre pièce d identité en cours de validité (recto verso) - Un chèque de votre versement à l ordre de «CARDIF» - Votre RIB - Votre justificatif de domicile - Le mandat de prélèvement SEPA Une question, un renseignement? Pour toute information ACTIFINANCES est à votre disposition du lundi au vendredi de 9h30 à 19h00 sur rendez-vous ou par téléphone au : 01.42.88.17.87 Nous accuserons réception de votre dossier par mail. Sarl au capital de 200 000 26 Rue Washington-75008 PARIS RCS PARIS B 442 195 814 TVA : FR31442195814 Garantie Financière et Assurance RC Professionnelle (Art L512-6 et L512-7 du Code des Assurances) - Orias : 07004158 Conseil en protection sociale et ingénierie financière agréé AMF sous le n E001681 Carte professionnelle transaction immobilière n T10328 Membre de l ANACOFI-CIF

Bulletin d adhésion au contrat Cardif Multi-Plus PERP Contrat d assurance vie de groupe en euros et en unités de compte souscrit par l Association Partenaire Retraite N Client : 1 RÉFÉRENCES DE VOTRE CORRESPONDANT Nom ACTIFINANCES Prénom Numéro 80628 Adresse 26, rue Washington Code postal 7 5 0 0 8 Ville Paris 2 VOTRE IDENTITÉ M. Mme Mlle Nom Nom de jeune fille Adresse Prénom Code postal Ville Pays Tél. personnel Tél. prof. e-mail Tél. portable Né(e) le / / à Dép./Pays Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner) Profession Age probable de départ à la retraite ans soit un départ à la retraite prévu dans années. Situation de famille célibataire marié(e) divorcé(e) veuf(ve) PACSé(e) Si marié(e), régime matrimonial Nom et prénom de l époux (épouse) (suivi du nom de jeune fille) Joindre la photocopie d une pièce d identité (loi du 12/0790 sur le blanchiment des capitaux) Préciser ci-après, la nature (carte nationale d identité, passeport ou titre de séjour) et le numéro : 3 DEMANDE D ADHÉSION À L ASSOCIATION PARTENAIRE RETRAITE ET AU CONTRAT D ASSURANCE Je déclare avoir pris connaissance du résumé des statuts de l Association Partenaire Retraite dont il m a été remis un exemplaire et je sollicite mon admission. Je m engage à respecter les statuts et notamment à payer le droit d admission unique et sans droit de reprise de 10 euros. Je demande à adhérer au contrat de groupe Cardif Multi-Plus PERP, souscrit par l Association Partenaire Retraite auprès de Cardif Assurance Vie. 4 MODALITÉS DES VERSEMENTS Je souhaite effectuer : un versement initial d un montant de (minimum 150 ) et/ou des versements réguliers d un montant de + par mois trimestre semestre an (minimum 50 ) (minimum 150 ) (minimum 300 ) (minimum 600 ) à partir de fin (mois/année) Je verse mon droit d admission de 10 à l Association Partenaire Retraite + 10 montant total du versement = (à régler par chèque bancaire ou postal libellé exclusivement à l ordre de CARDIF) Mes versements réguliers suivants seront prélevés automatiquement sur mon compte bancaire dont les références figurent sur le mandat de prélèvements ci-joint que j ai complété. Je pourrai à tout moment effectuer des versements complémentaires d un montant minimum de 50.

5 RÉPARTITION DES VERSEMENTS Cocher la case correspondante au mode de gestion choisi. J opte pour la Sécurisation progressive Dans le cadre de cette option, la répartition entre le fonds en euros et les supports en unités de compte dépend du nombre d années restant à courir jusqu à mon âge de départ probable à la retraite. La part affectée au fonds en euros augmente au fur et à mesure que mon âge probable de départ à la retraite approche. Mes versements seront répartis entre le fonds en euros et la séléction de supports en unités de compte suivants : CamGestion Actions Rendement, CamGestion Actions France, CamGestion Avenir Investissement, CamGestion Club Patrimoine. Je peux opter pour un mode de gestion autre que la Sécurisation progressive et choisir la gestion à horizon ou la gestion libre. Dans ce cas, je dois marquer mon accord en signant la mention figurant ci-dessous. J opte pour la Gestion à horizon Dans le cadre de cette option, mon épargne-retraite est affectée automatiquement à un support en unités de compte correspondant à mon horizon-retraite (date de départ probable à la retraite). Je choisis : Parmi la gamme BNP Paribas Retraite de BNP Paribas Asset Management, ou Parmi la gamme Target Funds de Fidelity International Limited J opte pour la Gestion libre Dans le cadre de cette option, j affecte mon versement parmi les supports en unités de compte figurant dans l annexe 2 «Liste des supports en unités de compte proposés» et le fonds en euros : CODE ISIN LIBELLÉS VERSEMENT INITIAL (en %) VERSEMENT RÉGULIERS (en %) UNITÉS DE COMPTE FONDS EN EUROS TOTAL 100 % 100 % Les codes ISIN et les libellés des unités de compte doivent impérativement être renseignés. Si le total de la répartition est inférieur à 100%, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros. Si j ai opté pour un mode de gestion autre que la «Sécurisation progressive», je marque mon accord exprès en signant la mention suivante : «Conformément à la possibilité qui m est donnée par l article R. 144-26 du Code des assurances, j accepte expressément que l organisme d assurance gestionnaire du plan d épargne retraite populaire auquel j ai adhéré n applique pas aux droits que je détiens au titre de ce plan la règle de sécurisation progressive telle que le prévoit ledit article. J ai parfaitement conscience que ma demande peut avoir pour conséquence une diminution significative de la rente qui me sera versée lors de la liquidation de mes droits si l évolution des marchés financiers d ici là a été défavorable.» Signature de l adhérent(e) précédée de la mention «Lu et approuvé» Signature des représentants légaux (le cas échéant) précédée de la mention «Lu et approuvé»

6 DÉSIGNATION DES BÉNÉFICIAIRES En cas de vie au terme de la phase de constitution de l épargne-retraite, cette épargne-retraite vous sera versée sous forme de rente viagère, selon les modalités définies à l article 5.1 de la Notice et/ou dans les cas de sortie partielle ou totale en capital selon les modalités définies à l article 5.2 de la Notice. Clause bénéficiaire standard : En cas de décès pendant la phase de constitution de l épargne-retraite et à défaut de désignation valable à la date du décès, cette épargneretraite sera versée sous forme de rente viagère à mon conjoint à la date du décès, à défaut à mes enfants vivants ou en cas de prédécès ou de renonciation au bénéfice du contrat de l un d entre eux, à ses représentants, à défaut à mes héritiers. Si la clause standard ne convient pas, je choisis l une des clauses de désignations bénéficiaires ci-dessous : 1- Je désigne ci-dessous le(s) bénéficiaire(s) suivant(s), à défaut mes héritiers*. Indiquer les noms, prénoms, dates et lieux de naissance, noms de jeune fille, adresses et parts de chacun : 2 - J opte pour une clause bénéficiaire déposée chez un notaire : Je désigne comme bénéficiaire des capitaux en cas de décès la (les) personne(s) citée(s) dans la clause bénéficiaire déposée chez Maître (nom, prénom, code postal de l étude), à défaut à mes héritiers. 3 - Pour toute autre désignation, joindre une lettre datée et signée de l adhérent, annexée au présent document. * En cas de multi bénéficiaires, la désignation doit se faire de préférence sur un courrier séparé. 7 SIGNATURE Conformément aux dispositions de l article «Informatique et Libertés» de la notice, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération d assurance puis l exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. Vous pouvez exercer votre droit d accès, de rectification et d opposition en vous adressant à Cardif Assurance Vie - Service Relations Clients France - SH 944 - Epargne - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex, en joignant la copie d un justificatif d identité comportant votre signature. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance, préalablement à mon adhésion, de la notice du contrat Cardif Multi-Plus PERP, ainsi que pour chaque unité de compte choisie lors de mon adhésion : des caractéristiques principales ou du Document d Information Clé pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simplifié. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du présent bulletin d adhésion, date à laquelle est conclue l opération d assurance. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec demande d avis de réception envoyée à Cardif Assurance Vie, 8, rue du Port - 92728 Nanterre cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre de renonciation «Je soussigné(e) (M./Mme/Mlle, nom, prénom, adresse) déclare renoncer à mon adhésion au contrat Cardif Multi-Plus PERP n (numéro) du (date de signature du Bulletin d adhésion). Le (date). Signature». À, Le Signature de l adhérent(e) précédée de la mention «Lu et approuvé» Signature des représentants légaux (le cas échéant) précédée de la mention «Lu et approuvé» Vous recevrez votre attestation d adhésion au présent contrat au plus tard dans les 3 semaines à compter de la signature du bulletin d adhésion. Si vous ne la receviez pas dans ce délai, nous vous remercions d en avertir Cardif par lettre recommandée avec demande d avis de réception. LS725A - Série B - V1 - Août 2013- Exemplaire Cardif Association Partenaire Retraite : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 sur les Associations et par les articles L. 141-7 et R. 141-1 à R. 141-9 du Code des assurances Dont le siège social est situé au 1, rue des Fondrières - 92000 Nanterre - SIREN : 437 498 652 CARDIF Assurance Vie : Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de 712 340 624-732 028 154 RCS Paris Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000-75318 Paris Cedex 09 Bureaux : 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00

Mandat de prélèvement SEPA Pour permettre à Cardif de procéder aux prélèvements automatiques sur votre compte, veuillez remplir le mandat de prélèvements bancaires ci-dessous et le faire parvenir à Cardif dans les meilleurs délais, accompagné d un Relevé d Identité Bancaire (RIB). Référence unique du Mandat (à remplir par Cardif Assurance Vie) En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez CARDIF Assurance Vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de CARDIF Assurance Vie. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n a pas d incidence sur l existence de la dette née du contrat. Vos coordonnées : Votre nom Votre prénom Votre adresse Code postal Ville Pays Coordonnées de votre compte : Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) : Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) : Coordonnées du créancier : CARDIF Assurance Vie I.C.S FR28ZZZ110086 (Identifiant SEPA de l entreprise d assurance) 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex Signé à le Signature Type de paiement : Paiement récurrent Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE). Pour toute modification, réclamation ou révocation du mandat vous pouvez, en précisant la référence unique du mandat, vous adresser à : CARDIF ASSURANCE VIE Services Relations Clientèle - 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. : 01.55.94.41.25 Les engagements réciproques résultant du contrat d assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par mode de prélèvement. Le non-paiement de la prime, même en cas de contestation ou d annulation du prélèvement a des conséquences sur l exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible d engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l entreprise d assurance. Création et réalisation : Le Studio - LS725B - Série B - V1 - Août 2013 - Imprimé par IROPA adhérent IMPRIM VERT

Les informations recueillies sont obligatoires pour le traitement du dossier. Document à adresser à CARDIF Fiche Confidentielle Client Personne Physique Souscription - Adhésion Dans le cadre des obligations réglementaires de connaissance du client, ce document doit être complété et, signé par le client ainsi que le conseil en patrimoine / le gérant privé pour toute souscription*. Dans le cadre d une co-adhésion/co-souscription, compléter une Fiche Confidentielle Client par co-adhérent/co-souscripteur. 1 Références du dossier N client : Nom du produit : Date de signature de la souscription : Nom et prénom : Né(e) le : Lieu de naissance : Nationalité : Date de première entrée en relation du client avec le conseil en patrimoine / le gérant privé : moins de 1 an 1 à 5 ans plus de 5 ans 2 Situation personnelle et professionnelle Situation de famille : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) PACSé(e) Salarié(e) Fonctionnaire Fonction précise Employeur Commerçant Indépendant Nom de la société Secteur d activité Ville Retraité(e) Sans activité Depuis le Profession du conjoint Précisez l activité professionnelle avant la retraite : Origine des revenus : (quelle que soit la situation professionnelle. Pour les salariés = date d entrée chez l employeur) Le client ou l un de ses proches exerce-t-il ou a-t-il exercé des fonctions publiques (PPE : mandats électifs, sociaux...)? Oui Non Si oui, précisez : 3 Informations patrimoniales Revenus annuels du foyer moins de 50 K de 50 à 100 K de 100 à 150 K plus de 150 K Estimation du patrimoine total moins de 300 K de 300 à 720 K de 720 à 1.500 K plus de 1.500 K du foyer Précisez : K Immobilier Assurance vie Valeurs mobilières Autre(s) (précisez nature(s) et %) Répartition du patrimoine total % % % Le client est-il imposé à l ISF? Oui Non * Ces informations sont également à compléter pour les opérations après-vente de versement, rachat, renonciation, avance, en utilisant la Fiche Confidentielle Client «Opérations après-vente». 1/3 POL3057 - FCC PP Souscription - 03/2015

4 Versement Montant : Objectif patrimonial du placement Valorisation du capital Complément de revenu (pour retraite ) Projet immobilier Transmission du capital Protection du conjoint Autre(s), précisez : Le montant de l opération est-il en relation avec la situation du client (cohérence avec patrimoine/revenus/activité) : Oui Non Si la réponse est négative, précisez les raisons : Origine des fonds déposés (1) Vente immobilière Donation Héritage Revenus/Dividendes Gain aux jeux Cession d actifs (professionnels, immobiliers, mobiliers etc..). Précisez : Réaffectation épargne date et origine de l investissement initial : Autre : Nature du justificatif d origine des fonds fourni : Exemples : acte notarié, relevé de compte, avis d imposition, Copie à adresser à l assureur pour tout versement supérieur à 50 000. Tout justificatif complémentaire nécessaire pourra être réclamé par l assureur en cas de besoin. (1) En cas de pluralité d origine des fonds, merci de détailler dans la zone commentaires, les dates, montants et origines. 5 Commentaires 2/3 POL3057 - FCC PP Souscription - 03/2015

6 Attestation de résidence fiscale (à remplir par le client) J atteste que je suis résident fiscal en : J atteste que je suis citoyen américain : oui non Si oui, veuillez indiquer votre NIF américain : Fait à : Le : J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. J autorise l intermédiaire d assurance à communiquer à l assureur en application des Articles L. 561-7 et L. 561-8 du Code Monétaire et Financier (CMF), toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l Article L 561-6 du CMF. Je certifie sur l honneur que les éléments figurant sur la présente «attestation de résident fiscal» sont exacts et conformes à la réalité. Je m engage à informer sans délai le conseil en patrimoine / le gérant privé de tout changement de circonstances pouvant modifier les éléments indiqués dans la présente «attestation de résidence fiscale» et, le cas échéant, à fournir une nouvelle attestation de résidence fiscale sur le formulaire requis accompagnée des justificatifs appropriés dans un délai de 30 jours à compter de ce changement. Nom du Cabinet de Courtage : Nom du conseil en patrimoine / du gérant privé : Signature du conseil en patrimoine / du gérant privé Signature du client ORIGINAL À ADRESSER À CARDIF. Copie à conserver par le conseil en patrimoine / le gérant privé Ces informations sont recueillies par CARDIF conformément aux obligations réglementaires relatives à la lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme, qui s imposent aux Sociétés d Assurance (Chapitres I et II du Titre VI du Livre V du Code monétaire et financier). Conformément aux dispositions de l article «Informatique et Liberté» de la Notice, des Conditions générales ou de la Proposition d assurance valant note d information du contrat, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l opération puis l exécuter. Elles seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, conseils en patrimoine / gérants privés et réassureurs. Elles pourront être communiquées : - à des prestataires pour l exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie, - à des organismes publics afin de satisfaire aux obligations légales ou réglementaires incombant à Cardif Assurance Vie, - à des tiers autorisés à les recevoir en application de lois ou de conventions conclues par la France organisant notamment des échanges d informations à des fins fiscales. Le client peut exercer son droit d accès, de rectification et d opposition pour motif légitimes en s adressant à Cardif Assurance Vie - Service qualité réclamations- Épargne - SH 944-8, rue du Port, 92728 Nanterre Cedex, en joignant à sa demande la copie d un justificatif d identité comportant sa signature. Cette fiche pourra également être demandée par Cardif dans le cadre d analyses complémentaires effectuées sur certaines opérations. 3/3 CARDIF Assurance Vie SA au capital de 717 559 216 - R.C.S. Paris 732 028 154 Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris Bureaux : 8, rue du Port, 92728 Nanterre Cedex - France - Tél. 01 41 42 83 00 POL3057 - FCC PP Souscription - 03/2015